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1、耳鸣诊疗流程及病例 分析北京大学人民医院 余力生耳鸣的基本诊疗原则n耳鸣常是某种疾病的伴随症状，耳鸣的基 本诊疗原则是明确并治疗原发病。针对原 发病治疗后，如甲状腺功能低下引起的耳 鸣，经甲状腺片治疗，患者耳鸣多可自行 消失。颈椎病引起的耳鸣，积极处理颈椎 病变后，有70%的患者耳鸣可减轻或消失 。n病因不明者则要根据专科检查结果进行分 类，确定病变部位，制定个体化治疗方案 。耳鸣的治疗原则n大多数病因不明n急性耳鸣要积极治疗，治疗原则同突发性 聋。n慢性耳鸣的治疗原则是缓解症状，控制伴 随症状，提高生活质量。主观性耳鸣的分类n主观性耳鸣有不同分类。最主要的分类是 按照病程以及是否出现睡眠障碍
2、等失代偿 情况进行分类。根据病程分类n急性耳鸣：病程1年。根据有无继发症状分类n根据有无继发的注意力以及睡眠障碍，烦 躁，抑郁等神经精神症状：可分为代偿性 ，非代偿性耳鸣。耳鸣程度分级n0级：没有耳鸣。n1级：偶有耳鸣，但不觉得痛苦。n2级：持续耳鸣，安静时加重。n3级：在嘈杂的环境中也有持续耳鸣。n4级：持续耳鸣伴注意力及睡眠障碍。n5级：持续重度耳鸣不能工作。n6级：由于严重的耳鸣，患者有自杀倾向 耳鸣疗效评定n痊愈：耳鸣完全消失；n显效：耳鸣改善二级以上；n有效：耳鸣改善一级；n无效：耳鸣无明显改变。一、外耳性耳鸣n【常见疾病】外耳道耵聍栓塞；异物；胆 脂瘤、外耳道湿疹等。n【产生机制】
3、外耳道中的各种物质均可刺 激鼓膜，引起耳鸣症状。n【临床特点】常常在吞咽动作时出现耳鸣 。耳鸣常为低调，嗡嗡声或哗哗声。n【治疗】清洁外耳道。n【预后】很好。二、中耳性耳鸣n【常见疾病】分泌性中耳炎；慢性中耳乳突炎 ；中耳胆脂瘤；粘连性中耳炎，中耳胆固醇肉 芽肿、耳硬化症等。n【产生机制】 鼓室积液，可使中耳压力状态 发生改变，引起耳鸣。自体噪声过大：主要 来自迷路及周围血管搏动声音，呼吸音等。传 导性聋的患者常感到生理性噪声加强，因外界 环境噪声掩蔽作用降低，如耳硬化症。镫骨术 后耳鸣减轻，因中耳恢复正常后外界掩蔽作用 加强。瞬目引起的耳鸣常与镫骨肌异常收缩有 关，常为病毒感染引起。二、中耳
4、性耳鸣n【临床特点】多为低调耳鸣，常伴传导性聋或 混合性聋。耳部检查常可发现鼓室积液、鼓膜 穿孔、胆脂瘤等病变。n【治疗】：分泌性中耳炎首先应治疗慢性鼻-鼻 窦炎，腺样体肥大，鼻咽癌等。必要时可进行 鼓膜穿刺、切开或置管。慢性中耳炎需要手术治疗。瞬目引起的耳鸣可口服卡马西平0.1Tid。 耳硬化症患者进行镫骨底板开窗后，90%患者耳 鸣减轻或消失。n【预后】较好。慢性化脓性中耳炎进行中耳手术后，1/3患者耳鸣减轻；1/3耳鸣不变；1/3耳 鸣加重。三、内耳性耳鸣n【常见疾病】低频下降型感音神经性聋、梅尼埃病、听 神经病、噪声伤，突聋，耳毒性药物损伤等。n【产生机制】蜗性耳鸣是听神经接受耳蜗病理
