结直肠癌诊疗指南

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1、中国结结直肠肠癌诊疗规诊疗规 范(2015版)费县 人民医院 外一科实验室检查： 血常规、粪便隐血试 验、CEA、CA19-9明确诊断 确定分期 治疗方案见不同分期流程图疑似病例无法病理确诊或各种 急诊情况下可剖腹探查内窥镜检查： 直肠镜、乙状结肠 镜、纤维/电子结肠 镜+活检病理影像学检查： X线造影、超声、 CT/MRI、PET-CT*体格检查 （强调直肠指检）病史、体征一、结结直肠肠癌的诊疗诊疗 流程*PET-CT不常规规推荐CRC的临临床表现现n早期结结直肠肠癌可无明显显症状，病情发发展到一定程度可出现现下 列症状：u1排粪习惯粪习惯 改变变u2粪粪便性状改变变(变细变细 、血便、黏液

2、便等)u3腹痛或腹部不适u4腹部肿块肿块u5肠肠梗阻相关症状u6贫贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热热等疾病史和家族史n结结直肠肠癌发发病可能与以下疾病相关： 溃疡溃疡 性结肠结肠 炎、结结直肠肠息肉病、结结直肠肠腺瘤、Crohn病、血吸虫等n相关家族病史： 遗传遗传 性非息肉病性结结直肠肠癌、家族性腺瘤性息肉病黑斑息肉综综合征、幼年性息肉病遗传遗传 性结结直肠肠癌发发病率约约占总总体结结直肠肠癌发发病率的6左 右体格检查检查n一般状况评评价、全身浅表淋巴结结情况。n腹部视诊视诊 和触诊诊： 检查检查 有无肠肠型、肠肠蠕动动波、腹部肿块肿块 。n直肠肠指检检： 凡疑似结结直肠肠癌者必须须常规规

3、作肛门门直肠肠指检检。 了解直肠肿肠肿 瘤大小、质质地、占肠肠壁周径的范围围、基底部活动动度、距肛缘缘的距离、肿肿瘤向肠肠外浸润润状况、与周围脏围脏 器的关系、有无盆底种植等。 指检时检时 必须须仔细细触摸，避免漏诊诊；触摸轻轻柔，切忌挤压挤压 ，观观察是否指套血染。实验实验 室检查检查n血常规规：了解有无贫贫血。n尿常规规：观观察有无血尿，结结合泌尿系影像学检查检查 了解肿肿瘤是否侵犯泌尿系统统。n粪粪便常规规：注意有无红细红细 胞、脓细脓细 胞。n粪粪便隐隐血试验试验 ：针对针对 消化道少量出血的诊诊断有重要价值值。n血液生化及肝功能。n结结直肠肠癌患者在诊诊断、治疗疗前、评评价疗疗效、随

4、访时访时 必须检测须检测 CEA、CA19-9；有肝转转移患者建议检测议检测 AFP；疑有卵巢转转移患者建议检测议检测CA125内镜检查镜检查u直肠镜肠镜 和乙状结肠镜结肠镜 适用于病变变位置较较低的结结直肠肠病变变。u所有疑似结结直肠肠癌患者均推荐结肠镜检查结肠镜检查 ，但以下情况除外： 一般状况不佳难难以耐受 急性腹膜炎、肠肠穿孔、腹腔内广泛粘连连 肛周或严严重肠肠道感染 妇妇女妊娠期和月经经期u内镜检查报镜检查报 告必须须包括：进镜进镜 深度、肿肿物大小、距肛缘缘位置、形态态、局部浸润润的范围围。对对可疑病变变必须须行病理学活组织检查组织检查 。u由于结肠肠结肠肠 管在检查时检查时 可能

5、出现皱缩现皱缩 ，因此内镜镜所见肿见肿 物远侧远侧 距离肛缘缘距离可能存在误误差，建议结议结 合CT、MRI或钡剂钡剂 灌肠肠明确病灶部位。影像学检查检查n 结肠钡剂结肠钡剂 灌肠检查肠检查n B型超声n CT检查检查n MRI检查检查n 经经直肠肠腔内超声检查检查n PETCTn 排泄性尿路造影u特别别是气钡钡双重造影检查检查 是诊诊断结结直肠肠癌的重要手段。u疑有肠肠梗阻的患者应应当谨谨慎选择选择 。结肠钡剂结肠钡剂 灌肠检查肠检查u可了解患者有无复发转发转 移u具有方便快捷的优优越性。B型超声u提供结结直肠恶肠恶 性肿肿瘤的分期； u发现发现 复发肿发肿 瘤； u评评价肿肿瘤对对各种治疗

6、疗的反应应； u阐阐明钡剂钡剂 灌肠肠或内镜发现镜发现 的肠肠壁内和外在性压压迫性病变变的内部结结构 u明确肿块肿块 的来源及其与周围脏围脏 器的关系： u可判断肿肿瘤位置CT检查检查u直肠肠癌的术术前分期； u结结直肠肠癌肝转转移病灶的评评价； u怀怀疑腹膜以及肝被膜下病灶u推荐为为中低位直肠肠癌诊诊断及分期的常规检查规检查 。u不推荐常规规使用u但对对于病情复杂杂、常规检查规检查 无法明确诊诊断的患者可作为为有效的辅辅助检查检查 。u术术前检查检查 提示为为期以上肿肿瘤，为为了解有无远处转远处转 移，推荐使用。u不推荐术术前常规检查规检查 ，仅仅适用于肿肿瘤较较大可能侵及尿路的患者。经经直

