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1、 诊断学诊断学第三节第三节 水肿水肿主讲主讲 周毅教授周毅教授课时安排：课时安排：1 1节节教学课型：理论课教学课型：理论课教学目的要求：教学目的要求：掌握：掌握：水肿的定义、水肿的病因与临床表现；水肿的定义、水肿的病因与临床表现； 熟悉：熟悉：水肿的伴随症状及问诊要点。水肿的伴随症状及问诊要点。了解：发生机制。了解：发生机制。教学重点与教学难点教学重点与教学难点重点：重点：水肿的定义、发病机制水肿的定义、发病机制, ,各种病因所致水肿各种病因所致水肿的鉴别的鉴别难点：难点：水肿发病机制与临床表现的联系水肿发病机制与临床表现的联系 教学方法：教学方法： 课堂讲授法课堂讲授法, ,辅以启发式提问
2、。辅以启发式提问。 教学手段：教学手段：多媒体教学多媒体教学第三节第三节 水肿水肿 一一. .概述概述 1.1.水肿水肿: :是指人体组织间隙或体腔内过多液体的积是指人体组织间隙或体腔内过多液体的积 聚，称为水肿。聚，称为水肿。2.2.隐性水肿隐性水肿：体内潴留的液体未超过体重的：体内潴留的液体未超过体重的1010 时，临床上常不能发现水肿的体征，此时称为隐时，临床上常不能发现水肿的体征，此时称为隐 性水肿。性水肿。3. 3.凹陷性水肿凹陷性水肿: :是指液体积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷是指液体积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷4. 4.非凹陷性水肿非凹陷性水肿: :是指液体积聚于皮下组
3、织间隙，指压后组织下陷是指液体积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷 不明显或没有凹痕。不明显或没有凹痕。5.5.水肿分类水肿分类 (1)(1)全身性水肿定义全身性水肿定义液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时称全身性水液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时称全身性水 肿。肿。如心源性水肿如心源性水肿(2)(2)局部性水肿定义局部性水肿定义液体积聚在局部组织间隙时称局部性水肿。液体积聚在局部组织间隙时称局部性水肿。如血栓性静脉炎积水：液体积聚在体腔内如血栓性静脉炎积水：液体积聚在体腔内, ,如如胸水胸水二二. .发生机制发生机制 1.1.血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调该平衡取决于该平衡取决于
4、: : 毛细血管静水压毛细血管静水压血浆血浆胶体渗透压胶体渗透压组织间隙机械压力（组织压）组织间隙机械压力（组织压）组织液的胶体渗透压组织液的胶体渗透压平均有效流体静压毛细血管平均血压组织平均有效流体静压毛细血管平均血压组织间液的流体静压间液的流体静压促使毛细血管内的液体促使毛细血管内的液体向组织间滤出向组织间滤出有效胶体渗透压血浆胶体渗透压组织间液有效胶体渗透压血浆胶体渗透压组织间液的胶体渗透压的胶体渗透压促使组织间液促使组织间液向毛细血管回流向毛细血管回流2.2.产生水肿的主要因素：产生水肿的主要因素： 钠与水的潴留：继发性醛固酮增多症钠与水的潴留：继发性醛固酮增多症 毛细血管滤过压升高：
5、右心衰毛细血管滤过压升高：右心衰 毛细血管通透性增高：急性肾炎毛细血管通透性增高：急性肾炎 血浆胶体渗透压降低：慢性肾炎、肾综血浆胶体渗透压降低：慢性肾炎、肾综 淋巴回流受阻：淋巴回流受阻：丝虫病丝虫病三三. .病因与临床表现病因与临床表现 1.1.心源性水肿心源性水肿 病因：病因：主要是右心衰的表现主要是右心衰的表现 机制：机制：血液淤积于静脉端，有效循环血量减少血液淤积于静脉端，有效循环血量减少肾血流量减少，肾小球滤过率肾血流量减少，肾小球滤过率继发性醛固酮增多，肾小管回收重吸收水、钠继发性醛固酮增多，肾小管回收重吸收水、钠钠、水潴留钠、水潴留, ,导致水肿导致水肿继发性醛固酮增多引起钠水
