《美国糖尿病并慢性肾病临床指南解读》由会员分享，可在线阅读，更多相关《美国糖尿病并慢性肾病临床指南解读（41页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2007美国糖尿病并慢性肾病临床指南解读 美国肾脏病基金会制定了糖尿病及慢性肾脏病临床实践指美国肾脏病基金会制定了糖尿病及慢性肾脏病临床实践指 南，发表在南，发表在美国肾脏病杂志美国肾脏病杂志20072007年年2 2月增刊上。月增刊上。 指南由指南由Robert G. NelsonRobert G. Nelson和和K R. TuttleK R. Tuttle两位主席共同担两位主席共同担 任。任。 是第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病患者的指南是第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病患者的指南 背背 景景n n目前，全球估计有目前，全球估计有1.71.7亿糖尿病，到亿糖尿病，到 20302030年患者总
2、数可能翻倍。年患者总数可能翻倍。n n在糖尿病患者中肾脏病的发病率为在糖尿病患者中肾脏病的发病率为 30%40%30%40%。n n对糖尿病并发慢性肾脏病时，肾内科和对糖尿病并发慢性肾脏病时，肾内科和 内分泌科医师往往只侧重各自的专科情内分泌科医师往往只侧重各自的专科情 况，缺乏统一的认识。况，缺乏统一的认识。 Diabetes: The Most Common Cause of Diabetes: The Most Common Cause of ESRDESRDPrimary Diagnosis for Patients Who Start DialysisDiabetes 50.1%Hy
3、pertension 27%Glomerulonephritis13%Other10%United States Renal Data System. Annual data report. 2000.No. of patients Projection 95% CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240No. of dialysis patients (thousands)糖尿病肾病的临床分期糖尿病肾病的临床分期（早期糖尿病肾病）（临床糖尿病肾病）慢性肾脏病的分期（慢性肾脏
4、病的分期（K/DOQIK/DOQI ）20072007美国糖尿病及慢性肾脏病美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南临床实践指南指南一、指南一、糖尿病肾脏病的筛查和诊断糖尿病肾脏病的筛查和诊断n n糖尿病并发慢性肾脏病不仅仅包括糖尿糖尿病并发慢性肾脏病不仅仅包括糖尿 病肾病，还包括其它原因引起的慢性肾病肾病，还包括其它原因引起的慢性肾 脏病。脏病。n n在诊断还不明确时，对糖尿病并发慢性在诊断还不明确时，对糖尿病并发慢性 肾脏病患者的评估应该包括肾脏病的病肾脏病患者的评估应该包括肾脏病的病 因诊断。因诊断。指南一、指南一、糖尿病肾脏病的筛查和诊断糖尿病肾脏病的筛查和诊断1. 1. 糖尿病患者应该每年
5、常规进行糖尿糖尿病患者应该每年常规进行糖尿 病肾病的筛查。病肾病的筛查。1 1型糖尿病在确诊型糖尿病在确诊5 5年后进行初筛。年后进行初筛。2 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。 指南一、指南一、糖尿病肾脏病的筛查和诊断糖尿病肾脏病的筛查和诊断2. 2. 尿白蛋白尿白蛋白/ /肌酐比值（肌酐比值（ACRACR）增高时应排除）增高时应排除 尿路感染，并在接下来尿路感染，并在接下来3636个月收集个月收集2 2次晨尿标本次晨尿标本 重复检测。重复检测。3 3次尿标本检测结果有次尿标本检测结果有2 2次达到标准则可确诊。次达到标准则可确诊。工作组推荐工作组推荐晨尿晨尿