5、兴奋的结 果。耳蜗或蜗神经病变可引起内毛细胞及所属的神经纤 维放电率增加，听觉中枢不能区别是病理性兴奋还是正 常的生理兴奋而产生错误的听觉信号即耳鸣。内耳的病 变包括细胞顶部损伤与机械电传送障碍（急性噪声伤） ；细胞体的损伤与电机械传送障碍；细胞代谢障碍；细 胞基底的病变及电化学，化学电传送障碍；以耳蜗感觉 器官以外结构的病变如血管纹的病变均可引起耳鸣。内耳性耳鸣发病机制n梅尼埃病内淋巴积水，内淋巴膜移位，可改变静纤毛工作环境 (静态刺激)在蜗孔产生湍流， 引起毛束较高频率刺激。使蜗孔附近内外毛细 胞活性增加而引起低频耳鸣。病期较长时可涉 及基底回毛细胞。n突聋多为耳蜗病变，耳鸣也多为外周性耳
6、鸣。n耳毒性药物产生的耳聋与耳鸣也大多为蜗性。 少数耳毒性药物可引起听神经的病变。n噪声伤既可损伤耳蜗，也能损伤听神经，但以 耳蜗病变为主。这些疾病往往都伴有不同程度 的听力下降。内耳性耳鸣特点n【临床特点】典型的蜗性耳鸣如梅尼埃病为低 调耳鸣，典型者有听觉过敏（重振现象），掩 蔽有效。n【治疗】减轻内耳积水。方法包括 低盐饮食 ；激素治疗利尿剂治疗。如长期用药，需 注意可能出现低钾血症，要进行补钾治疗； 脱水药物 改善微循环治疗。早期梅尼埃病可 行内淋巴囊减压。术后50%患者耳鸣缓解。也可 用外耳道正负压力仪（Minette）进行治疗。n【预后】较好。神经性耳鸣n【常见疾病】听神经瘤；血管袢
7、压迫听神经； 听神经脱髓鞘病变等。n 【产生机制】血管袢压迫或神经脱髓鞘病变。n【耳鸣特点】常为中高频耳鸣，利多卡因常可 使耳鸣减轻。掩蔽治疗必须选择与耳鸣同频的声音，而且在阈上20dB以上方能进行掩蔽6;7。n【治疗】听神经瘤需要手术治疗。血管袢压迫 可进行手术减压。可以用利多卡因；卡马西平 ；苯妥因钠等药物进行治疗。n【预后】急性神经性耳鸣预后较好，慢性耳鸣 药物治疗很难取得满意疗效。五、中枢性耳鸣n【常见疾病】严重的中枢性供血障碍 脑肿瘤 颅脑外伤 神经衰弱或神经外科术后都可出 现中枢性耳鸣。n【产生机制】中枢性耳鸣没有争论。切断听神 经后如耳鸣仍存在则认为耳鸣来自听觉中枢。 目前的观点
8、认为抑制神经元的功能下降而引起 听觉核区自发活性病理性改变引起耳鸣。特别 注意：慢性耳鸣有“中枢化“特点。梅尼埃病的 发病机制为膜迷路积水，病程较长者行迷路切 除后仍然有耳鸣，提示耳鸣的部位来自中枢。 这些现象也是耳鸣不宜采用手术治疗的原因。中枢性耳鸣n【耳鸣特点】患者常自觉为双侧同频耳鸣、颅 鸣或头深部的声音很难判断哪一侧，掩蔽无效 ，利多卡因不能使耳鸣减轻。n【治疗】药物治疗疗效不佳。如为代偿性耳鸣 ，可不用任何处理，定期到耳科医生进行相关 咨询。失代偿性耳鸣，药物治疗主要针对继发 出现的失代偿症状，如失眠、焦虑、抑郁等， 进行相应的对症处理。n【预后】让患者努力适应耳鸣，达到代偿适应 ，
