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1、 规范使用糖皮质激素规范使用糖皮质激素于泽年于泽年 故事故事 病例病例 问题问题赛船赛船法国野兽派 画家：拉乌 尔杜菲（ 1877- 1953年） DufyDufy（1877-19531877-1953）的年代对）的年代对RARA的治疗手段极为有限，阿的治疗手段极为有限，阿司匹林可能是唯一的药物。司匹林可能是唯一的药物。DufyDufy不断寻找新的治疗方法，不断寻找新的治疗方法，当得知糖皮质激素被发明后，他远渡重洋，来到美国，成当得知糖皮质激素被发明后，他远渡重洋，来到美国，成为首批接受糖皮质激素治疗的为首批接受糖皮质激素治疗的RARA病人。在接受大剂量激素病人。在接受大剂量激素治疗后，他感到
2、无比的痛快，感叹获得了新生。他全身心治疗后，他感到无比的痛快，感叹获得了新生。他全身心的投入创作，并素描了大量的医院场景。他带激素回了法的投入创作，并素描了大量的医院场景。他带激素回了法国，出现柯兴征、骨质疏松、上腹疼痛，在国，出现柯兴征、骨质疏松、上腹疼痛，在19531953年，死于年，死于上消化道出血上消化道出血。 患者甲患者甲:51:51岁，恶心、呕吐、低血压、腹泻、神志岁，恶心、呕吐、低血压、腹泻、神志恍惚、面色苍白，查体不配合。被单位同事送来恍惚、面色苍白，查体不配合。被单位同事送来医院。化验：低血糖、低血钾、低血钠，血色素医院。化验：低血糖、低血钾、低血钠，血色素9.6g/l,9.
3、6g/l,心电图等正常。心电图等正常。 妻子来院：告知近几天就有上述不适，既往有眼妻子来院：告知近几天就有上述不适，既往有眼色素膜炎，长期应用强的松口服，近来私自减量色素膜炎，长期应用强的松口服，近来私自减量并停药。考虑何种疾病？如何治疗？并停药。考虑何种疾病？如何治疗？肾上腺皮质危象肾上腺皮质危象 患者乙：患者乙：2828岁，因发热、咽喉肿痛以岁，因发热、咽喉肿痛以“急性咽喉急性咽喉炎炎”就诊于个体诊所，应用就诊于个体诊所，应用氟美松氟美松、菌必治及甲、菌必治及甲硝唑等治疗（剂量不详），硝唑等治疗（剂量不详），3 3天后明显缓解，继用天后明显缓解，继用药一周，出现胸闷胸痛伴恶心不适。考虑何种
4、疾药一周，出现胸闷胸痛伴恶心不适。考虑何种疾病？如何治疗？病？如何治疗？问题： 糖皮质激素糖皮质激素对病原微生物（如细菌）有无抑制和杀灭作用？为什么? 糖皮质激素和抗生素合用治疗严重感染的目的是糖皮质激素和抗生素合用治疗严重感染的目的是 A A 增强机体对疾病的防御能力增强机体对疾病的防御能力 B B 增强抗菌药物的抗菌活性增强抗菌药物的抗菌活性 C C 拮抗抗生素的副作用拮抗抗生素的副作用 D D 减轻炎症反应减轻炎症反应 肾上腺皮质危象用药？肾上腺皮质危象用药？ 水肿、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，如何选择激素水肿、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，如何选择激素？为什么？为什么？球状带束状
5、带网状带性激素糖皮质激素 氢化可的松盐皮质激素 醛固酮糖皮质激素（糖皮质激素（glucocorticoidglucocorticoid，GCGC） 前言前言 天然的糖皮质激素：由肾上腺皮质合成，具有重要的生理天然的糖皮质激素：由肾上腺皮质合成，具有重要的生理作用：调解代谢、处理应激、抗炎等作用：调解代谢、处理应激、抗炎等 糖皮质激素类药物：天然的或人工合成的肾上腺糖皮质激糖皮质激素类药物：天然的或人工合成的肾上腺糖皮质激素的类似物素的类似物 19481948年，年，HenchHench等人首次将可的松用于类风湿关节炎的患等人首次将可的松用于类风湿关节炎的患者并取得显著的疗效以来，糖皮质激素在风
6、湿免疫病的治者并取得显著的疗效以来，糖皮质激素在风湿免疫病的治疗中得到广泛应用疗中得到广泛应用。人工合成的肾上腺糖皮质激素的特点人工合成的肾上腺糖皮质激素的特点 与血浆皮质激素结合球蛋白与血浆皮质激素结合球蛋白(CBG)(CBG)结合较少，游离部结合较少，游离部分多；分多； 在血浆和组织中的半衰期较长，作用较持久；在血浆和组织中的半衰期较长，作用较持久； 生物活性较天然肾上腺糖皮质激素强，增强了抗炎或生物活性较天然肾上腺糖皮质激素强，增强了抗炎或免疫抑制作用，减轻了水、钠潴留等不良反应。免疫抑制作用，减轻了水、钠潴留等不良反应。肾上腺糖皮质激素分类肾上腺糖皮质激素分类 按作用持续时间分类按作用
