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1、 心肺脑复苏新进展心肺脑复苏新进展西安中美合资长安医院伏军贤 3一、成人基本生命支持(BLS)二、高级生命支持(ACLS)三、特殊情况下的复苏四、复苏后的治疗五、小儿心跳骤停和复苏六、2004年中国心肺复苏的关注问题七、心跳骤停后脑复苏的研究进展八、国际心肺复苏和心血管急救指南2000 关于高级心血管生命支持(ACLS)急诊处理的原 则九、ACLS流程图4心肺复苏(CPR)是针对心脏,呼吸骤 停所采取的抢救关键措施，即胸外按 压形成暂时的人工循环并恢复心脏的 自主搏动，采用人工呼吸代替自主呼 吸,快速电除颤转复心室颤动,以及尽早 使用血管活性药物来重新恢复自主循 环的急救技术。6BLS是CPR
2、的基础，是成活的保证。(一)基本生命生命支持（BLS）适应征1.呼吸骤停:很多原因可造成呼吸骤停，包括溺 水、卒中、气道异物阻塞、吸入烟雾、会咽炎 、药物过量、电击伤、窒息、创伤以及各种原 因引起的昏迷。原发性呼吸骤停1min心脏也将 停止跳动。此时做胸外按压时数分钟内仍可得 到氧合的血液供应。当呼吸骤停或自主呼吸不 足时，保证气道通畅，进行紧急人工气道通畅 非常重要，可以防止心脏发生骤停。心脏骤停 早期，可出现无效的“叹气样”呼吸动作，但不 能与有效的呼吸动作相混淆。72.心脏骤停:除上述引发呼吸骤停并进而 引起心脏骤停的原因外，还包括AMI、严 重的心率失常如室颤、重型颅脑损伤、 心脏或大
3、血管破裂引起的大失血。药物 或毒物中毒，严重的电解质紊乱如高血 钾或低血钾等。心脏骤停时血流循环停 止，各重要脏器失去氧供，如不能在数 分钟内恢复血供。大脑等生命重要器官 将发生不可逆的损害。8(二)复苏程序BLS的判断极其关键，患者只有经准确的 判断后，才能接受更进一步的CPR(纠正体位、 开放气道、人工通气或胸外按压)。判断患者心 脏呼吸骤停要涉及急救人员的反应能力，无论 是判断过程，还是相继采取的急救，时间要求 非常短暂、迅速。CPR中A、B、C每一步，即 ：气道、通气和循环，首先需要判断患者有无 反应、呼吸和循环体征。如果发现无任何反应 ，应首先求救急救医疗服务（EMS）系统，即 尽快
4、启动EMS系统。如果有名急救者，一名 立即实施CPR，另一名快速求救。 91、判断患者反应当目击者如非医务人员，发现患者没有呼吸， 不咳嗽，对刺激无任何反应(如眨眼或肢体移动等 )即可判定呼吸心跳停止，并立即开始CPR。2、启动EMSS拨打急救电话 立即开始CPR。对游泳、严重 创伤、中毒应先CPR再电话急救，并由医生在电话 里提供初步的急救指导。如果有多人在场，启动 EMSS与CPR同时进行。 103、患者的体位须使患者仰卧在坚固的平(地)面上，若翻转 患者时，颈部应与躯干始终保持在同一轴面上。 头颈部创伤或疑有颈部损伤，只有在绝对必要时 才能移动患者。对脊髓损伤者不适当的搬动可能 造成截瘫
5、。将双上肢放置身体两侧，这更适合于 CPR。4、开放气道舌后坠是造成呼吸道阻塞最常见的原因。如 无颈部损伤，可采用仰头抬颌法开放气道，并清 除患者口中的异物或呕吐物，用指套或指缠纱布 清除口腔中的液体分泌物。清除固体异物时，一 手按压开下颌，另一手食指将固体异物钩出。 115、人工呼吸(1)检查呼吸：开放气道后，先将耳朵贴近患者的口鼻附 近，感觉有无气息，再观察胸口有无起伏动作，最后仔 细听有无气流呼出的声音，少许棉花放在口鼻处，可清 楚的观察到有无气流。若无上述体征可确定无呼吸。判 断及评价时间不该超过“10”秒。开放气道后发现无呼吸 或呼吸异常，应立即实施人工呼吸。(2)口对口呼吸：呼出气
6、体中的氧量(含16%-17%)足以满 足患者需求。在抢救开始第一时间，向患者肺内吹气2口 ，以扩张半萎陷的肺组织，有利于气体交换，对大多数 成人在吹气持续“2”秒以上给予10ml/kg(约700-1000)的 潮气量可提供足够的氧合。通气频率应为10-12次/分。 因为正常人吸入空气中含氧量为21%，二氧化碳为0.04% 肺组织吸收20%的氧气，其余80%氧气按原样呼出，因此 只要给病人吹入的气量700ml，则进入肺内氧气可达18% 基本上是足够的，但若1000ml可使胃大量充气。12(3)口对鼻呼吸：若患者牙关紧闭，不能开口， 口唇损伤时，尤其是救治溺水者时，只要患者头 一露出水面即可行口对
