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1、从指南到实践-高血压合理用药几个最新要点讨论中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院顼志敏Xu Zhimin1、高血压治疗四大目标 长期、有效、平稳控制血压水平预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的 损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡循证医学改善生活质量血压目标 所有患者 50%,Qd, 提高顺从、平稳降压据血压水平、RF、TOD、ACC, 选单或多药 联合制定个性化方案:2级以上高血压常需联合用 药,配合非药物疗法 3、药物治疗战略理念3-1用药模式: 1)套餐模式:195060s2)席餐模式: 197080s3)自助餐模式: 19902000s3-2常用五类药物及其配方:RAS拮抗剂:A
2、CEI (普利) ARB (沙坦)钙拮抗剂: CCB (地平等)利尿剂 (噻嗪等)Beta阻滞剂: BB (洛尔等)ESC/ESH指南推荐联合ESC/ESH 2003ESC/ESH 2007实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。实线代表推荐的组合3-3 2007ESC/ESH指南推荐联合: 噻嗪类利尿剂与ACEI, 噻嗪类利尿剂与ARB, 钙拮抗剂与ACEI, 钙拮抗剂与ARB, 钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂, - 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。 主要降压药物选用的临床参考(中国2005) 禁忌证类别 适应证强制性 可能利尿剂(噻嗪类)充血性心力衰竭,老年高
3、血压, 单纯收缩期高血压痛风 妊娠利尿剂(袢利尿剂)肾功能不全,充血性心力衰竭利尿剂 (抗醛固酮药)充血性心力衰竭,心肌梗死后 肾功能衰竭,高血钾 受体阻滞剂 心绞痛,心肌梗死后,快速心律失常, 充血性心力衰竭,妊娠II-III度房室阻滞,哮 喘,慢性阻塞性肺病周围血管病, 糖耐量减低, 运动员或经常运动 者 钙拮抗剂(二氢吡啶类)老年性高血压,周围血管病,妊娠, 单纯收缩期高血压,心绞痛, 颈动脉粥样硬化 快速型心律失常, 充血性心力衰竭钙拮抗剂 (维拉帕米,地尔硫卓)心绞痛,颈动脉粥样硬化 室上性心动过速II-III度房室阻滞, 充血性心力衰竭ACEI 充血性心力衰竭,心肌梗死后, 左室功
4、能不全,非糖尿病肾病, 1型糖尿病肾病,蛋白尿妊娠,高血钾, 双侧肾动脉狭窄ARB2型糖尿病肾病,蛋白尿, 糖尿病微量白蛋白尿,左室肥厚, ACEI所致咳嗽妊娠,高血钾, 双侧肾动脉狭窄受体阻滞剂 前列腺增生,高血脂 体位性低血压充血性心力衰竭3-3 降压药的联合应用(中国2005) : 利尿剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂(二氢吡啶)和受体阻滞剂 钙拮抗剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂和利尿剂。 利尿剂和受体阻滞剂 受体阻滞剂和受体阻滞剂 必要时也可用其他组合(中枢作用药,及 ACEI与ARB联用) 合用药有二种方式:按需剂量配比固定配比复方4 4、特殊人群用药特殊人群用药 4-1 强适应证(2
5、003JNC 7)利尿 BB ACEI ARB CCB 醛固酮拮抗剂心衰 O MI后 O O O CAD高危 O O DM O 慢性肾病 O O O O 预防脑卒中复发 O O O O4-2 20074-2 2007欧洲高血压指南欧洲高血压指南: : 长效钙通道阻滞剂:没有强制禁忌证。 推荐用于:脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。 4-2 20074-2 2007欧洲高血压指南欧洲高血压指南: :ACEI :ACEI优先适应证共10项:心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或
6、微量蛋白尿、心房颤动和 代谢综合征等4-3 2007欧洲高血压指南大幅扩大ARB适用范围强调 5项有关ARB类降压药物的循证医学证据: LIFE研究:在降压相似情况下,ARB氯沙坦组心血管事件较阿 替洛尔组显著减少13%,卒中事件减少25%。 SCOPE研究:在老年高血压患者 中,ARB坎地沙坦的降压效果 略优于安慰剂加常规治疗,并显著降低非致死性卒中发生率28% 。 MOSES研究:高血压合并脑血管病史患者分别接受ARB依普沙 坦或尼群地平治疗。依普沙坦组心血管事件发生率较低,且卒中再 发率显著低于尼群地平组。 JIKEI HEART研究:高血压合并冠心病、心衰、糖尿病或其他 高危因素的患者
7、在常规治疗基础上加用ARB缬沙坦,患者血压从 139/81 mmHg降至131/77 mmHg,且卒中发生率较非ARB常规治 疗组显著降低40%。 VALUE研究:高血压高危患者随机接受缬沙坦或氨氯地平治疗 。缬沙坦组心衰发生率较低。汇总分析表明,ARB类降压药可减少 心衰事件,尤其对于糖尿病患 者,但观察数据仍较少。4-4 2007年欧洲高血压指南中ARB被推荐为 某些特殊人群的首选降压药物1.老年患者 应该结合危险因素、靶器官损害以 及老年人常见病等情况,合理选择降压药物。临床 证据显示,单纯收缩期老年高血压患者可从ARB 治疗中获益。2.糖尿病患者 有证据证实,ARB可抑制糖尿病 肾病进