9、虽耳鸣音量很难降低，也不会明显影响患者 的生活质量。六、声觉外系统产生的耳鸣n【常见疾病】常见于颈椎功能障碍与下颌关节 肌关节病变。n【产生机制】1).已发现颈椎棘神经节与脑干听 核区之间有直接神经通路联系。颈椎疾病可能通过这种神经通路影响听路。 2). 压迫血管影响 内耳的血供。下颌关节病变引起耳鸣机制类似 颈椎病。n【耳鸣特点】晨起或午睡后耳鸣程度最重；耳 鸣音量及频率可发生改变。n【治疗】通过治疗颈椎病情缓解后，约有70%的 病人感到耳鸣减轻。n【预后】较好。拔牙与突聋n男性，27岁，拔除左上智齿后立刻发生左 耳听力下降，高频耳鸣。n女性，34岁，拔除右上智齿后立刻发生左 耳听力下降，高
10、频耳鸣。病例1病例2颞颌关节与耳鸣n24岁男性，每当咀嚼时，右侧耳鸣，耳鸣 频率为中高频，无听力下降。n用利多卡因、金纳多、地塞米松、卡马西 平等药物治疗无效。n局部用德宝松封闭后耳鸣减轻，一周后第 二次封闭，耳鸣基本消失。n颞颌关节可能存在与听觉中枢相连的神经 通路。七、水杨酸引起的耳鸣n【产生机制】动物试验提示，使用水杨酸后ABR波间期延长。听神经放电增加，并可引起 中枢核团的电生理改变。水杨酸制作耳鸣动物 模型缺点是水杨酸中毒引起的耳鸣总是可逆的 ，与临床不太相符。n【耳鸣特点】多为中高频耳鸣，双侧，停药后耳鸣可消失。一般在每天口服400mg以上时才会 出现耳鸣症状。n【治疗】停止使用水
11、杨酸药物后耳鸣一般能自 行消失。n【预后】好。八、外伤性耳鸣n【产生机制】多在脑外伤后，与迷路振荡及脑 振荡有关。耳鸣部位可在耳蜗，神经或听中枢 ，也可混合存在。有证据显示，部分脑外伤患 者的脑组织出现局部疤痕，引起异常放电，机 理同癫痫。n【耳鸣特点】利多卡因可使多数病人耳鸣加重 。 颅压改变（包括高颅压和低颅压均可使耳鸣 加重。部分患者使用改善微循环药物会使耳鸣 加重。n【治疗】尽早足量给予皮质类固醇激素，减少 脑组织瘢痕形成，减轻内耳及听神经水肿。n【预后】急性外伤性耳鸣经过积极治疗，预后 较好。慢性耳鸣预后差。九、老年性聋与耳鸣n老年性聋有不同类型n耳鸣的主要原因是听觉神经系统老化和/
12、 或脑供血不足。n主要表现为对声音分辨能力差，颅鸣、头 昏沉感n治疗：口服或静脉使用金纳多临床检查与分析n由于耳鸣常常全身疾病的伴随症状，因此 耳鸣的诊断与治疗的根本在于明确病因， 治疗原发病。除了全身疾病的检查外，需 要进行以下检查：n耳常规检查n听力学检查n影像学检查 听力学检查n电测听：明确听力情况，进行耳鸣频率测 定。低频耳鸣主要见于中，内耳病变以及 颈椎病。n声导纳：n听性脑干诱发电位：一侧的耳鸣伴听力下 降需要进行ABR检查，以除外蜗后病变。n耳声发射：了解耳蜗外毛细胞的功能。n掩蔽试验：以确定耳鸣的类型以及帮助制 定治疗方案。利多卡因试验n每公斤体重2毫克利多卡因溶于50毫升0。
