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1、 腹 痛定义腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上 部位发生疼痛为主要表现的一种病症， 多由脏腑经气不利，经脉失养而成。说明： 感受寒热之邪 情志失调 食滞虫积所伤 ，皆可导致脏腑 失和，气血阻滞 ，或气血亏虚， 经脉失养部位分大腹痛、脐腹痛、小腹痛 、少腹痛。腹痛历史沿革 素问： 病因：外邪侵袭，尤寒邪 病机：“阳气不足，阴气有余” 部位：脾胃大小肠，兼肝肾。素问举痛论“寒气客于肠胃之间 ，急引而痛。” 素问举痛论“热气留于小肠， 痛而闭不通矣。”金匮要略腹痛分实寒、阳虚、实 热、血虚等辨证施治。诸病源候论腹痛专立单独病候， 把腹痛分急腹痛、久腹痛，病因： 脏腑虚弱，寒冷之气所客，结聚不散。肘后方记
2、载治疗卒腹痛的方法 22种，且内外结合，简便验廉。 金元时期 刘河间提出“久病无寒，而暴痛非热 ”之论，认为寒病乃寒凝脉涩所致，热 病乃热郁于内所成。明寿世保元分寒、热、虚、实四类， 并“治之皆当辨其寒热虚实。随其所得之症 施治，寒者温之，热者清之，实者泻之。 ”景岳全书心腹痛对腹痛的不同部位 与脏腑、病因的关系，虚实、寒热、气血之 鉴别，作了较系统而全面的论述。清叶天士临证指南医案 认为腹痛“在脏者，以肝、脾、肾为主， 在腑者以肠胃为先”，治法强调以“通”为主，或“通”、“补”兼施，迄今仍 为临床所效法。范围急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、结核性 腹膜炎、消化不良性腹痛、肠道激 惹综合征等，当以腹痛
3、为主要表现 ，并能排除外科、妇科疾病时，可 参照本节进行辨证论治。病因病机腹痛致病原因很多，范围广泛，必须审证以求 因。腹为脾胃、大小肠、膀胱等所居之处，并为手 足三阴、足少阳、足阳明、冲、任、带等经脉循行 之部。因此，腹痛主要为有关脏腑、经脉感受外邪侵袭 、饮食不节、情志失调及素体阳虚等导致气机郁 滞，脉络痹阻或经脉失养，气血运行不 畅所致。临证指南医案腹痛指出：“腹处乎 中，痛因非一。须知其无形及有形之为患。”现将 腹痛的病因病理，从以下诸方面，分别加以论注。 外感时邪：寒湿暑热之邪侵入腹中，脾胃运化功 能失调，邪滞于中，气机阻滞，故不通则痛。 饮食不节：暴饮暴食，伤胃损脾，食滞内停； 恣
4、食肥厚辛辣之品，酿生湿热，湿遏热结，蓄积肠胃；或 过食生冷，遏阻脾阳，均可影响脾胃健运，使气机失于调 畅，腑气不通而引起腹痛。 情志失调：情志怫郁，或恼怒伤肝，木失调达 ；忧思伤脾，脾失健运，气机阻滞；或肝气横逆，乘胃犯 脾，以致肝脾不和，气血郁滞而发生腹痛。 脾胃虚寒：素体阳虚，脾阳不振，运化无权； 或寒邪停滞，损伤脾阳，中阳衰惫，脾虚失运则气血 不足，不能温养脏腑经脉，血行迟滞，遂致腹痛。 其他因素：腹部手术或跌仆损伤之后，导致气 滞血瘀；或蛔虫扰动，乱肠窜胆，气机逆乱等皆可引 起腹痛。综上所述，腹痛的病因病机很多，不外乎寒、热 、虚、实四端，就临床所见，四者并非单独存在， 往往相互错杂，
