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1、哈哈今天就要上班了,有活干 才会有饭吃2013年3月 医院吸引病人靠医生,留住病人靠 护士。 病人可以没有石化医院,但石化医 院不可以没有病人。 做好护理工作尤其重要护理工作与病人安全关 系密切有研究表明,临床护理工作与病 人安全相关性指标,如:病人抢救成功 率、病人的并发症、卧床病人压 疮、给药错误;等等有密切关系举例:护 理与病人 安全的研 究 美国医院 联合评审 委员会对 1995年1月 至2005年 12月严重 医疗不良 事件的调 查分析:3548例严重医疗不良事件:序号事件例数1病人自杀4642手术部位错误4553手术或者手术后并发症4444给药错误3585由于治疗延误导致死亡269
2、6病人跌倒致伤1897病人约束中发生死亡1388病人被强暴1219输血问题9410失火6511麻醉问题58不良事件原因分析第1位沟通不够第2位人员的能力第3位对病人观察评估不 及时、不全面第4位人力不足第5位信息的可信性第6位未按操作规程2010年2012年我院上报护理不良事件11例2010年2011年2012年给药剂量错误 (头孢他啶)跌倒脱管(静脉留置针肝 素帽处药液外漏)静脉给药错误 (张三李四)静脉给药错误 (张三李四)老年儿童外渗(静脉留置针药 液外渗)口服给药错误 (张三李四)静脉血标本采集 (凝血四项血液剂量 不准)脱管(留置尿管脱落)静脉血标本采集 (血液凝固)静脉血标本采集
3、(凝血四项血液凝固)跌倒压疮瞒报第一位:给药错误(包括静脉给药错 误、口服给药错误、剂量错误) 第二位:静脉血标本采集(包括血液 凝固、血液剂量错误) 第三位:脱管(包括静脉留置针、尿 管) 第四位:跌倒(12年一例瞒报) 第五位:外渗 第六位:压疮(今年瞒报)我院不良事件分类排名护理不良事件定义 护理不良事件是指伤害事 件并非由原有疾病所致, 而是由于医疗护理行为造 成患者死亡、住院时间延 长,或离院时仍带有某种 程度的失能,分为可预防 性不良事件和不可预防性 不良事件。2010年2012年我院护理 不良事件成因分析讨论 【剂量错误】2010年3月22日下午3点护士 XX在接受门诊输液病人的
4、药物时,少收取 头孢他啶1.5g,配药护士XX也少给病人加 1.5g头孢他啶。3月23日另一护士XX在给同 一个患者收药治疗时发现第一天少输头孢 他啶1.5g,虽未给患者造成严重后果,但由 于剂量未按照治疗单执行,用药量不足, 存在影响病人治疗疗效的可能,立即给病 人赔礼道歉。一:给药错误 改进措施: 1、加强责任心 。2、特殊药 物、多规格规剂量在药盒上 做标记。3、严格执行“三查 八对”制度,尤其是操作前 后查对4、认真执行操作规范 ,加药后及时签名。 【口服给药错误】2010年9月1日上午9:30 ,主班护士XX电脑摆药后,实习生XX去取 6床石丽娜果导片2片,20床行鲲鹏利血生6 片,
5、取回后未交给主班护士XX,自行把果 导片2片发给25床任勤,主班护士XX去发 药时,才发现药已发错给25床,之后立即 观察,25床病人未出现腹泻等不良反应, 给病人道歉。 【静脉给药错误】 2010年5月31日当班护士XX、 XX共同协作进行给患儿做头皮静脉穿刺技术,在 呼叫11床吴雨晴时,张浩杰家属抱孩进入操作室 ,当班护士误认为就是11床吴雨晴,同时护士询 问:“是11床吴雨晴吗?” 家属回应:“是”。穿刺 完毕连接液体后,再次核对床号姓名时,患者家 属否认是11床吴雨晴,而是5床张浩杰,再次核 对、确定被扎患者是5床张浩杰时,立即更换输液 器与液体,严密观察病情变化30分钟,患儿无出 现