7、持续时间分类 短效药物短效药物 氢化可的松和可的松，作用时间为氢化可的松和可的松，作用时间为8 8- -1212小时小时 中效药物中效药物泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙作用时间为作用时间为1212- -3636小时小时 长效药物长效药物地塞米松、倍他米松，作用时间为地塞米松、倍他米松，作用时间为3636- -5454小时小时按给药途径分类按给药途径分类 口服、注射、吸入、局部外用口服、注射、吸入、局部外用肾上腺皮质激素的基本结构为甾核构效关系肾上腺皮质激素的基本结构为甾核构效关系 非常密切非常密切 C C3 3、C C2020的酮基及的酮基及C4-5C4-5的双键
8、是保持生理的双键是保持生理 功能所必需；功能所必需； 糖皮质激素的糖皮质激素的C17C17上有上有-OH-OH；C11C11上有上有=O=O 或或-OH-OH；盐皮质激素的盐皮质激素的C17C17上无上无-OH-OH；C11C11上无上无=O=O 或有或有O O与与C18C18相联；相联；C1C12 2为双键以及为双键以及C6C6引入引入-CH3-CH3则抗炎作用则抗炎作用 增强、水盐代谢作用减弱；增强、水盐代谢作用减弱；C9C9引入引入-F-F，C16C16引入引入-CH3-CH3或或-OH-OH则抗炎作则抗炎作 用更强、水盐代谢作用更弱用更强、水盐代谢作用更弱 糖皮质激素是机体主要的糖皮质
9、激素是机体主要的升糖激素升糖激素之一之一pp刺激肝脏葡萄糖异生刺激肝脏葡萄糖异生pp抑制多种外周组织的葡萄糖利用抑制多种外周组织的葡萄糖利用pp刺激肝糖原合成来促进糖原异生刺激肝糖原合成来促进糖原异生pp增加肝糖原、肌糖原含量增加肝糖原、肌糖原含量pp减慢葡萄糖分解为减慢葡萄糖分解为COCO2 2的氧化过程的氧化过程pp减少机体组织对葡萄糖的利用减少机体组织对葡萄糖的利用糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用糖代谢糖代谢糖皮质激素过多时，出现类固醇性糖尿病； 糖皮质激素缺乏时则发生低血糖。pp 糖皮质激素促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质糖皮质激素促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合成，导致负
10、氮平衡的合成，导致负氮平衡pp 长期过量的糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、长期过量的糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、影响儿童生长发育骨质疏松、影响儿童生长发育糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用蛋白质代蛋白质代 谢谢pp 糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素等的脂肪分解作用来等的脂肪分解作用来促进脂肪分解促进脂肪分解、增加游离脂、增加游离脂肪酸并进入血中产生作用；肪酸并进入血中产生作用；pp 因其升高血糖的作用，刺激胰岛素分泌，促进脂因其升高血糖的作用，刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，使身体内总的脂肪量增多。肪合成，使身体内总的脂肪量
11、增多。超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布，超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布，形成满月脸和向心性肥胖。形成满月脸和向心性肥胖。糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用脂肪代谢脂肪代谢pp皮质醇在生理情况下有较弱的盐皮质激素的作用，皮质醇在生理情况下有较弱的盐皮质激素的作用，可通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、可通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、钙、磷离子的排泌，即保钠排钾作用；钙、磷离子的排泌，即保钠排钾作用； pp皮质醇过多时，大量皮质醇可使皮质醇过多时，大量皮质醇可使1111 - -羟类固醇脱羟类固醇脱氢酶的代谢能力达到饱和而与盐皮质激素受体结合，氢酶的代谢