5、或寒热交错，或虚实夹杂、或属虚寒 ，或属实热等。因此，必须从临床实际出发，分析其 不同的病因病机作出正确的辨证和治疗。就病机而言 ，虽有虚实寒热之别，在气在血之异，致痛之关键不 外乎“不通则痛”和“不荣则痛”。诊断要点 胃脘以下、耻骨毛际以上疼痛为主要表现者，即 为腹痛。其疼痛性质各异，但一般不甚剧烈，且按 之柔软，压痛较轻，无肌紧张及反跳痛。 起病可缓可急，常因饮食、情志、受凉等因素诱 发或加重。 腹部X线检查、B超、有关实验室检查有助诊断及 鉴别诊断。 应排除外科、妇科腹痛，以及其他内科病证中出 现的腹痛症状。类证鉴别腹痛与胃病的鉴别胃 痛 腹 痛 部 位 心下胃脘之处 胃脘以下 伴有症
6、恶心、嗳气等 便秘、泄泻等胃病见症 肠病症状 与其他内科疾病中的腹痛相鉴别痢疾 霍乱 积聚 鼓胀 蛔厥 与外科、妇科腹痛疾病相鉴别内科-先发热后腹痛 ，痛势不剧，腹膜刺 激征不明显外科-先腹痛后发热，痛势剧，有腹膜刺激 征辨证要点 根据腹痛的病因、疼痛部位、疼痛性质等， 辨别其寒、热、虚、实，属气属血，在脏在腑 为最大关键。一、辨腹痛缓急：依腹痛病史，发生原因、 时间、性质等，分辨是急性腹痛抑或慢性腹痛 。前者多因寒邪、湿热、食滞、虫石所伤，表 现为发病突然，疼痛剧烈，病程较短。后者多 为内伤，常因病久由气及血，或脏腑虚寒，发 病缓慢，疼痛不剧，病程迁延。二、辨腹痛性质 辨寒热：寒证：腹痛拘急
7、，疼痛暴作，遇冷痛剧，得热则减， 口不渴舌苔白滑，脉沉紧。 热证：腹痛胀满拒按、灼热，身热便秘，便下痛减、 烦渴引饮，舌苔黄厚少津，脉洪数或沉实。 辨虚实w 实 虚病 状病势较剧，病甚难忍胀闭不通病势绵绵，或时作时止按压反应拒按喜按喜暖有形与否有形无形与饮食关系饱时病甚饥饿时痛，进食缓解与大便关系矢气或排便后痛减便后痛甚病 程新病体壮，病程较短久病体弱，病程较长诱 因明显无兼 症多兼气滞血瘀食积等脏腑实证多兼脾胃虚寒证舌 象苔厚或黄厚舌淡或淡胖，苔白脉 象沉紧弦有力沉缓或沉细弱治疗反应补而反甚攻而愈剧 辨病因气滞腹痛，腹部胀痛，时轻时重，痛无定处， 攻撑作痛矢气后痛减，与情志有关舌苔薄白，脉弦
8、； 血瘀腹痛，腹部刺痛，固定不移，痛处拒按，入夜尤 甚，或按之有块舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩；食滞腹 痛，腹部胀满拒按，嗳腐吞酸，嗳后稍舒，痛甚欲便 ，便后痛减舌苔白厚、脉滑；虫积腹痛，绕脐痛，时 作时止，痛甚呕吐，常有解蛔虫病史。三、辨腹痛部位大腹痛多属脾胃之病，脐以上痛，多属脾胃 肠道之病。少腹痛多属足厥阴肝经病。小腹痛及脐周腹痛多属脾胃、小肠、肾、 膀胱的病。虫病多见脐周疼痛。治疗原则 1、治疗腹痛，多以“通”字立法。所谓“通”， 并非单指攻下通利而言。注意通补关系，“不通则 痛”者宜通利，“不荣则痛”者宜温养。2、依证候的寒热虚实，在气在血，所属脏腑经络 ，确定治则。一般以虚实为纲，寒热
