《2013年护理不良事 件课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2013年护理不良事 件课件（59页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、哈哈今天就要上班了，有活干 才会有饭吃2013年3月 医院吸引病人靠医生，留住病人靠 护士。 病人可以没有石化医院，但石化医 院不可以没有病人。 做好护理工作尤其重要护理工作与病人安全关 系密切有研究表明，临床护理工作与病 人安全相关性指标，如：病人抢救成功 率、病人的并发症、卧床病人压 疮、给药错误；等等有密切关系举例：护 理与病人 安全的研 究 美国医院 联合评审 委员会对 1995年1月 至2005年 12月严重 医疗不良 事件的调 查分析：3548例严重医疗不良事件：序号事件例数1病人自杀4642手术部位错误4553手术或者手术后并发症4444给药错误3585由于治疗延误导致死亡269
2、6病人跌倒致伤1897病人约束中发生死亡1388病人被强暴1219输血问题9410失火6511麻醉问题58不良事件原因分析第1位沟通不够第2位人员的能力第3位对病人观察评估不 及时、不全面第4位人力不足第5位信息的可信性第6位未按操作规程2010年2012年我院上报护理不良事件11例2010年2011年2012年给药剂量错误 （头孢他啶）跌倒脱管（静脉留置针肝 素帽处药液外漏）静脉给药错误 （张三李四）静脉给药错误 （张三李四）老年儿童外渗（静脉留置针药 液外渗）口服给药错误 （张三李四）静脉血标本采集 （凝血四项血液剂量 不准）脱管（留置尿管脱落)静脉血标本采集 （血液凝固）静脉血标本采集
3、（凝血四项血液凝固)跌倒压疮瞒报第一位：给药错误（包括静脉给药错 误、口服给药错误、剂量错误） 第二位：静脉血标本采集（包括血液 凝固、血液剂量错误） 第三位：脱管（包括静脉留置针、尿 管） 第四位：跌倒（12年一例瞒报） 第五位：外渗 第六位：压疮（今年瞒报）我院不良事件分类排名护理不良事件定义 护理不良事件是指伤害事 件并非由原有疾病所致， 而是由于医疗护理行为造 成患者死亡、住院时间延 长，或离院时仍带有某种 程度的失能，分为可预防 性不良事件和不可预防性 不良事件。2010年2012年我院护理 不良事件成因分析讨论 【剂量错误】2010年3月22日下午3点护士 XX在接受门诊输液病人的
4、药物时，少收取 头孢他啶1.5g,配药护士XX也少给病人加 1.5g头孢他啶。3月23日另一护士XX在给同 一个患者收药治疗时发现第一天少输头孢 他啶1.5g，虽未给患者造成严重后果，但由 于剂量未按照治疗单执行，用药量不足， 存在影响病人治疗疗效的可能，立即给病 人赔礼道歉。一：给药错误 改进措施： 1、加强责任心 。2、特殊药 物、多规格规剂量在药盒上 做标记。3、严格执行“三查 八对”制度，尤其是操作前 后查对4、认真执行操作规范 ，加药后及时签名。 【口服给药错误】2010年9月1日上午9:30 ，主班护士XX电脑摆药后，实习生XX去取 6床石丽娜果导片2片，20床行鲲鹏利血生6 片，
5、取回后未交给主班护士XX，自行把果 导片2片发给25床任勤，主班护士XX去发 药时，才发现药已发错给25床，之后立即 观察，25床病人未出现腹泻等不良反应， 给病人道歉。 【静脉给药错误】 2010年5月31日当班护士XX、 XX共同协作进行给患儿做头皮静脉穿刺技术，在 呼叫11床吴雨晴时，张浩杰家属抱孩进入操作室 ，当班护士误认为就是11床吴雨晴，同时护士询 问：“是11床吴雨晴吗？” 家属回应：“是”。穿刺 完毕连接液体后，再次核对床号姓名时，患者家 属否认是11床吴雨晴，而是5床张浩杰，再次核 对、确定被扎患者是5床张浩杰时，立即更换输液 器与液体，严密观察病情变化30分钟，患儿无出 现