6、潴留继发性醛固酮增多引起钠水潴留（决定水肿程度）（决定水肿程度） 静脉淤血，组织液回吸收减少静脉淤血，组织液回吸收减少( (决定水肿部位决定水肿部位) ) 特点：特点：首先出现于身体下垂部位；首先出现于身体下垂部位；活动后明显，活动后明显， 休息后减轻或消失（休息后减轻或消失（上行性水肿上行性水肿) )对称性、对称性、凹陷性水肿凹陷性水肿2.2.肾源性水肿肾源性水肿 病因：病因：见于各型肾炎和肾病见于各型肾炎和肾病 机制机制: :肾排钠水减少肾排钠水减少钠、水潴留钠、水潴留, ,细胞外液增多细胞外液增多, ,毛细血管静水压升高毛细血管静水压升高水肿水肿 基本机制基本机制: :钠、水潴留是肾性水
7、肿的基本机制。钠、水潴留是肾性水肿的基本机制。导致钠水潴留因素：导致钠水潴留因素：肾小球超滤系数及滤过率下降，肾小管回吸收肾小球超滤系数及滤过率下降，肾小管回吸收钠增加（钠增加（球球- -管失衡管失衡 ）导致）导致钠水潴留钠水潴留； 大量蛋白尿致低蛋白血症致胶体渗透压下降引大量蛋白尿致低蛋白血症致胶体渗透压下降引起起水分外渗；水分外渗； 肾实质缺血，刺激肾素肾实质缺血，刺激肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮活醛固酮活性增加致性增加致钠水潴留钠水潴留； 肾内前列腺素产生减少，致肾肾内前列腺素产生减少，致肾排钠减少排钠减少。肾性水肿特点：肾性水肿特点： 晨起时眼睑与颜面晨起时眼睑与颜面水肿
8、水肿 全身水肿全身水肿（下行性水肿下行性水肿） 常有尿改变常有尿改变高血压、肾功能损害表现高血压、肾功能损害表现 心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点 肾源性水肿肾源性水肿 心源性水肿心源性水肿 开始部位开始部位 从眼睑、颜面、全身从眼睑、颜面、全身 从足部到全身从足部到全身 下行性下行性 上行性上行性 发展快慢发展快慢 常迅速常迅速 较缓慢较缓慢 水肿性质水肿性质 软而移动性大软而移动性大 比较坚实比较坚实移动性较小移动性较小 伴随症状伴随症状 其他肾脏病体征其他肾脏病体征 心功能不全体征心功能不全体征 如蛋白尿、血尿如蛋白尿、血尿 心脏增大、杂音心脏增大、杂
9、音管型尿、眼底改变管型尿、眼底改变 肝大、静脉压升高肝大、静脉压升高 3.3.肝源性水肿肝源性水肿 病因：病因：见于失代偿期肝硬化见于失代偿期肝硬化水肿和腹水形成的主要机制水肿和腹水形成的主要机制: :肝功能的减退及门静脉高压肝功能的减退及门静脉高压 门脉高压门脉高压 低蛋血症低蛋血症 肝淋巴液回流受阻肝淋巴液回流受阻 继发性醛固酮增多继发性醛固酮增多 常伴有常伴有: :肝掌肝掌蜘蛛痣蜘蛛痣腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张特点特点: :主要表现为主要表现为腹水腹水也可首先出现踝部水肿，渐向上发展也可首先出现踝部水肿，渐向上发展4.4.营养不良性水肿营养不良性水肿 病因病因: : 慢性消耗性疾病：慢性消
10、耗性疾病：艾滋病、癌症病人艾滋病、癌症病人蛋白丢失性肠病：蛋白丢失性肠病：蛋白丧失胃肠综合征蛋白丧失胃肠综合征又称蛋白丧失性胃肠病，也又称蛋白丧失性胃肠病，也 有人称为蛋白漏出性胃肠病或渗出性胃肠病：有人称为蛋白漏出性胃肠病或渗出性胃肠病：是指由于多种原因所引起的是指由于多种原因所引起的血浆蛋白特别是白蛋血浆蛋白特别是白蛋 白白从胃肠粘膜丢失而导致的一种综合征。从胃肠粘膜丢失而导致的一种综合征。重度烧伤：重度烧伤：低蛋白血症低蛋白血症水肿机制水肿机制: : 低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低 水肿特点水肿特点: : 常有消瘦、体重减轻常有消瘦、体重减轻 常从足部开始逐