9、为目。实热者 宜调气祛邪，清热化湿，消食导滞，理气活血；虚 寒者宜温中补虚。 3、 腹痛者多为气分先伤，气滞不通，伤及血络， 形成气滞血瘀，故理气中佐以活血，祛瘀中辅以行 气，以增强止痛效果。根据叶天士“久病入络”之说 ，采取辛润活血通络之法，对缠绵不愈之腹痛，尤 为常用。 分型论治 寒邪内阻主症：腹痛急暴，得温则减，遇冷更甚，多有受寒病史 。兼症：口不渴或喜热饮，尿清便溏，或大便不通，手足 厥冷。舌脉：苔薄白，脉沉紧或弦紧。分析：寒邪所客。寒为阴邪，其性收引；寒邪入侵，中 阳不运，气血被阻，脉络挛急，故腹痛暴急。寒得温则散 ，遇冷则凝，故得温则减，遇冷更甚，阳气不达四末，故 手足不温，甚至畏
10、寒喜暖。若中阳受伤，运化不健，则大 便溏薄。口不渴或喜热饮，尿清、苔薄白、脉弦紧均为寒 盛之象。辨证要点：腹痛 寒邪内滞症状治法：温中散寒，行气止痛。方药：良附丸合正气天香散加减。方中高良姜、香附温中散寒，行气止痛，主治肝经 气滞，胃肠寒凝所致诸痛。良姜配干姜、紫苏加强温 中散寒，香附配乌药、陈皮加强理气止痛。若兼外感 ，症见恶寒及身痛时，加桂枝、荆芥、防风。若寒湿之邪所伤，困阻脾胃，脘闷纳呆，身重倦怠 ，舌苔白腻，脉沉缓，可用藿香正气散，散寒燥湿， 芳香化浊；里湿甚者加胃苓汤；若大便不通用温脾汤 ，温阳散寒通便。常见寒证腹痛加减:脐中痛甚，喜温喜按肾阳不足，寒邪内侵，温 通肾阳， 通脉四逆汤
11、；少腹拘急冷痛，苔白脉沉紧下焦受寒，寒滞肝脉 温肝散寒暖肝煎腹中冷痛，手足逆冷，身体疼痛， 内外皆寒，散内外之寒乌头桂枝汤；胁下腹部偏痛，伴手足厥逆，大便不通，脉紧弦 寒实内结，阳气不通，升降之机痞塞，温里散寒， 通便止痛，大黄附子汤；腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐清水，寒邪上 逆，和中降逆，附子粳米汤。肠胃积热主症：腹痛拒按，胀满不舒，大便秘结或粘滞不爽。兼症：烦渴引饮，自汗，小便短赤。舌脉：苔黄腻，脉洪数或弦数。分析：实热内结。实热与积滞互结于肠胃，浊气 壅塞，或湿热内结，气机壅滞，腑气不通，不通则痛，故 腹痛拒按，胀满不舒。热邪伤津，胃肠传导功能失常，故 大便秘结。烦渴引饮，湿重故大便粘滞
12、不爽。热迫津液外 泄，故自汗，尿赤，苔黄腻，脉洪数或弦数均为实热内结 征象。辩证要点：腹痛 积热内阻症状治法：泄热通腑。方药：大承气汤加减。此方峻下实热燥结，即“釜底抽薪，急下存阴”法。 大黄苦寒泄热，攻下燥屎，荡涤肠胃；芒硝咸寒润燥，软 坚破结；佐以枳实、厚朴行气导滞，消痞除满。若热偏重 ，加黄芩、黄连、公英、银花等，湿胜，苔白腻，去芒硝 ，重用厚朴，加木香、苍术。若暴食疼痛者加莱菔子、山楂、鸡内金；若腹痛引及 两胁者，加柴胡、郁金；若热重，包块明显者加紫花地丁 、丹皮、败酱草；若之心下满痛，属少阳阳明合病，宜大柴胡汤和解少阳 ，清泄阳明。中虚脏寒主症：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按