6、不良反应。【静脉给药错误】 2011年5月13日下午，实 习生XXX在给病人郝珂更换液体时，把应 更换的5%GS250ml+病毒唑0.4错换成了患 者的5%GS250ml+血栓通200mg,随后把患 儿郝珂的错换给了王桂荣，约4点患儿家长 发现，此时患儿错输入约50ml，王桂荣输 入约100ml，实习生拔掉液体后报告老师， 事情发生后，一边安抚患者，一边叫儿科 主任、急诊科主任给患者进行了检查，解 释及一些处理。此事患者非常不满，还惊 动了院领导。经过一段时间的观察，化验 未发现引起身体明显不良反应，又经多次 赔礼道歉，大量解释工作，方取得了患者 及家属的谅解。二：外渗 【外渗】2012年10
7、月3日，上午9点左右，在抢救患者的 过程中，在右下肢踝关节处行静脉穿刺置管术，置管过程 顺利，输入药物有NS20ml+盐酸多巴胺300mg,+肾上腺素 针1mg,泵入，泵速为2ml/h，5%GS500ml+乌司他丁针10 万u+10%KCL10ml+胰岛素针4u,静点。输入顺利，下午 16时左右，发现穿刺部位皮肤肿胀、发白，面积约 3cm4cm，立即拔出留置针，抬高下肢，并给予硫酸镁 纱布湿热敷，效果差。24小时后发现面积逐渐增大至 6cm7cm，且局部皮肤由苍白渐变为发红、发紫。经会 诊后，给予盐水清洗局部，百多邦涂擦，油纱布覆盖，绷 带包扎，定时换药。 改进措施： 1、输液时及时悬挂巡视单
8、 ，更换液体时按照液体瓶上 名字核对呼叫。2、输液前 询问病人叫什么名字。3、 及时查看输液管路及输液部 位情况。 4、当日用药、明 日用药明确标示。5、加强 实习生的带教监管，杜绝实 习生单独作业，6、认真执 行“三查八对”三：血标本采集 【血液凝固】2010年10月25日早晨，当事 人XX为病人抽血，化验凝血四项和糖化血 红蛋白，白班护士XX发现血液已凝固，给 病人解释后又重新穿刺抽血，给病人增加 了皮肉之痛，对当事人在该科护士会上给 予批评。 【血液凝固】 2011年11月29日早上7点， 夜班无证护士XX单独为22床刘晓红抽凝血 四项标本时，因抽血时间长，血凝未及时 将血凝标本弃去，直
9、接打入凝血四项试管 内，也未向带教老师汇报，带教老师XX因 忙于其他工作，之后白班护士发现试管内 血液凝固，告知夜班护士XX、XX两个护士 一同进病房向患者解释致歉，得到患者谅 解，重新抽血、送检。 【血液剂量错误】2011年10月29日早晨白 班护士XX为病人抽血时，凝血四项应1.8ml 血液，但是她却多抽了1ml，故造成血液浪 费，又重新未病人穿刺，给病人造成了不 必要的痛苦。改进措施： 1、加强无资质人员的带 教管理，带教老师要放 手不放眼。2、加强年轻 新护士基本护理操作技 能训练，提高静脉穿刺 水平。3、加强基本技能 操作理论知识学习，明 确各种操作的目的意义 。4、加强工作责任心。
10、三：脱管【静脉留置针】2012年10月23日，上午11点25分 ，病人血压低，医嘱给予ml盐酸多巴 胺针mg静脉泵入，护士给予药物连接 后，点分左右，家属发现患者衣服潮湿 ，床单渗湿，立即呼叫护士查看，发现是留置针 肝素帽处药液外漏，立即给予更换肝素帽，重新 连接液体，并更换渗湿的床单和床褥，向患者及 家属解释，给予赔礼道歉。虽未造成严重后果， 但病人的药液浪费，影响治疗效果。改进措施： 1、加强对输液病人的 巡视，特别对输液部位 的观察，及时发现问题 并处理。2、留置针接 液体同时接两个以上针 头时注意保持针头之间 的距离，以免肝素帽漏 药。3、做好告知义务 ，告知病人穿刺肢体减 少活动。4
11、、穿刺部位 固定要牢固。【尿管脱落】 2012年10月7日日14时30分， 遵医嘱插尿管 ，当班护士XX根据病人情况选择 16号尿管为病人插尿管，插管前未检查尿管气囊 是否漏气，插入尿管后气囊打入空气12ml，并遵 医嘱给予留置48小时，于10月9日5点尿管自行脱 落，病人呼叫当班护士XX到病房后发现导尿管气 囊已消失，并保留导尿30小时30分钟，发生后及 时报告当班医生积极采取措施，根据病情嘱其自 行排尿，并观察排尿的量、色、及排尿是否顺利 。改进措施： 1、加强工作责任心，严格 规范操作流程。2、加强留 置导尿操作流程学习。3、 改变工作流程，有气囊内 注入气体改为灭菌用水。4 、联系设备