6、不良反应。【静脉给药错误】 2011年5月13日下午,实 习生XXX在给病人郝珂更换液体时,把应 更换的5%GS250ml+病毒唑0.4错换成了患 者的5%GS250ml+血栓通200mg,随后把患 儿郝珂的错换给了王桂荣,约4点患儿家长 发现,此时患儿错输入约50ml,王桂荣输 入约100ml,实习生拔掉液体后报告老师, 事情发生后,一边安抚患者,一边叫儿科 主任、急诊科主任给患者进行了检查,解 释及一些处理。此事患者非常不满,还惊 动了院领导。经过一段时间的观察,化验 未发现引起身体明显不良反应,又经多次 赔礼道歉,大量解释工作,方取得了患者 及家属的谅解。二:外渗 【外渗】2012年10
7、月3日,上午9点左右,在抢救患者的 过程中,在右下肢踝关节处行静脉穿刺置管术,置管过程 顺利,输入药物有NS20ml+盐酸多巴胺300mg,+肾上腺素 针1mg,泵入,泵速为2ml/h,5%GS500ml+乌司他丁针10 万u+10%KCL10ml+胰岛素针4u,静点。输入顺利,下午 16时左右,发现穿刺部位皮肤肿胀、发白,面积约 3cm4cm,立即拔出留置针,抬高下肢,并给予硫酸镁 纱布湿热敷,效果差。24小时后发现面积逐渐增大至 6cm7cm,且局部皮肤由苍白渐变为发红、发紫。经会 诊后,给予盐水清洗局部,百多邦涂擦,油纱布覆盖,绷 带包扎,定时换药。 改进措施: 1、输液时及时悬挂巡视单
8、 ,更换液体时按照液体瓶上 名字核对呼叫。2、输液前 询问病人叫什么名字。3、 及时查看输液管路及输液部 位情况。 4、当日用药、明 日用药明确标示。5、加强 实习生的带教监管,杜绝实 习生单独作业,6、认真执 行“三查八对”三:血标本采集 【血液凝固】2010年10月25日早晨,当事 人XX为病人抽血,化验凝血四项和糖化血 红蛋白,白班护士XX发现血液已凝固,给 病人解释后又重新穿刺抽血,给病人增加 了皮肉之痛,对当事人在该科护士会上给 予批评。 【血液凝固】 2011年11月29日早上7点, 夜班无证护士XX单独为22床刘晓红抽凝血 四项标本时,因抽血时间长,血凝未及时 将血凝标本弃去,直
9、接打入凝血四项试管 内,也未向带教老师汇报,带教老师XX因 忙于其他工作,之后白班护士发现试管内 血液凝固,告知夜班护士XX、XX两个护士 一同进病房向患者解释致歉,得到患者谅 解,重新抽血、送检。 【血液剂量错误】2011年10月29日早晨白 班护士XX为病人抽血时,凝血四项应1.8ml 血液,但是她却多抽了1ml,故造成血液浪 费,又重新未病人穿刺,给病人造成了不 必要的痛苦。改进措施: 1、加强无资质人员的带 教管理,带教老师要放 手不放眼。2、加强年轻 新护士基本护理操作技 能训练,提高静脉穿刺 水平。3、加强基本技能 操作理论知识学习,明 确各种操作的目的意义 。4、加强工作责任心。
10、三:脱管【静脉留置针】2012年10月23日,上午11点25分 ,病人血压低,医嘱给予ml盐酸多巴 胺针mg静脉泵入,护士给予药物连接 后,点分左右,家属发现患者衣服潮湿 ,床单渗湿,立即呼叫护士查看,发现是留置针 肝素帽处药液外漏,立即给予更换肝素帽,重新 连接液体,并更换渗湿的床单和床褥,向患者及 家属解释,给予赔礼道歉。虽未造成严重后果, 但病人的药液浪费,影响治疗效果。改进措施: 1、加强对输液病人的 巡视,特别对输液部位 的观察,及时发现问题 并处理。2、留置针接 液体同时接两个以上针 头时注意保持针头之间 的距离,以免肝素帽漏 药。3、做好告知义务 ,告知病人穿刺肢体减 少活动。4
11、、穿刺部位 固定要牢固。【尿管脱落】 2012年10月7日日14时30分, 遵医嘱插尿管 ,当班护士XX根据病人情况选择 16号尿管为病人插尿管,插管前未检查尿管气囊 是否漏气,插入尿管后气囊打入空气12ml,并遵 医嘱给予留置48小时,于10月9日5点尿管自行脱 落,病人呼叫当班护士XX到病房后发现导尿管气 囊已消失,并保留导尿30小时30分钟,发生后及 时报告当班医生积极采取措施,根据病情嘱其自 行排尿,并观察排尿的量、色、及排尿是否顺利 。改进措施: 1、加强工作责任心,严格 规范操作流程。2、加强留 置导尿操作流程学习。3、 改变工作流程,有气囊内 注入气体改为灭菌用水。4 、联系设备
