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1、 我国古代著名医学家李时 珍有这样一句格言:“医者 ,当以慈悲为怀,以德为 天,然后以其技。” 1 有关资料显示,任何普通教育提供的 知识量最多是人一生所需的10%,其余 90%需通过职业生涯的不断学习获得。大 学毕业后的医师,其专业知识一般每5-10 年失效一半,称为“知识半衰期”。作为一名 医师如果不接受继续教育,经过几个半衰 期就无法工作了。专业技术人才需要掌握 的知识范围越来越大,已经掌握的知识随 社会的发展而陈旧过时,那种受过高等教 育就终身受用、一劳永逸的知识获取2 方法已不复存在。我们的工作同样面 临“知识半衰期问题”,唯有通过不同形 式的继续教育,才能建立起一个不断 更新的知识
2、体系,才能与时代发展同 步。正如联合国教科文组织所称“唯有 全面的终生教育,才能培养出适应时 代要求的完善的人”。3医生三大宝: 语言 药物 手术刀4 一、医生的语言魅力心灵美: 对来医院的每一个病人,都要给予热情 地接待,待病人如亲人。要动之以情,晓 之于理,要取得病人信任,必须具有良好 的业务素质,应该以高尚的医德和严格的 组织纪律要求自己,不该向外界公布的千 万不可随意扩散。5 二、医生的语言魅力行为美:要注重 自己的行为是否得体,仪表和举止是否符 合医生的职业特点,仪容是否端庄、举止 是否素雅大方、表情是否亲切自然,树立 良好的医生形象。以病人为中心,以病人 的利益为出发点,维护病人的
3、权益和健康 。要耐心听取病人陈述,不要漫不经心, 注意力要集中。6 三、医生的语言魅力语言美:医生的 语言对病人至关重要“良言一句三冬暖”就 是这个道理,语言美并不是在病人面前, 老说一些赞美的词,要用心说话,注重语 言礼仪,要做到言之有礼、言之有意、言 之有技。用保护性语言表明对病人的体贴 关怀,使病人感受到安慰和尊重,用解释 性语言使病人满意接受治疗,用个性化语 言赢得病人的理解与合作,用明确性语言 使病人对疾病诊断与治疗的信服。7 用灵活多变的语言与不同心理状态病人 进行恰如其分的交流,用心理学角度以加 强治疗效果。 总之,医生只有做到语言美、行为美、 心灵美才能称得上是一个合格的医生,
4、才 能建立良好的医患关系,真正赢得病人的 信赖和尊重。8医生的基本功 思维思路 厚积薄发阅读(积累理论知识)培训(听别人讲,找感觉如: 贾院长讲脑出血病人查电解质、慎用镇静剂 ;张:椎管狭窄手术指证马尾神经反射)实践(实践出真知) (这是迈向成功之道的三部曲,只要肯钻研 就一定能进步)9望闻问切、视触叩听 望闻问切视触叩听是所有临床医生的 基本功,是医生对疾病诊断进行调查研究 的重要过程。包括视诊、问诊、触诊、听 诊、神经反射检查、感觉功能检查、运动 功能检查等内容。 最终实现诊断治疗的目的。 诊疗水平的体现病历10病历书写基本规范1111 2010年卫生部印发了病历书写 基本规范(卫医政发【
5、2010】 11号) 本规范自2010年3月1日起实施。1212病历书写的重要性 1、病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所 不可缺乏的重要依据,也是临床医师必须掌 握的基本功。 2、病历是医院医疗管理信息和医护工作质 量的客观凭证,衡量医疗水平的重要资料。 3、病历是进行临床科研和教学的重要资料 。 4、病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重 要法律依据。(客观证据) 5、病历是医保支付的凭证1313基本要求 相关概念 病历:是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、切片 等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病 历。 病历书写:是指医务人员通过问诊、 查体、辅助检查、诊断、治疗、
6、护理等医 疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析 、整理形成医疗活动记录的行为。1414病历书写要求 一、病历书写必须具备“三性”即真实性,系统 性,完整性。 二、必须按时按质的完成病历的书写。 三、必须符合统一的格式。 四、文笔精炼,术语准确,字迹整洁。 ( 客观、真实、准确、及时、完整、规范、)1515其他要求: 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 ,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色圆珠 笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的 要求。 病历书写应当使用中文,通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。 病历书写应规范使用医学术语,表述准 确,语句通顺,标点正确。1
7、616病历修改 病历书写过程中出现错字时,应当用双 线划在错字上,保留原记录清楚、可辨, 并注明修改时间,修改人签名。不得采用 刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 。 上级医务人员有审查修改下级医务 人员书写的病历的责任。1717病历书写格式 病历应当按照规定的内容书写,并由相 应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的 病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员 审阅、修改并签名。(7月7日、7月12日两次手术 至7月18日未找到一个签名) 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本 专业工作实际情况认定后书写病历。1818时限要求: 1、门急诊(留观)病历 由接诊医师在患者就诊时即时完成,