13、 9%生理盐水中静滴，时间10分钟。在给 药完毕后如耳鸣改善，则为利多卡因阳性 。利多卡因可能不是直接作用于内耳，而 主要是作用于外周神经。因此利多卡因阳 性的耳鸣可以称为“外周神经性耳鸣“。它 可指导以后的用药方案。影像学检查n必要时可行CT及MRI检查，以除外颅内 特别是小脑桥角的占位性病变以及第八颅 神经压迫综合症。n正电子发射断层(PET)：耳鸣的病人可以 出现异常表现，有望在临床进行应用。治疗原则n最关键的是尽量明确原发病，并且治疗原 发病。颈椎病引起的耳鸣，通过治疗颈椎 病，可以有70%的病人耳鸣得到缓解。但 是临床上更多的情况是无法找到明确病因 。如果不能找到原发病，则要首先根据
14、根 据不同的病程进行治疗。急性耳鸣(病程1年)n由于听觉中枢对声音有记忆存储现象，听 觉通路长期异常信号产生的听觉刺激会引 起听觉中枢的改变，因此药物或手术治疗 都不能取得满意效果。要根据患者对耳鸣 的耐受代偿情况选择不同的治疗方式代偿性耳鸣n指耳鸣较轻，病人能够耐受，未出现注意 力分散、记忆力下降、睡眠障碍、头痛、 过度兴奋、抑郁等神经精神症状者，可以 对病人进行解释说明，不用进行特殊治疗 。失代偿性耳鸣n指耳鸣较重，病人无法忍受，出现上述一系列 神经精神症状者，对此型患者应首先对神经衰 弱或焦虑征进行治疗，药物治疗应选择谷维素 、氯硝安定、阿普唑仑、枣仁安神、安神补心 等。还要教会患者学会
15、对耳鸣适应。耳鸣多在 安静情况下加重。白天主要是环境噪声起到了 掩蔽的作用。因此耳鸣病人要尽量回避安静的 环境，适当制作背景噪声如轻音乐，佛教音乐 ，金鱼缸水流的声音等。必要时可进行习服治 疗。伴听力下降者，可采用助听器进行治疗。 可单独进行一套特殊的编程，把环境噪声放大 ，可到屏蔽耳鸣作用。耳鸣新疗法n人工耳蜗植入n磁疗n电刺激治疗nG -氨基丁酸A受体（GABA- AR）已确定 为中枢型耳鸣的生化标记。针对GABA- AR的靶向治疗，可长期缓解耳鸣。n耳鸣习服治疗(包括音乐枕头等）、脱敏疗 法、行为认知疗法耳鸣问诊要点n耳鸣的病程长短？n问诊目的：预测预后，制定不同的治疗方 案。耳鸣的病程
16、越短，疗效越好。急性耳 鸣治疗方案同突发性聋。慢性耳鸣则要根 据是否代偿选择不同的治疗方案。耳鸣问诊要点n侧别？是单耳还是双耳？还是颅鸣？双侧 同频耳鸣和颅鸣常常提示中枢性耳鸣。双 侧低调耳鸣要除外内分泌疾病（如甲状腺 功能低下）及自身免疫性疾病。双侧耳鸣 的音调不一致则提示双侧听觉通路的不同 病变。 耳鸣问诊要点n耳鸣的音调？是低频还是高频？还是多种 音调？耳鸣的音调是否可以变化？低中频 耳鸣往往提示内耳病变，如内耳积水和梅 尼埃病等。高频耳鸣往往为神经性或中枢 性耳鸣。多种音调的耳鸣常常提示听觉系 统有多处病变存在。转头时耳鸣音调发生 改变常提示颈椎病引起的颈性耳鸣。耳鸣问诊要点n是否伴有注意力以及睡眠障碍，烦躁，抑 郁等神经精神症状？n患者自己认为耳鸣可能的病因是什么？如 外伤；耳毒性药物；噪声暴露；长期失眠 ，情绪波动等。耳鸣问诊要点n在什么情况下耳鸣会减轻或加重？颈性耳 鸣在晨起或午睡后耳鸣的程度最重，而其 他原因引起的耳鸣多在夜间，安静时最重 。n是否伴有听力下降、眩晕等症状。单侧高 调耳鸣伴/不伴听力下降首先要除外听神 经瘤。伴有眩晕症状