12、科，检查落实 该批尿管质量。5、加强病 房巡视，做好留置尿管护 理。四：跌倒 【跌倒】2011年元月6号07点55分，患者 曹志聪准备做高压氧治疗，病人坐在床边 自行站起跌倒，面部着暖气片划伤1cm长伤 口，家属发现后，呼叫护士给予查看，处 理报告医生诊断为皮肤擦伤，测生命体征 平稳，严密观察。改进措施： 1、制定防跌倒应急预 案和防范措施。2、加 强护士风险防范意识。 3、主动告知患者跌倒 、坠床风险及防范措施 并记录。4、告知病人 有下床治疗时应陪同。 XX院2012年5、6、7 月护理不良事件分析 讨论记录 一、配换药（及时性、准确性） 1、2012年5月25日 22床病人手术当 日有医
13、嘱5%GS500ml+Kcl 10ml+胰岛素 8u ivdrip ，换液体时责任护士发现没 有加药者签名，经询问才知道Kcl 10ml 已加，胰岛素未加药。 2、 2012年7月14日 摆药时错把多西 紫杉醇摆成紫杉醇，查对时发现。 二、发放口服药（及时性、准确性） 1、2012年6月20日 64床出院带药发给34床病人。三、输液（及时性、准确性、部位外渗） 1、2012年5月13日 为病人输液时未挂巡视单 ，病人主观反映少输一瓶液体，值班护士 未做任何求证核实，就根据病人意见补输 一瓶，经核实确定病人确实多输了一瓶。 护士不考虑后果又去找病人及家属理论。 2、2012年6月1日 输液过程中
14、发生药 液外渗，面积57cm无坏死。3、 2012 年7月6日 7月4日57床王某医嘱 5%GNS250ml、欣维2.0 ivdrip qd，值 班护士微机录入5%GS250ml、欣维2.0 ，打印输液单错误执行2天，7月6日大 对医嘱时发现，及时纠正。 4、2012年7月10日 24床病人医嘱甘露 醇q6h，9:00-15:00-21:00-3:00实际到 10:10分更换第二代液体时才给病人输 上。 5、 2012年7月20日 患者输液拔针后 ，发现还有一瓶液体NS100ml+先舒 4.5）未输，患者未能得到及时治疗 。 6、张某常规输液10%GS50ml+多索 茶碱60mg未输即拔针，给
15、病人家属 耐心解释后重新穿刺。 7、2012年7月24日 1床病人换瓶， 实习护士错把第二日常规液体甘露醇 换上，患者家属发现，护士及时更换 当日液体，20%甘露醇滴入约3ml， 患者无不良反应。 1、2012年5月10日 医嘱 VitB1、B12 500vg im qd，责任护士从治疗单抄治 疗卡时错抄为低分子肝素5000u IH，病 人怀疑以前并未打此针时才发现用错药 ，观察病人情况未述不适。四、注射 五、手术准备及交接 1、 2012年7月5日 病人手术做完后 未及时计费，夜班统一计费时，因内 固定材料较多（三个），计费时少输 入一个“0”，导致费用少计10倍；第二 天查账时发现，立即补
16、记了漏收金额 ，未造成不良影响。 六、查对医嘱 1、2012年6月20日 一 病人医嘱为 0.9%NS250ml+头孢呋 辛2.0 ivdrip q12h ，护 士处理医嘱为 0.9%NS250ml+头孢呋 辛2.0 qd 七、管路护理 1、2012年6月17日 产妇行剖宫产 术后第一天，大夫医嘱停导尿，下 午交接班时发现没拔尿管。 八、压疮 2012年6月20日 早交班发现病人背 部有水泡形成。九、 质量检查病房内多个病人自服口服药，询问发 现病人漏服次数较多、服药剂量与服 药医嘱有不符情况。 1、 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不