12、能力达到饱和而与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留、钾促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留、钾离子丢失；离子丢失；pp糖皮质激素引起钾离子丢失的另一个原因是因组糖皮质激素引起钾离子丢失的另一个原因是因组织蛋白质分解增强而促使钾离子从细胞内释放。织蛋白质分解增强而促使钾离子从细胞内释放。糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用水和电解质代谢水和电解质代谢糖皮质激素（糖皮质激素（glucocorticoidglucocorticoid，GCGC） 药理学药理学 口服吸收的速度与其脂溶性成正比，而注射给药的吸收速口服吸收的速度与其脂溶性成正比，而注射给药的吸收速度则与其
13、水溶性的程度成正比。度则与其水溶性的程度成正比。 天然天然GCGC的血浆半衰期较短，而人工合成代用品一般较长，的血浆半衰期较短，而人工合成代用品一般较长，但各药之间差别较大。但各药之间差别较大。 GCGC的分布在肝中最高，血浆中次之，再次是脑脊液、胸腹的分布在肝中最高，血浆中次之，再次是脑脊液、胸腹水，肾和脾中分布最少水，肾和脾中分布最少 。 GCGC主要在肝中代谢失活主要在肝中代谢失活，形成易溶于水的结合物，大部分，形成易溶于水的结合物，大部分从尿中排出，只有很少从粪便中排泄。从尿中排出，只有很少从粪便中排泄。糖皮质激素的调节糖皮质激素的调节 GCSGCS的分泌通过的分泌通过HPAHPA轴控
14、制。轴控制。 2424小时的生物节律小时的生物节律，凌晨血浆浓度高，凌晨血浆浓度高，到傍晚时该水平，到傍晚时该水平只剩只剩1/4 1/4 。糖皮质激素（糖皮质激素（glucocorticoidglucocorticoid，GCGC） 药理学药理学口服静脉注射局部使用吸收入血游离，起生物活性作用， 占10%与血浆白蛋白结合，占 15%，很快被肝脏代谢 灭活与皮质激素球蛋白高 亲和性结合，占75% 体内过程体内过程 糖皮质激素在肝脏中代谢转化：可的松与泼尼松等在肝中糖皮质激素在肝脏中代谢转化：可的松与泼尼松等在肝中转化，生成转化，生成氢化可的松和泼尼松龙方有活性氢化可的松和泼尼松龙方有活性。（。（
15、因此严重因此严重肝功能不全的病人只宜用氢化可的松或泼尼松龙肝功能不全的病人只宜用氢化可的松或泼尼松龙，而苯巴，而苯巴比妥、苯妥英钠、和利福平等肝药酶诱导剂与皮质激素合比妥、苯妥英钠、和利福平等肝药酶诱导剂与皮质激素合用时，则加快其分解，故需增加后者的用量。）用时，则加快其分解，故需增加后者的用量。）糖皮质激素（糖皮质激素（glucocorticoidglucocorticoid，GCGC） 药理学（常用类型的比较药理学（常用类型的比较） 药物药物作用持续时作用持续时 间（小时）间（小时）糖皮质激素糖皮质激素 作用作用盐皮质激盐皮质激 素作用素作用等效剂等效剂 量（量（mgmg ）对对HPAHP
16、A轴抑轴抑 制作用制作用血浆半衰血浆半衰 期（分钟期（分钟 ） 短效短效可的松可的松8-12 8-12 0.80.80.80.825251 13030氢化可的氢化可的 松松8-128-121 11 120201 19090中效中效强的松强的松12-3612-364 40.80.85 54 46060强的松龙强的松龙12-3612-364 40.80.85 5200200甲基强的甲基强的 松龙松龙12-3612-365 50.50.54 45 5180180长效长效地塞米松地塞米松36-5436-5420-3020-300 00.750.755050100-300100-300倍他米松倍他米松36-543