6、为最佳检测标本。为最佳检测标本。指南一、指南一、糖尿病肾脏病的筛查和诊断糖尿病肾脏病的筛查和诊断n n代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力 学因素（运动、蛋白摄入、利尿剂使用学因素（运动、蛋白摄入、利尿剂使用 、尿路感染）等影响尿白蛋白、尿路感染）等影响尿白蛋白. .n n因此推荐以因此推荐以3 3次检测结果作为确诊依据次检测结果作为确诊依据 ，且尿样均应取自晨尿。，且尿样均应取自晨尿。n n糖尿病肾病病人使用造影剂可增加造影糖尿病肾病病人使用造影剂可增加造影 剂肾病的发生剂肾病的发生造影剂肾病的发生率造影剂肾病的发生率RCARCA发生率发生率 正常人正常人 3
7、 3 糖尿病糖尿病 5 51010 慢性肾病慢性肾病 10102020 糖尿病并慢性肾病糖尿病并慢性肾病 20205050防治造影剂肾病的策略防治造影剂肾病的策略n n造影前造影前2 2天停用增加造影剂肾病和乳酸天停用增加造影剂肾病和乳酸 性酸中毒的药物：非甾体抗炎药、二甲性酸中毒的药物：非甾体抗炎药、二甲 双胍。双胍。n n使用盐水水化、稀释血液使用盐水水化、稀释血液n n使用最小剂量的造影剂使用最小剂量的造影剂n n使用等渗非离子造影剂使用等渗非离子造影剂n n使用乙酰胱氨酸使用乙酰胱氨酸 0.6 bid0.6 bid预防预防仅查尿白蛋白排泄率可能漏诊仅查尿白蛋白排泄率可能漏诊 慢性肾脏病
8、慢性肾脏病 n n成人成人T2DMT2DM可以无白蛋白排泄率升高，但可以无白蛋白排泄率升高，但 是此时是此时GFRGFR可能已经明显降低。可能已经明显降低。n n相当比例的成人糖尿病尿白蛋白排泄率相当比例的成人糖尿病尿白蛋白排泄率 可以不升高，而可以不升高，而GFRGFR60ml/min60ml/min。GFR GFR 的价值的价值n n单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能 。n n但是血肌酐能够被用来估算但是血肌酐能够被用来估算GFRGFR从而对从而对 慢性肾脏病变进行肾功能分期。慢性肾脏病变进行肾功能分期。n n对于所有成人糖尿病应该每年至少测定对于所有成人
9、糖尿病应该每年至少测定 一次血肌酐并据之估算一次血肌酐并据之估算GFRGFR。eGFReGFR的计算公式：的计算公式：n nMDRDMDRD公式公式GFR =186 GFR =186血清肌酐血清肌酐 (mol/L)/88.4-(mol/L)/88.4- 1.1541.154年龄年龄-0.203 0.742(-0.203 0.742(如果是女性如果是女性 )1.21)1.21n nCockcroft-GaultCockcroft-Gault公式公式CcrCcr(140-(140-年龄年龄)体重体重(k g)/72Scr(mg/dl)(k g)/72Scr(mg/dl)女性女性0.850.85指南
10、一、指南一、糖尿病肾脏病的筛查和诊断糖尿病肾脏病的筛查和诊断3.3.糖尿病肾病的诊断：糖尿病肾病的诊断：大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿 患者合并糖尿病视网膜病变，或患者合并糖尿病视网膜病变，或1 1型糖型糖 尿病出现微量白蛋白尿、病程超过尿病出现微量白蛋白尿、病程超过1010 年大多可诊断为糖尿病肾病。年大多可诊断为糖尿病肾病。4.4.但出现以下情况时应考虑并发其他但出现以下情况时应考虑并发其他 慢性肾脏病：慢性肾脏病：（1 1）无糖尿病视网膜病变；）无糖尿病视网膜病变； （2 2）GFRGFR迅速降低；迅速降低； （3 3）急剧增多蛋白尿或肾病综合征；）急剧增多