8、时间 具体到分钟。 2、新入院病人要即时接诊(一般病历15分 钟内,急危病例立即接诊。) 3、A、C型病历一小时内下达医嘱,B、D 型病历立即19下达医嘱。 (附:病例分型标准) 附:病例分型标准 A型:病种单纯,诊断明确,病情较稳定, 不需要紧急处理的一般住院病人。 B型:病种单纯,病情较重,而需要紧急处 理,但生命体征尚稳定,不属疑难危重病例 C型:病情复杂,诊断不明或治疗难度大, 有较严重并发症预后较差的疑难病例。 D型:病情危重复杂,生命体征不稳定或有 严重的脏器功能衰竭需做紧急处理的疑难危 重病例。20 4、抢救记录:抢救结束后6小时内 据实补记,具体到分钟。(病人抢救失败, 怎么证
9、明医生无辜?此时,抢救记录至关重要。病人病情 危重时,一旦抢救记录不详或出现错误,容易导致医患纠 纷。因此,要求记录抢救时间应具体详细,应当具体到分 钟。 抢救记录必须由参加抢救的执业医师书写。要详细记 录参加抢救的医师及护理人员的姓名及职称,尽量记录在 现场的患者亲属姓名及关系,以及他们对抢救的意愿、态 度和要求。 如果因为抢救急危患者,没有及时书写病历和医嘱的 ,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并 加以注明。)215、病案首页:入院8小时内由主治医师或 值班医师完成。 6、入院(再、多次)记录:在患者入院后 24小时内完成。 7、24小时入出院记录:在患者出院后24 小时内完
10、成 8、手术记录:由术者在术后24小时内完成 ,特殊情况下,助手书写,术者审查、 签名。 22 9、出院(死亡)记录:出院(死亡)后24 小时内由主治医师完成,记录死亡的具体 时间应具体到分钟 10、交接班记录:交班前完成交接班记录, 接班后24小时内完成。 11、转科(接受)记录:转科记录应在转科 前完成,接收记录应在患者转入后24小时 内完成。2312、上级医师查房记录:对于高危、重病二线医生接到报告后20分 钟内完成,D型病例上级医师查房记录应在 入院后12小时内完成,非危重患者主治医 首次查房记录应在入院后48小时内完成,C 、D型病例入院后72小时内由科主任(三级 医师)完成。查房记
11、录书写顺序:依照主治医,副主 任医或科主任查房,先后顺序书写。2413、死亡病例讨论记录:患者死亡一周内,由 科主任(或副高)主持完成。 14、高危病人:医护应即时(5分钟内)接诊,二线医生接 报告后20分钟内见诊。危重病人的特殊检查须主治医以上职称医 师同意,医护人员陪同前往,并做好应急准 备。病危病重要有上级医师诊断,病程记录 中要记录说明。确需转院者应有科主任医务科同意,并有 病人或家属签字同意。25 高危病人范围: a、病危,病重 b、急诊手术 c、急腹症不能确诊 d、有争议,有纠纷的病人 e、社会有较大影响的病人 f、灾难性事件,群体中毒,外伤等。2615、阶段性小结:(住院时间为1
12、个月以上)每月 病情及诊疗情况小结;交接班记录;转 科记录代替阶段小结。 16、C、D型病例: C、D型病例中一定要体现三级医生查房 制度 (一定要有两个上级医生查房记录)27 17、会诊记录: 常规会诊 48小时 疑难重病会诊 24小时 急诊救治会诊 10分钟 应在会诊结束后即刻完成会诊记录2818、日常病程记录:病危:随时写,至少一天一次,具体到分 钟。病重:至少两天一次。病情稳定:至少三天一次。慢病:至少五天一次。手术:手术后的前3天应每天记录一次病 程记录。29 日常病程记录书写要求 a、病程记录指继入院记录之后,对患者病 情和诊疗过程所进行的持续性记录。内容 包括患者的病情变化情况、
13、重要的辅助检 查结果及临床意义、上级医师查房意见、 会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的 诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患 者及其亲近属告知的重要事项等。 b、由经治医师书写。也可以由实习医务人 员或试用期医务人员书写。但须有上级医 师的审改和签名。30 c、书写日常病程记录时,首先标明记录日 期,另起一行记录具体内容。 d、手术前一天记录术前准备情况和病人的 情况,手术后的前3天应每天记录一次病程 记录,会诊当天、侵入性操作的当天和次 日、病人出院前一天或当天应有病程记录 e、病程记录应根据每一病例的不同特点写 出各自特有的临床表现、观察要点与治疗 计划、切忌记流水账。31 患者入院不足
14、24小时出院的要求: 1、写住院病案首页。 2、写24小时内入出院记录。 患者入院不足24小时死亡的要求: 1、写住院病案首页。 2、写24小时内入院死亡记录。32必须有主治医师或主治医师以上 医师签名或科主任签名的 1、入院记录 2、再次或多次入院记录 3、24小时内出入院(死亡)记录 4、首次病程记录 5、上次医师查房记录 6、疑难病例讨论记录 7、转科记录(转入内24小时完成) 8、抢救记录339、会诊记录 10、术前小结及术前讨论记录 11、出院记录 12、死亡记录 13、死亡病例讨论记录 14、手术同意书 15、输血治疗知情同意书 16、特殊检查、特殊治疗同意书 17、病危通知书34
15、住院病历书写内容及要求 住院病历内容 住院病历内容包括住院病案首页、住院记 录 、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、 医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书 、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术 护理记录单、病理资料、护理记录、出院 记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录) 、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医 师查房记录、死亡病例讨论记录等。3535 病案存在问题 病案首页存在问题: 填写项目不全,有空缺。如:进修医师 研究生实习医师 实习医师、病案质量等要求: 不得出现空项 如无内容可填用“-”表示。3636 病程记录存在问题:签名缺陷 有上级医师 漏签现象。更有甚者,上级医师已经签署 意见而管床医师未签字! 手术记录:存在术者未签字现象 手术知情同意书:存在院方空缺现象 新生儿出生记录:漏签现象 其他 病案排序混乱: 疑难 病例讨论:有未及时讨论现象3737 要求:妇科内科外科骨科每周一次 病案讨论。质管员应提前一天