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1、 胸背部筋伤、骨折护理查房基本资料科 别：骨伤科 住院号： 15002223 床 号： 15床 姓 名：韦某某 性 别：女 年 龄： 55岁 民 族：壮 发病季节：雨水诊 断：中医诊断：胸背部筋伤、骨折气滞血瘀型西医诊断：1、T7椎体爆裂性骨折并累及椎管2、T5、6椎体压缩性骨折3、T6/7椎管继发性窄狭4、脊髓损伤并截瘫5、左侧多发肋骨骨折并左肺挫伤6、左桡骨远端骨折7、两侧胸腔积液8、肺部感染现病史：患者家属代诉入院3小时前在田间劳动时，不慎跌落 到田地边沟里，胸背部先着地，伤后患者感胸背部疼痛，活动障碍 ，伤后不能翻身及行走，伴胸腹部及双下肢麻木，受伤当时无昏迷 ，头晕、头痛，无胸闷、气
2、紧、心悸，无抽搐及大小便失禁等不适 ，伤后急呼我院120接入院，急诊检查诊断“T7椎体爆裂性骨折并 截瘫”收入我科。入院症见：神志清醒，精神欠佳，腰背部疼痛伴 活动障碍，伴胸腹部及双下肢麻木，纳食差，伤后二便未解。舌淡 红，苔薄白、脉涩；入院时生命征：T: 36 P：89次/分 R：22次/ 分 BP：120/67mmHg。于2015-3-21 10：00送手术室在插管全麻下 行后路胸6至8椎管扩大减压+椎管扩大成形+胸5、6、8、9椎弓根钉 内固定+胸6至胸8棘突间植骨融合术。于14：:10手术结束患者送回 ICU监护，于2015-3-21 病情稳定转回我科继续治疗。个人史：出生生长于原籍，
3、未到过疫区。平素生活规 律，无特殊不良嗜好。既往史：无特殊。护理查体：患者胸廓两侧不对称，左侧后胸部坍陷， 未见明显连枷胸表现，胸椎左侧广泛性压痛，可扪及明 显骨擦感，双侧呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，胸7-9 椎体棘突处肿胀明显，后凸畸形，两侧肋缘以下平面痛 触觉、温度觉感觉减退，左下肢肌力0级，感觉存在 ， 右下肢肌力3-级，肌张力正常双膝反射、跟腱反射减弱 ，肢端血运可。四诊合参 望神：神志清醒，精神欠佳，目光有神 望色：口唇淡红 望形：发育正常，营养中等，体型中等 望态：被动体位 声音：语言清晰 气味：无特殊气味 舌脉像：舌淡红、台薄白、脉涩中医辨证施治一、中医辨证：本病当属中医之筋伤
4、骨折范畴，本病是由于跌伤受伤，外 力所致，骨折断裂，血溢脉外，筋络由之不畅，气滞血瘀，不通则痛。病位在 骨在里，涉及于筋脉，病理性质属实，秉正为气滞血瘀型 二、治疗原则：1）按骨折常规护理，级护理，禁食后改半流质饮食，结合中西医以益气、 通络、活血、减轻水肿、预防应激性溃疡及对症支持治疗、择期行手术治疗。2）配合理疗、针灸、功能锻炼，中药口服治疗3）中医用药：术前以益气、通络、活血为法， 方选补阳还五汤加减，每日一剂，水煎 取汁150ml，早晚温服。术后以扩张血管、抗炎、抗休克、调节免疫功能、补充微量元素、抗过 敏。方选桃红四物汤加减。每日一剂，水煎取汁150ml，早晚温服。辅助检查 T7椎体
5、爆裂性骨折 T7椎体压缩性骨折辅助检查左侧第2、3、4、5、6、8、11后肋骨 骨折左侧桡骨远端骨折辅助检查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、术前五项 1/3 磷酸肌酸激酶3541U/L 2/3WBC 13.3109/L、 N 92.50%、 Hb 96g/L、C反应蛋白41.55mg/L、 凝血功能：纤维蛋白原5.04g/L、D2聚体32.93ug/ml 、CK 3162 U/L 4/3 WBC 19.0109/L、 N 92.80%、 Hb 90g/L、 C反应蛋白32.14mg/L护理诊断 and 相关因素1疼痛：与骨折软组织损伤、置胸腔闭式引流管、长期卧床、手术有关2气体交换受损：与
6、脊髓损伤、多处肋骨骨折，清理呼吸道无效致分泌物存留有关3知识缺乏：缺乏疾病的相关知识4有清理呼吸道无效可能：与胸部疼痛，左肺挫伤，咳嗽无力，不能自行咳痰有关5有引起或加重脊髓损伤的危险：与脊柱骨折可能压迫脊髓有关6有失血性、痛性休克的可能：与骨折，胸腔积液有关7体温过高：与长期卧床、肺部感染有关8焦虑、恐惧：与疾病预后不佳，不理解特殊治疗有关 9有管道引流不畅的可能：与患者胸椎骨折被迫平卧位有关10有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床，患肢夹板固定有关11便秘：与脊髓损伤，液体摄入不足，饮食及不活动有关12腹泻：与脊髓损伤后使用导泻药导致排泄功能异常有关13有电解质紊乱的危险：与患者长期卧床