12、科,检查落实 该批尿管质量。5、加强病 房巡视,做好留置尿管护 理。四:跌倒 【跌倒】2011年元月6号07点55分,患者 曹志聪准备做高压氧治疗,病人坐在床边 自行站起跌倒,面部着暖气片划伤1cm长伤 口,家属发现后,呼叫护士给予查看,处 理报告医生诊断为皮肤擦伤,测生命体征 平稳,严密观察。改进措施: 1、制定防跌倒应急预 案和防范措施。2、加 强护士风险防范意识。 3、主动告知患者跌倒 、坠床风险及防范措施 并记录。4、告知病人 有下床治疗时应陪同。 XX院2012年5、6、7 月护理不良事件分析 讨论记录 一、配换药(及时性、准确性) 1、2012年5月25日 22床病人手术当 日有医
13、嘱5%GS500ml+Kcl 10ml+胰岛素 8u ivdrip ,换液体时责任护士发现没 有加药者签名,经询问才知道Kcl 10ml 已加,胰岛素未加药。 2、 2012年7月14日 摆药时错把多西 紫杉醇摆成紫杉醇,查对时发现。 二、发放口服药(及时性、准确性) 1、2012年6月20日 64床出院带药发给34床病人。三、输液(及时性、准确性、部位外渗) 1、2012年5月13日 为病人输液时未挂巡视单 ,病人主观反映少输一瓶液体,值班护士 未做任何求证核实,就根据病人意见补输 一瓶,经核实确定病人确实多输了一瓶。 护士不考虑后果又去找病人及家属理论。 2、2012年6月1日 输液过程中
14、发生药 液外渗,面积57cm无坏死。3、 2012 年7月6日 7月4日57床王某医嘱 5%GNS250ml、欣维2.0 ivdrip qd,值 班护士微机录入5%GS250ml、欣维2.0 ,打印输液单错误执行2天,7月6日大 对医嘱时发现,及时纠正。 4、2012年7月10日 24床病人医嘱甘露 醇q6h,9:00-15:00-21:00-3:00实际到 10:10分更换第二代液体时才给病人输 上。 5、 2012年7月20日 患者输液拔针后 ,发现还有一瓶液体NS100ml+先舒 4.5)未输,患者未能得到及时治疗 。 6、张某常规输液10%GS50ml+多索 茶碱60mg未输即拔针,给
15、病人家属 耐心解释后重新穿刺。 7、2012年7月24日 1床病人换瓶, 实习护士错把第二日常规液体甘露醇 换上,患者家属发现,护士及时更换 当日液体,20%甘露醇滴入约3ml, 患者无不良反应。 1、2012年5月10日 医嘱 VitB1、B12 500vg im qd,责任护士从治疗单抄治 疗卡时错抄为低分子肝素5000u IH,病 人怀疑以前并未打此针时才发现用错药 ,观察病人情况未述不适。四、注射 五、手术准备及交接 1、 2012年7月5日 病人手术做完后 未及时计费,夜班统一计费时,因内 固定材料较多(三个),计费时少输 入一个“0”,导致费用少计10倍;第二 天查账时发现,立即补
16、记了漏收金额 ,未造成不良影响。 六、查对医嘱 1、2012年6月20日 一 病人医嘱为 0.9%NS250ml+头孢呋 辛2.0 ivdrip q12h ,护 士处理医嘱为 0.9%NS250ml+头孢呋 辛2.0 qd 七、管路护理 1、2012年6月17日 产妇行剖宫产 术后第一天,大夫医嘱停导尿,下 午交接班时发现没拔尿管。 八、压疮 2012年6月20日 早交班发现病人背 部有水泡形成。九、 质量检查病房内多个病人自服口服药,询问发 现病人漏服次数较多、服药剂量与服 药医嘱有不符情况。 1、 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度,而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,只喊床号,不喊姓名,致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装,不看药名,查药名看字头不看字尾,对药品剂量查对不