7、鼻呼吸。(4)口对面罩呼吸：用透明有单向阀门的面罩。 急救者可将空气吹入肺内，有的面罩有氧气接口 ，以便口对面罩呼吸的同时供给氧气。 （5）球囊面罩装置：使用球囊面罩可提供正压 通气，一般球囊充气容量约为1000ml，足以使肺 充分膨胀，双人操作时，一人压紧面罩，一人挤 压皮囊通气。136. 循环支持（1）脉搏检查：对VF患者每延迟电除颤 分钟，死亡增加7-10%。脉搏检查一直 是判定心脏是否跳动的金标准。但只有 15%的人能在10秒内完成脉搏检查。如果 把颈动脉检查作为一种诊断手段，其特异 性只有90%，敏感性（准确认识有脉搏而 没有心脏骤停的患者），只有55%，总的 准确率只有65%，错误
8、率35%。 14基于以上结果，根据国际心肺复 苏2000和中国心肺复苏指南2002 建议，对非专业急救人员,在行CPR前不 再要求将检查颈动脉搏动作为一个诊断 步骤。因此，非专业急救人员无需根据 脉搏检查结果来确定是否需要胸外按压 或电除颤,而是要求检查循环体征。但对 于专业急救人员,仍要求检查脉搏,以确 认循环状态。检查颈动脉所需时间应在 10秒钟以内。 15(2)检查循环体征:评价循体征, 是指评价患者的正常呼吸，咳嗽情况，以及对急救通气后的运动反应。非专业 急救人员通过看、听、感知呼吸以及患者其他机体运动功能，应仔细鉴别正常呼吸和濒死呼吸。对专业人员急 救，检查循环体征时，一方面检查颈动
9、脉搏动，所需时 间应在10秒钟以内。一方面观察呼吸、咳嗽和运动情况，专业人员能鉴别正常呼吸、濒死呼吸，以及心跳骤停 时其他通气形式。评价时间不要超过10秒钟。如果不能肯定是否有循环，则应立即开始胸外按压。(3)胸外按压：CPR时胸外按压是在胸骨下1/2提供一系 列压力,这种压力通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血 液流动,通过胸外按压使血液流向肺脏,并辅以适当的呼吸, 就可为脑和重要器官提供充足的氧气以便行电除颤.16国际心肺复苏指南2000规定按压频率为100次/分。单人复苏时，由于按压间隙要行人工通气，因此，按压的实际次数要略小于100次/分。指南2000规定，在气道建立之前，无论是单人CP
10、R，还是双人CPR，按压/通气比率都要求为15:2，因为15次不间断按压比5次不间断按压所产生的冠状动脉灌注压要高。气管插管以后，按压与通气可能不同步，此时可用5：1的比率。 17胸外按压技术：1、固定恰当地按压位置，用手指触到靠近急救者一侧患者的胸廓下缘；2、手指向中线滑动，找到肋骨与胸骨连接处(胸骨下切迹)3、将手掌贴在紧靠的患者胸骨的下半部。(胸骨中下1/3交 界处) 原先手指移动的手掌重叠放在这只手背上，手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致，保证手掌全部压在胸骨上，可避免发生肋骨骨折，不要按压剑突。4、无论手指是伸直，还是交叉在一起，都应离开胸壁，手 指不应用力向下按压。18胸外心脏按压术实
11、际操作定位1：沿肋弓 向中间滑移定位2：胸骨与胸骨下切 迹交界处向上二横指定位3：一手掌根部 放在按压区定位4：四指交叉抬起不 接触胸壁进行按压19确保有效按压 肘关节伸直，上肢成一条直线，双肩正对双手，以保证每次按压的方向与胸骨垂直。如果按压时用力方向不垂直，部分按压力丧失，会影响按压效果。 对正常形体的患者，按压幅度为4-5cm，为起到有效按压，可根据形体大小增加或减少按压幅度，最理想的按压效果是可触到颈或股动脉搏动。但按压力量以按压幅度为准，而不仅仅依靠触及到脉搏。20 每次按压时，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此气期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁，一方面是双手位置保持