13、， 饥饿及劳累后更甚。兼症：神疲气短，怯寒，便溏。舌脉：舌淡苔白，脉沉细或虚弱。分析：脾胃虚寒。素体阳虚或寒湿停滞，损伤脾阳 ，内失温养，气血运行不畅，故腹痛绵绵，时作时止，喜 温喜按。饥饿及劳累后中虚更甚故病情加重，得食及休息 后阳气暂复故稍减，脾阳不振，运化无权，故见大便溏薄 ，化源不足，气血亏少，肢体失养，则神疲乏力，面色不 华。中阳不足，卫外不固，则形寒肢冷，舌质淡苔白，脉 沉细或虚弱，亦为脾胃虚寒之征。辩证要点：腹痛 虚寒症状治法：甘温补养，益气散寒。方药：小建中汤为主方。方用桂枝配饴糖，生姜配大枣温中补虚；芍药配甘草和 里缓急。六味配合辛甘化阳之中，又具酸甘化阴之用，共 凑温中补虚
14、，和里缓急。如见精神倦怠，或大便虽软而艰难者，为气虚无力， 宜黄芪建中汤；若血虚明显，面白唇淡，爪甲不华者用当归建中汤；若虚寒腹痛较重，腹中寒上冲皮起有头足，痛不可近 者用大建中汤温中补虚，散寒止痛；若兼有肾阳不足之证者，属脾肾阳虚，用附子理中汤 以温补脾肾；若脾胃虚寒不著，但见脘腹隐痛、气短、面黄体倦者 可用香砂六君子汤调理。气滞腹痛主症：脘腹胀闷或痛，攻窜不定，痛引少腹，得嗳气 减轻，遇恼怒加重，与情绪波动有关。兼症：胸闷、纳呆、喜太息、矢气后痛减。舌脉：苔薄白，脉弦。分析：气机郁滞，不通则痛，故脘腹胀痛。气属无形 ，走窜游移，故攻窜不定。嗳气及矢气后气机稍得疏通， 故胀痛酌减，遇恼怒则气
15、郁更甚，故痛加剧，气机不畅故 胸闷，善太息。木胜乘土则纳呆。少腹为足厥阴肝经所过 之所，气滞则痛引少腹。脉弦为肝郁不舒，疼痛之征。辩证要点：腹痛 肝郁气滞症状治法：理气止痛。方药：柴胡疏肝散加减。若痛引少腹明显者加乌药、小茴香、吴萸。大便秘结 者加酒军、瓜蒌仁泄热通腑。嗳气泛酸者加黄连、吴萸。瘀血阻滞主症：腹痛经久不愈，痛势较剧，状如针刺，固定 不移，拒按。兼症：腹部胀满，面色晦暗或青灰，唇黯。舌脉：舌质青紫，脉弦或涩。分析：瘀血阻滞。由气滞日久而导致血瘀，血属有 形，固定不移，初病在气，久痛入络，瘀血阻滞故腹痛经 久不愈，痛有定处，状如针刺，拒按。瘀血内阻，新血不 生故面色晦黯，唇黯。舌质青
16、紫或瘀斑，脉涩乃瘀血之征 。辩证要点：腹痛 瘀血阻滞症状治法：活血化瘀。方药：少腹逐瘀汤加减。方中当归、赤芍、川芎养营活血；生蒲黄、五灵脂、没 药逐瘀止痛；血得温则行，故用肉桂、干姜温经暖营；小 茴香、元胡理气止痛。如有包块者加桃仁、红花、莪术， 若腹部手术后作痛者加泽兰、红花。若属跌仆伤后作痛者 加王不留行、三七粉、云南白药。如瘀结于腹，腹大坚满 ，青筋暴露者可加水红花子、陈葫芦、泽兰，或用隔下逐 瘀汤。饮食停滞主症：脘腹胀满疼痛，拒按，恶食，嗳腐吞酸。兼症：痛而欲泻，泻后痛减，臭秽难闻，或大便秘结 ，有伤食病史。舌脉：苔腻，脉滑实。 分析：宿食停滞。宿食停滞肠胃，腑气不通，故脘腹 胀满疼痛拒按。宿食不化，浊气上