11、渐蔓延全身常从足部开始逐渐蔓延全身 5.5.其他原因的全身性水肿其他原因的全身性水肿(1)(1)黏液性水肿黏液性水肿: :组织液所含蛋白质量较高组织液所含蛋白质量较高 黏液性水肿也称真性粘液性水肿，是由黏液性水肿也称真性粘液性水肿，是由甲低甲低 导致甲状腺素缺少，面部出现蜡样水肿。导致甲状腺素缺少，面部出现蜡样水肿。 非凹陷性水肿非凹陷性水肿，水肿处皮肤苍白或蜡黄色，水肿处皮肤苍白或蜡黄色，由由粘多糖沉积粘多糖沉积所致所致特点特点: : 全身性浮肿全身性浮肿非凹陷性水肿非凹陷性水肿有特征性的面部表现为：有特征性的面部表现为：表情淡漠、呆板，表情淡漠、呆板，面及眼睑水肿，面及眼睑水肿，鼻宽，唇厚
12、，舌大鼻宽，唇厚，舌大光滑发红，光滑发红，发音喋喋不清，言语缓慢费力。发音喋喋不清，言语缓慢费力。 (2)(2)经前期紧张综合征经前期紧张综合征 特点特点: : 为月经前为月经前7-147-14天出现的眼睑、踝部及手部轻天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，度水肿， 可伴乳房胀痛和盆腔沉重感可伴乳房胀痛和盆腔沉重感, , 月经后渐消退。月经后渐消退。 (3)(3)药物性水肿药物性水肿 糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、钙通道阻滞药（钙通道阻滞药（硝苯地平、维拉帕米、尼群地平）等治疗中，与水钠潴留有关。等治疗中，与水钠潴留有关。 双下肢水肿多见双下肢水肿多见多为
13、轻度水肿，停药可消失多为轻度水肿，停药可消失。(4)(4)特发性水肿特发性水肿特发性水肿的定义特发性水肿的定义: :指指非由非由心、肾、肝脏疾患或其他已知原因引起心、肾、肝脏疾患或其他已知原因引起的水肿。的水肿。临床上发现不少中年妇女颜面和四肢出现水临床上发现不少中年妇女颜面和四肢出现水 肿肿, ,尤其在立位时双下肢水肿明显加重。尤其在立位时双下肢水肿明显加重。可间歇性发作可间歇性发作, ,或持续几年甚至几十年。或持续几年甚至几十年。病因尚不完全清楚病因尚不完全清楚, ,与内分泌功能失调和直与内分泌功能失调和直 立体位的反应异常有关。立体位的反应异常有关。 主要表现在：主要表现在：身体下垂部位
14、，身体下垂部位，多见于成年肥胖妇女，多见于成年肥胖妇女，常与情感、精神变化有关，常与情感、精神变化有关，伴疲倦、头昏、伴疲倦、头昏、 头痛、焦虑、失眠等头痛、焦虑、失眠等神经官能症表现。神经官能症表现。立卧位试验立卧位试验 清晨空腹饮水清晨空腹饮水10001000毫升，以后每小时留尿一次毫升，以后每小时留尿一次 共四次，测量每次尿量。共四次，测量每次尿量。第一天取立位第一天取立位( (不能坐不能坐) )四小时，四小时，第二天取去枕平卧位四小时，第二天取去枕平卧位四小时，若立位四小时总尿量若立位四小时总尿量低于低于卧位四小时总尿量卧位四小时总尿量5050 以上，则符合本病。以上，则符合本病。 (5)(5)结缔组织疾病结缔组织疾病所致的水肿所致的水肿 如硬皮病如硬皮病、SLESLE、 皮肌炎皮肌炎水肿分度水肿分度 轻度轻度: : 仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下 组织，指压后组织轻度下陷，平复较快。组织，指压后组织轻度下陷，平复较快。 中度中度 全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明