7、营养摄入不足，高热水丢失有关14睡眠型态紊乱：与骨折疼痛，担心疾病，睡眠环境，舒适度改变有关15有关节僵直的可能：与患肢长期固定，下肢截瘫，功能锻炼不积极以及不了解锻炼方 法有关16营养失调：低于机体需要量 与患者长期卧床、用药有关17活动无耐力：与骨折，脊髓损伤有关。18自我形象紊乱：与脊髓损伤导致截瘫有关19躯体移动障碍：与脊髓损伤导致截瘫有关20自理缺陷：与桡骨骨折，下肢截瘫有关21尿潴留：与患者长期留置尿管有关22有受伤的危险：与控制活动能力障碍有关23潜在并发症： 压疮、尿路感染、下肢静脉栓塞、植物神经反射护理措施疼痛：与骨折，软组织损伤有关I1、遵医嘱与患者卧硬板床，胸部予胸带固定
8、，左桡骨小夹板固定，缓解疼痛 ，促进骨折愈合。 2、嘱患者咳嗽咳痰时右手按压胸部，减少胸部张力，减轻疼痛。 3、观察患者疼痛的性质，部位，程度，伴随症状和诱发因素。 4、遵医嘱予患者药物止痛，评估用药效果。 5、进行各项护理操作时，动作轻柔，操作前做好解释工作，使用轴线翻身法翻 身，注意保护好脊柱、肋骨与左桡骨，减轻疼痛。 6、耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，缓解患者焦虑心情 ，以免因情绪不稳加重疼痛。嘱患者家属、同室病友与患者聊天分散患者注意 力。 7、患者可以进食后饮食选择清淡易消化，少量多餐，保持大便通畅以免便秘诱 发疼痛。护理诊 断/问题 （相关 因素）护理措施护理评
9、 价疼痛： 与骨折 软组织 损伤、 胸腔闭 式引 流、长 期卧 床、手 术有关1、遵医嘱与患者卧硬板床，胸部予胸带固定，左桡骨小夹板固定，缓解疼痛 ，促进骨折愈合。 2、遵医嘱与患者使用胸部固定器固定胸廓，嘱患者咳嗽咳痰时右手按压胸部 ，减少胸部张力，减轻疼痛。 3、观察患者疼痛的性质，部位，程度，伴随症状和诱发因素。耐心听取患者 倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，缓解患者焦虑心情，以免因情绪 不稳加重疼痛。嘱患者家属、同室病友与患者聊天分散患者注意力。 4、遵医嘱予患者曲马多0.1g肌注止痛，30min后评估用药效果。 5、进行各项护理操作时，动作轻柔，操作前做好解释工作，使用轴线翻身法
10、 翻身，注意保护好脊柱、肋骨与左桡骨，减轻疼痛。 6、患者可以进食后饮食选择清淡易消化，少量多餐，保持大便通畅以免便秘 诱发疼痛。 7、患者翻身时保护好引流管注意避免牵拉引起疼痛。严格无菌技术操作，及 时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距离，防止逆流感染引起 炎性反应导致疼痛。 8、定时与患者翻身，避免术口长期受压 9、指导患者正确使用止痛泵。 9、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛的原因，预 防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬高等功能锻炼，每次 锻炼时间15到20分钟，以患者适劳为主。3/3患者 胸背部 疼痛缓 解5/3患者 胸腔引 流口疼 痛缓解
11、22/3患 者术口 疼痛解 决，左 膝关节 疼痛缓 解。疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关I1 患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起 疼痛。 2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅， 引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引 起疼痛。 3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保 持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。 4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛 的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬 高等功能锻炼，每次锻炼时间15到20分钟，以患者适劳为主。 5、患者疼痛严重
12、，可遵医嘱与患者止痛药。护理诊断 /问题（ 相关因素 ）护理措施护理评 价气体交换 受损：与 脊髓损 伤、多处 肋骨骨折 ，清理呼 吸道无效 致分泌物 存留有关1、环境舒适、空气清新、适宜的温湿度、舒适的体位，患者衣服、床 单位清洁干燥，避免感冒。 2、遵医嘱与患者低流量吸氧；心电监护监测血氧，观察患者咳嗽、咳 痰、呼吸等情况，监测血气分析。 3、保持口腔清洁，合理补充水分，帮助患者排痰，保持呼吸道通畅。 遵医嘱用止咳、平喘、抗感染等，并观察用药反应。 4、患者出现呼吸困难时，陪伴患者，协助医生进行胸腔闭式引流。 5、教会病人掌握有效的呼吸技巧。 患者 呼吸平 顺疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床