8、展。糖尿病患者常需联用2种或2种以上药 物。ARB和ACEI具有明显减少尿蛋白的作用。 指南建议: 有微量白蛋白尿、血压在正常高值范围 内者,也应用 降压药,ARB有明显的降蛋白尿作 用,应为首选。2007年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些 特殊人群的首选降压药物3.肾功能不全患者 肾功能不全/衰竭与心血管 事件风险密切相关。为达标,常须联用多药。为减 少尿蛋白排泄,指南推荐单独或联用ARB或ACEI。 许多证据表明,ARB或ACEI可使肾功能不全者充 分获益。4.卒中患者 在有卒中/TIA病史的患者中,降压 可显著降低卒中复发率及相关心脏事件风险。指南 指出,目前在ACEI或ARB与利尿剂
9、和常规治疗联 合应 用方面,获得了较多临床资料,但仍需进一 步研究。2007年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些 特殊人群的首选降压药物5.冠心病和心衰患者 可用噻嗪类和袢利尿剂, 也可用-阻滞剂、ACEI、ARB及醛固酮拮抗剂。6.房颤患者 高血压是房颤危险因素,房颤可使 心血管事件发病率和死亡率增加25倍。ARB在指 南中被推荐用于高血压伴房颤患者。荟萃分析表明 ARB和ACEI治疗心衰伴特发房颤患者疗效相当。7.代谢综合征患者 指南指出:MS患者均首选生 活方式干预,起始降压治疗推荐首选ARB或ACEI ,如血压未达标则考虑加用钙拮抗剂或少量利尿剂 。1Mulcahy et al. La
10、ncet. 1988;2:755759; 2Taylor et al. Am Heart J. 1989;118:10981099;3Marler et al. Stroke. 1989;20:473476; 4Ogawa et al. Circulation. 1989;80:16171626; Oshchepkova et al. Ter Arkh 2000;72:4751猝死1 急性心肌梗死1 典型心绞痛s2静息性心肌缺血1 总缺血负荷1 缺血性卒中3 变异性心绞痛(02:00-04:00)4血小板聚集55、血压晨峰现象06:00-12:00与心血管并发症的高发时间一致更优越的晨峰降压作
11、用Neutel, Smith. J Clin Hypertens 2003;5:5863* * P0.0125,与氯沙坦和缬沙坦相比清晨时段降压治疗荟萃分析 (06:0012:00)20810 12 14 16 1822 242468治疗前治疗后时间 (小时)P0.05 24小时动态血压替米沙坦与培哚普利相比替米沙坦 80 mg 培哚普利 4 mg 替米沙坦与培哚普利比较:最后8小时双盲比较研究Nalbantgil et al. Int J Clin Pract 2004;58:5054P0.05 替米沙坦与培哚普利相比 31,000 例患者(55 岁)随访 5.5 年 比较替米沙坦, 雷米普
12、利及其联合用药 平行TRANSCEND试验比较替米沙坦与安慰剂对不 耐受ACEI患者的作用 患者具有心血管事件高危性,有以下病史 冠心病 - 周围血管病 卒中或近期缺血性发作 1型或2型糖尿病伴有靶器官损害 主要终点是心血管死亡,卒中,急性心梗及因心衰 住院的复合终点6、迄今为止最大规模的ARB心血管 保护临床试验Zimmerman, Unger. Expert Opin Pharmacother 2004;5:12011208 The ONTARGET/TRANSCEND Investigators. Am Heart J 2004;148:5261背景: HOPE显示: ACEI 减少心血
13、管病及高危糖尿病患者的 心血管病发生和死亡率 ACEI 不能阻断全部AII的产生、而额外增强缓激肽作 用,并可导致咳嗽、血管性水肿的副作用ONTARGET 目的:ARB (能阻断全部AII的产生、无额外增强缓激肽作用) 是否与ACEI 等效或二者合用疗效更好?ONTARGET2008ACC 入选 : 55Yr.冠心病或高危糖尿病患者,无心衰, n=25,620 随机接受: 雷米普利 10 mg /日(n=8576), 或替米沙坦 80 mg /日 (n=8542),或 2药合用(n=8502 ) . 平均 随访55 月.ONTARGET2008ACC结果1: 比雷米普利组,平均BP多降:在替米
14、沙坦组0.9/0.6mmHg; 2药合用组2.4/1.4mmHg. 试验结束时, 3组间主要复合终点相同 (心血管死亡, MI,卒中, 或 心衰住院) . %: 雷16.5 ;替16.7 ;合16.3.Risk ratio (95% CI): 替vs雷1.01 (0.941.09);合vs雷0.99(0.921.07); 比雷米普利组,在替米沙坦组:咳嗽、血管性水肿较少,低血压症较多; 在2药合用组:低血压症、晕厥、肾功不全及高血钾发生率较 高,而且需透析的风险有增加趋势.ONTARGET2008ACC结果2: 比雷米普利组(11.8%),全因死亡无差别:在替米沙坦组(11.6%), Risk
15、 ratio (95% CI): 0.98 (0.901.07) 2药合用组(12.5%):1.07 (0.981.16) 比雷米普利组(7%),心血管病死亡无差别:在替米沙坦组(7%), Risk ratio (95% CI): 1.00 (0.891.12) 2药合用组(7.3%):1.04 (0.931.17) 比雷米普利组(10.2%) ,肾功能受损:在替米沙坦组10.6%), Risk ratio (95% CI): 1.04 (0.961.14) 2药合用组(13.5%):1.33 (1.221.44) ONTARGET2008ACCONTARGET: Key resultsOutcomeRamipril , n=8576 ( %)Telmisart an, n=8542 (%)Combinati on, n=8502 (%)Risk ratio (95% CI), telmisartan vs ramiprilRisk ratio (95% CI), combination therapy vs ramipri