术后镇痛复合用药案例分析黄文起

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1、 术后镇痛复合用药术后镇痛复合用药-案例分析案例分析 中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院 黄文起黄文起术后疼痛现状术后疼痛现状以往全国性的研究表明英国以往全国性的研究表明英国 缺乏常规术后镇痛治疗缺乏常规术后镇痛治疗手术后疼痛调查手术后疼痛调查 70%手术病人存在着程度不同的镇痛不全 35%75%的病人术后经历了中度以上疼痛 50%以上病人术后72h（三天）仍疼痛不止 部分病人术后疼痛可持续到手术6d之后 Current Opinion Anesthesiology 2004; 17: 455-460Christopher L, et al. 麻醉选择麻醉选择 - 椎管内椎管内 ( (硬

2、膜外、腰硬联合）硬膜外、腰硬联合） 支持点：支持点： 1 1 无椎管解剖异常无椎管解剖异常2 2 可以满足手术须求可以满足手术须求不支持点：不支持点：1 1 患者阿司匹林停药仅患者阿司匹林停药仅2 2天天2 2 患者有腰背疼痛病史患者有腰背疼痛病史CASE RECORDSCASE RECORDS of theof the 1st AFFILIATED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY1st AFFILIATED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY案例案例 一一 Case 1 - 2010:Case 1 - 2010:双侧双侧 膝关节

3、置换术膝关节置换术麻醉选择麻醉选择 - 全身麻醉全身麻醉1 1采用喉罩，并机控呼吸采用喉罩，并机控呼吸2 2 通过术中手术的刺激，判断对镇痛药物通过术中手术的刺激，判断对镇痛药物 的粗略须求量的粗略须求量3 3 在恢复室（在恢复室（PACUPACU）的镇痛处理）的镇痛处理 CASE RECORDSCASE RECORDS of theof the 1st AFFILIATED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY1st AFFILIATED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY案例案例 一一 Case 1 - 2010:Case 1 -

4、2010:双侧双侧 膝关节置换术膝关节置换术该患者术后的恢复评估该患者术后的恢复评估认知功能： 无影响（cognitive function） 疲倦： 无(fatigue- energy) 嗜睡： 无(drowsiness) 精神状况： 很好(mental health) 心理功能： 良好 (psychosocial functioning) 静止状况疼痛评估（VAS） 1分病人满意度:E (patient satisfaction)该病例疼痛的处理思路？该病例疼痛的处理思路？1. 1. 膝关节置换术后的疼痛膝关节置换术后的疼痛 属于重度疼痛属于重度疼痛 2. 2. 应采用多模式方法处理应采用

5、多模式方法处理FirstFirst pointpoint 评估疼痛的程度评估疼痛的程度 头颅病人的疼痛程度头颅病人的疼痛程度 妇科病人的疼痛程度妇科病人的疼痛程度 胸腹手术的疼痛程度胸腹手术的疼痛程度 骨科病人的疼痛程度骨科病人的疼痛程度颅脑术后的疼痛颅脑术后疼痛 中等程度Second pointSecond point 具体的方案？具体的方案？1 环氧酶（COX-1/2）抑制剂减少PGs的产生 2 左旋布比卡因 抑制 Na+通道 3 氯胺酮-NMDA拮抗剂拮抗或抑制拮抗或抑制 阿片受体激动剂 2肾上腺受体激动剂-右旋美托咪啶 - 氨基丁酸（GABA）受体激动剂激动受体激动受体relevant

6、 pointrelevant point 镇痛药物选择镇痛药物选择阿片类药物是治疗中 - 重度疼痛的 最主要的镇痛药物 Opioid are the most commonly prescribed analgesic in the treatment of moderate and severe painJAMA 2003; 290:2455-2463Block BM, et al.阿片类药物阿片类药物有效性有效性 杜冷丁杜冷丁 should only be used in patients intolerant to all other opioidsshould only be used

7、 in patients intolerant to all other opioids阿片类 单次剂量 锁定时间 连续剂量 Opioid Demand dose Lockout(min) Continuous basal Morphine 1-2 mg 6 - 10 0 2 mg/h Fentanyl 20-50 g 5 - 10 0 60 g/h Sufentanil 4 - 6 g 5 - 10 0 8 g/h Meperidine 10-20 mg 6 - 10 0 20 mg/h Tramadol 10-20 mg 6 - 10 0 20 mg/h思考点思考点 阿片药物的药效学阿片药

8、物的药效学 300400%300400%剂量范围越窄治疗有效性越高剂量范围越窄治疗有效性越高 阿片药物达到有效镇痛阿片药物达到有效镇痛, ,将伴随将伴随 呼吸抑制呼吸抑制 67%67%方法方法 一一 选择苏芬太尼选择苏芬太尼(sufentanil)(sufentanil) 持续静脉注射持续静脉注射 3 3天天阿片类 一天总量 连续剂量Sufentanil 0 - 192 Sufentanil 0 - 192 g/d 0 8 g/d 0 8 g/hg/h取其1/4剂量Sufentanil 48 Sufentanil 48 g/d g/d (1 AMP)(1 AMP) 2.0 2.0 g/hg/h