11、蛋白尿或肾病综合征； （4 4）顽固性高血压；）顽固性高血压； （5 5）尿沉渣活动表现（红细胞）；）尿沉渣活动表现（红细胞）； （6 6）其它系统性疾病的症状或体征；）其它系统性疾病的症状或体征； （7 7）ACEIACEI或或ARBARB开始治疗后开始治疗后2323个月内个月内 GFRGFR下降超过下降超过30%30%。指南二、糖尿病并发慢性肾脏指南二、糖尿病并发慢性肾脏 病患者的血糖控制病患者的血糖控制 1. 1.高血糖是导致肾脏损害的根本原因，高血糖是导致肾脏损害的根本原因， 强化治疗高血糖可预防糖尿病肾病的发生强化治疗高血糖可预防糖尿病肾病的发生 ，还可延缓基础肾脏疾病的进展。，还可
12、延缓基础肾脏疾病的进展。不论是否并发慢性肾脏病，糖尿病患者不论是否并发慢性肾脏病，糖尿病患者 的糖化血红蛋白目标值应该低于的糖化血红蛋白目标值应该低于7.0%7.0%。指南二、糖尿病并发慢性肾脏指南二、糖尿病并发慢性肾脏 病患者的血糖控制病患者的血糖控制 n n有研究提出噻唑烷二酮类（有研究提出噻唑烷二酮类（TZDsTZDs）可）可 减少蛋白尿，但目前循证医学证据不足减少蛋白尿，但目前循证医学证据不足. .n nCKD35CKD35期的糖尿病患者发生低血糖风期的糖尿病患者发生低血糖风 险增加，调整药物剂量险增加，调整药物剂量. .n nCKD35CKD35期避免使用完全依赖肾脏排泄期避免使用完
13、全依赖肾脏排泄 的口服降糖药物如第一代磺脲类、糖苷的口服降糖药物如第一代磺脲类、糖苷 酶抑制剂、双胍类药物等。酶抑制剂、双胍类药物等。三、糖尿病并发慢性肾脏病患三、糖尿病并发慢性肾脏病患 者的血压控制者的血压控制很多糖尿病并慢性肾脏病合并高血很多糖尿病并慢性肾脏病合并高血 压，降压治疗能减慢慢性肾脏病的进展压，降压治疗能减慢慢性肾脏病的进展 。1. 1.有高血压的糖尿病和有高血压的糖尿病和CKD14CKD14 期患者应使用期患者应使用ACEIACEI或或ARBARB治疗，同时治疗，同时 联合联合利尿剂利尿剂可增强其疗效。可增强其疗效。 n nACEIACEI用于用于1 1型糖尿病大量白蛋白尿患
14、者型糖尿病大量白蛋白尿患者 可有效降低白蛋白尿，减慢可有效降低白蛋白尿，减慢GFRGFR下降速下降速 度和肾衰竭的发生；度和肾衰竭的发生；n nARB ARB对对2 2型糖尿病大量白蛋白尿患者型糖尿病大量白蛋白尿患者 可减慢可减慢GFRGFR下降速度和肾衰竭的发生。下降速度和肾衰竭的发生。n n利尿剂可增强利尿剂可增强ACEIACEI或或ARBARB的降压作用的降压作用 ，有助于患者的血压达标。，有助于患者的血压达标。三、糖尿病并发慢性肾脏病患三、糖尿病并发慢性肾脏病患 者的血压控制者的血压控制2.2.糖尿病和糖尿病和CKD14CKD14期患者的目标血压应期患者的目标血压应 低于低于130/8
15、0mmHg130/80mmHg。要达到目标血压通常需要联用要达到目标血压通常需要联用多种多种降压降压 药物。药物。从血压达标和减少心血管疾病风险方面考从血压达标和减少心血管疾病风险方面考 虑，指南推荐合用虑，指南推荐合用-受体阻滞剂或非二氢吡受体阻滞剂或非二氢吡 啶类钙离子拮抗剂啶类钙离子拮抗剂。三、糖尿病并发慢性肾脏病患三、糖尿病并发慢性肾脏病患 者的血压控制者的血压控制n n对糖尿病肾病，对糖尿病肾病，ACEIACEI、ARBARB、非二氢非二氢 吡啶的钙离子拮抗剂吡啶的钙离子拮抗剂比其他降压药有更比其他降压药有更 好的降尿蛋白作用。好的降尿蛋白作用。n n二氢吡啶的钙离子拮抗剂比其他降压药二氢吡啶的钙离子拮抗剂比其他降压药 没有没有更好的减慢糖尿病肾病进展的作用更好的减慢糖尿病肾病进展的作用 。0707年年ADAADA糖尿病肾病指南糖尿病肾病指南: :n n一切糖尿病患者的高血压的治疗方案应该包一切糖尿病患者的高血压的治疗方案应该包括括ACEIACEI或者或者ARBsARBs；n n如果其中的一种不能耐受，应