13、有关I1 患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起 疼痛。 2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅， 引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引 起疼痛。 3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保 持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。 4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛 的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬 高等功能锻炼，每次锻炼时间15到20分钟，以患者适劳为主。 5、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。护理诊断 /问题（ 相关因素 ）护理措施护理评 价知识缺乏 ：
14、缺乏疾 病、手术 及术后功 能锻炼的 相关知识1告诉患者及家属疾病的相关知识，鼓励患者提出对病情不理解的地方 并及时解答，对于相关专业知识病人询问后及时转达医生或请医生为 患者解答。 2、进行各项操作时告诉病人操作的目的，注意事项，例如吸氧、心电 监护、胸腔闭式引流及使用各种固定器的作用等等。指导家属学会为 病人翻身，擦浴、床上大小便、进食等。 3、告诉患者及家属手术前后需要做的准备，包括用药、皮肤、饮食、 体位等。 4、与患者及家属共同制定一系列的功能锻炼计划，包括术前呼吸功能 锻炼与术后的康复锻炼，告诉他们功能锻炼的重要性、持续性。 5、做好心理学知识的宣教，使患者及家属了解心情平稳，舒畅
15、对疾病 的好处，教会患者调节心情例如患者心情浮躁时可以听听音乐，聊聊 天等。1/3患者 及家属 了解部 分疾病 相关知 识 20/3患 者了解 手术的 知识并 配合各 项术前 准备 25/3患 者积极 配合锻 炼疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关I1 患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起 疼痛。 2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅， 引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引 起疼痛。 3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保 持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。 4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉
16、患者及家属患者疼痛 的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬 高等功能锻炼，每次锻炼时间15到20分钟，以患者适劳为主。 5、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。护理诊断 /问题（ 相关因素 ）护理措施护理评 价有清理呼 吸道无效 的可能： 与胸部疼 痛，左肺 挫伤，咳 嗽无力， 不能自行 咳痰有关有引起或 加重脊髓 损伤的危 险：与脊 柱骨折可 能压迫脊 髓有关病室早上，旁晚开窗通风换气，保持病室内适宜温度和湿度，是 病人呼吸通畅。协助患者有效的咳嗽（咳嗽时右手轻轻按住胸口，避 免咳嗽加重疼痛），患者病情稳定后可遵医嘱使用脉冲治疗进行排痰 ，操作时应该避免骨折位置，翻身时保持轴线翻身。每班协助患者定 时翻身，促使浓痰及痰痂松脱，易于排出。遵医嘱予患者使用抗生素 ，预防呼吸道感染，氨溴索葡萄糖注射液化痰，及雾化吸入便于痰排 出。嘱患者多饮水，进食宜清谈易消化，忌油腻以免化湿生痰。严密 观察病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识模糊等呼吸道 堵塞的现象。密