12、固定，另一方面减少胸骨复位的冲击力，以免发生骨折。 在一次按压周期内，按压与放松的时间个为50%时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。 在15次按压周期内，保持双手位置固定，不要改变手的位置，也不要将手从胸壁上移开，每次按压后，让胸廓恢复到原来的位置后，再进行下一次按压。21有效按压的标准 成人按压幅度为4-5cm,最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动,按压与放松间隔比为50%。22(4)单人CPR1.判定：确定患者是否无反应(拍或轻摇患者并大声呼唤)2.及时启动EMSS3.气道：采用仰头抬颏法或抬颌法开放气道。4.呼吸：确定患者是否无呼吸还是通气不足，如患者无反应但有 呼吸，又无脊椎损伤时，
13、将患者置于侧卧体位，保持气道通畅 。如患者无反应，也无呼吸，将患者置于平躺仰卧位，即开始 以15：2的按压/通气比率进行人工呼吸及胸外按压。5.循环：检查循环体征，开始通气后，检查患者的呼吸，咳嗽， 有无活动。专业人员通过检查颈动脉搏动(不超过10秒)。如无 循环征象，立即开始胸外按压。开放气道后，缓慢吹气两次， 每次通气时间为2秒，再行胸外按压15次，完成4个15：2的按 压/通气周期。胸外按压合并症包括：肋骨从胸骨分离、肋骨 骨折、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞。6.重新评价：行4个15：2的按压/通气周期，再检查循环体征， 如无循环体征，继续行CPR。 23(5)双人CPR双人
14、CPR时，一人位于患者身旁，按压胸部，另一人 仍位于患者头旁侧，保持气道通畅，监测颈动脉搏动； 评价按压效果，并进行人工通气，按压频率为100次/分 ，按压/通气比率为15:2，当按压胸部疲劳时两人可相互 对换。气管插管后，一人进行胸外按压，另一人进行人 工呼吸，按压/通气比率为5:1。247.气道异物梗阻(FBAO)的识别和处理气道完全梗阻是一种急症,如不及时治疗,数分 钟内就可导致死亡.上呼吸道梗阻最常见的原因是 意识丧失和心肺骤停时发生的舌后坠,无反应的患 者可因内在因素(舌，会厌)或外在因素（异物）导 致气道梗阻。（1）FBAO的原因：任何患者突然呼吸骤停都 应考虑到FBAO，尤其是年
15、轻患者，呼吸突然停 止。出现紫绀，无任何原因的意识丧失。（2）识别FBAO：识别气道梗阻是抢救成功 的关键，因此，鉴别以下急症非常重要。如虚脱 、卒中、心脏病发作、惊厥或抽搐，药物过量以 及其它可能引起呼吸衰竭，但治疗原则不同。 FBAO患者可能一开始就表现为气体交换不良，如乏 力、无效咳嗽，吸气时出现高调噪音，呼吸困难加重， 还可出现紫绀，必须马上治疗。气道完全梗阻的患者， 不能讲话，不能呼吸或咳嗽，可能用双手抓住颈部，气 体交换消失，故必须对此能明确识别，立即救治，否则 患者将丧失意识，甚至很快发生死亡。（3）解除FBAO：腹部冲击法对无意识FBAO患者的解除方法：胸部按压有助 于无反应患
16、者解除FBAO。（4）特殊场所的CPR：CPR中更换场地所，只要有 可能，就不能中断CPR，只有在专业人员气管插管时， 或电除颤时，或转运途中出现问题时，才能中断CPR， 如果只有一个急救人员，为启动EMSS，要停一会CPR 。（5）BLS易发生的问题和合并症 人工呼吸的合 并症胸外按压的合并症(三)除颤与除颤方法1.电除颤：据统计，在发生心跳骤停的患者中，80%左右 为室颤,其自行转复者极少。室颤最有效的治疗是电除颤。除颤 每延迟分钟，成功率将下降7%-10%。故尽早快速除颤是决定 其成活的最有效的步骤。但盲目除颤目前已很少需要,这是由于 体外自动除颤器(AEDS)可做出心电诊断,而手持除颤器操作者可 以通过电极的心电监测做出判断。(1)除颤波形和能量水平目前AEDS包括二类除颤波形:单相和双相波形,不同的波形对 能量的需求有所不同。一般建议单相波形电除颤：首次电击能 量200J,第二次200-300