9、Morphine 48 Morphine 48 m mg/d g/d (5 AMP)(5 AMP) 2 mg/h 2 mg/h完善率完善率 = = 达到消除达到消除 50% 50%剧烈疼痛剧烈疼痛1. 持续的伴有恶心呕吐的钝痛，这种 疼痛对阿片类药物敏感2. 活动所致的锐痛，这种疼痛对吗啡 不敏感而对神经阻滞及非甾体类抗炎 药敏感 术后疼痛术后疼痛: : 两种类型两种类型Anaesthesia,1997;52:673-683Romsing J,et alNSAID为平衡镇痛中最常用的药物， 主要在于它与阿片类药物具有协同作用 合用时可以减少阿片类药物的用量(20-30%)降低阿片类药物副作用的

10、发生率阿片类MorphineSufentanilNSAID 帕瑞昔布协同作用重重度疼痛轻中轻中度疼痛呼吸抑制 皮肤瘙痒 尿储留神志清楚-舒适 无尿储留无呼吸抑制剂 量效效 果果协同作用甾体类药物 作用于外周伤害性感受器， 降低其对伤害性刺激的敏感性 局部麻醉药 作用于传入神经通路作用于传入神经通路阿片类药物 作用于脊髓或脊髓以上中枢的阿片受体tRNAtRNANaveNave1 Hr1 Hr2 Hrs2 Hrs4 Hrs4 Hrs6 Hrs6 Hrs24 Hrs24 Hrs12 Hrs12 Hrs48 Hrs48 HrsCOX-2COX-2炎症时中枢神经炎症时中枢神经COX-2COX-2 表达上

11、调表达上调1987年 Dr.Tanaka 发现cox1 cox2 1999年 FDA 批准 两种 cox2 抑制药物选择性COX-2抑制剂在围术期的应用1987年 Tanaka 证实 二种COX1/2 酶 1998年12月Day R, Saag K 首次报道 COX 2 抑制药物1999年 FDA 批准二种COX 2 抑制药物COX-2抑制剂 吗啡减少量腹部大手术前单次用Rofecoxib ,可以使术后PCA的吗啡用量减少4459%Sinatra RS, et al. Anesth Analg 2004; 98: 135-140减少减少 40%40%吗啡用量吗啡用量结论结论在我国妇科和骨科手术

12、后静脉注射帕瑞昔布在我国妇科和骨科手术后静脉注射帕瑞昔布40mgbid40mgbid可以安全地减少术后吗啡用量，可以安全地减少术后吗啡用量， 提高患者术后镇痛质量提高患者术后镇痛质量手术切皮前静脉注射手术切皮前静脉注射 同时方便第二用药同时方便第二用药8 8：30 PM 30 PM 静脉注射静脉注射 特耐特耐 40 mg 40 mg Bid Bid ( (临时医嘱临时医嘱) )镇痛完善率将达到镇痛完善率将达到 80% 80% 方法方法 二二临时医嘱临时医嘱 手术后静脉注射帕瑞昔布手术后静脉注射帕瑞昔布40mgbid40mgbid 3 3T. Philip Malan et al. COX-2抑

13、制剂-特耐Anesth Analg 2005;100:45460COX-2抑制剂 风险考虑 胃肠道的风险 围术期出血风险 老年病人风险 心血管并发症风险塞来昔布 (celecoxib) 西乐葆celebrex 罗非昔布 (rofecoxib) 万络vioxx 依托昔布 (etoricoxib) 帕瑞昔布 (parecoxib) Valdecoxib(Bextra) 伐地考昔 COX-2COX-2环氧酶抑制剂环氧酶抑制剂昔布类昔布类Cox-2抑制剂 和心血管并发症至今,尚未有关围术期短期应用Cox-2 导致胃肠道和严重心血管并发症White P, et al. Anesth Analg 2005

14、; 100: 1306-1308抗凝药 肝素heparin用抗凝药用抗凝药德国Guideline4hr 距离最后一次剂量 美国Guideline无明确时间限定， 但提示肝素血药高峰是2hr PPT/ACT抗凝药 低分子肝素LMWH10-12hr 距离最后一次剂量10-12hr 距离最后一次剂量 术后第一剂量24hr开始。欧洲Guideline美国Guideline抗凝药ASA(aspirin)NSAIDs无禁忌症（只要不和肝素复合）ASA(aspirin)NSAIDs无禁忌症 ASA复合NSAIDs相对禁忌症（与剂量无关）无禁忌症 COX-2IsAspirin Aspirin 目前唯一目前唯一NSAIDNSAID用于抗血小板用于抗血小板 (2000(2000倍倍 thromboxane A2) thromboxane A2) 作用时间作用时间 5 - 10 5 - 10 天天罗非昔布罗非昔布 (rofecoxib) (rofecoxib) 万络万络vioxxvioxxCox-2抑制剂 心血管并发症 血小板的Cox酶介导生成的血栓素会使血管损伤 后促进血小板聚集 Cox-2抑制剂通过血栓素和前列环素的平衡而影 响血小板的聚集Weir M, et al. American Heart Journal 2003; volume146:number 4Cox-2抑制剂 老年