7、肠肠腔内超声检检 查查MRI检查检查排泄性尿路造影PETCTn病理活检检明确占位性质质是结结直肠肠癌治疗疗的依据。n活检诊检诊 断为为浸润润性癌的病例进进行规规范性结结直肠肠癌治疗疗。n如因活检检取材的限制，活检检病理不能确定浸润润深度，诊诊断为为 高级别级别 上皮内瘤变变的病例，建议临议临 床医师综师综 合其他临临床情 况包括有无脉管癌栓和癌周的淋巴细细胞反应应等，确定治疗疗方 案n确定为为复发发或转转移性结结直肠肠癌时时，推荐检测肿检测肿 瘤组织组织 Ras 基因及其他相关基因状态态以指导进导进 一步治疗疗。病理组织组织 学检查检查开腹或腹腔镜镜探查术查术n如下情况，建议议行开腹或腹腔镜镜

8、探查术查术 ：u1经过经过 各种诊诊断手段尚不能明确诊诊断且高度怀怀疑结结直肠肿肠肿 瘤u2出现肠现肠 梗阻，进进行保守治疗疗无效u3可疑出现肠现肠 穿孔u4保守治疗疗无效的下消化道大出血鉴别诊鉴别诊 断u炎性肠肠病 u直肠肠息肉u阑阑尾炎u肠结肠结 核u结肠结肠 息肉u血吸虫性肉芽肿肿u阿米巴肉芽肿肿u淋巴瘤u痔、肛瘘、阿米巴肠肠炎、直肠肠息 肉n 结肠结肠 癌主要与以下疾病进进行鉴别鉴别 ：鉴别诊鉴别诊 断n炎性肠肠病：本病可以出现现腹泻、黏液粪粪便、脓脓血粪粪便、排粪粪次数增多、腹胀胀、腹痛、消瘦 、贫贫血等症状，伴有感染者尚可有发热发热 等中毒症状，与结肠结肠 癌的症状相似，结肠镜检查

9、结肠镜检查 及活检检是有效的鉴别鉴别 方法。n阑阑尾炎：回盲部癌可因局部疼痛和压压痛而误诊为阑误诊为阑 尾炎。特别别是晚期回盲部癌，局部常 发发生坏死溃烂溃烂 和感染，临临床表现现有体温升高，白细细胞计计数增高，局部压压痛或触及肿块肿块 ， 常诊诊断为阑为阑 尾脓肿脓肿 ，需注意鉴别鉴别 。n肠结肠结 核：在我国较较常见见，好发发部位在回肠肠末端、盲肠肠及升结肠结肠 。常见见症状有腹痛和腹泻 、便秘交替出现现，部分患者可有低热热、贫贫血、消瘦、乏力，腹部肿块肿块 ，与结肠结肠 癌症状相似 。但肠结肠结 核患者全身症状更加明显显，如午后低热热或不规则发热规则发热 、盗汗、消瘦乏力，需注 意鉴别鉴

10、别 。n结肠结肠 息肉：主要症状可以是便血，有些患者还还可有脓脓血样粪样粪 便，与结肠结肠 癌相似，钡剂钡剂 灌 肠检查肠检查 可表现为现为 充盈缺损损行结肠镜检查结肠镜检查 并取活组织组织 送病理检查检查 是有效的鉴别鉴别 方法。n血吸虫性肉芽肿肿：少数病例可癌变变。结结合血吸虫感染病史，粪粪便中虫卵检查检查 。以及钡剂钡剂 灌肠肠和纤维结肠镜检查纤维结肠镜检查 及活检检可以帮助鉴别鉴别 。鉴别诊鉴别诊 断阿米巴肉芽肿肿：可有肠肠梗阻症状或查查体扪扪及腹部肿块肿块 与结肠结肠 癌相似。本病患者行粪粪便检查时检查时 可找到阿米巴滋养体及包囊，钡剂钡剂 灌肠检查肠检查 常可见见巨大的单边单边 缺

11、损损或圆圆形切迹。 淋巴瘤：好发发于回肠肠末端和盲肠肠及升结肠结肠 ，也可发发生于降结肠结肠 及直肠肠。淋巴瘤与结肠结肠 癌的病 史及临临床表现现方面相似，但由于粘膜相对对比较较完整，出血较较少见见。鉴别诊鉴别诊 断主要依靠结肠镜结肠镜 下的活组织检查组织检查 以明确诊诊断。 痔：痔一般多为为无痛性便血，血色鲜红鲜红 不与大便相混合，直肠肠癌便血常伴有黏液而出现现黏液血 便和直肠肠刺激症状。对对便血病例必须须常规规行直肠肠指检检。 肛瘘：肛瘘常由肛窦窦炎而形成肛周脓肿脓肿 所致。患者有肛周脓肿脓肿 病史，局部红肿红肿 疼痛，与直肠肠 癌症状差异较较明显显，鉴别鉴别 比较较容易。 阿米巴肠肠炎：

12、症状为为腹痛、腹泻，病变变累及直肠肠可伴里急后重。粪粪便为为暗红红色或紫红红色血液 及黏液。肠肠炎可致肉芽及纤维组织纤维组织 增生，使肠肠壁增厚，肠肠腔狭窄，易误诊为误诊为 直肠肠癌，纤维结纤维结 肠镜检查肠镜检查 及活检为检为 有效鉴别鉴别 手段。 直肠肠息肉：主要症状是便血，结肠镜检查结肠镜检查 及活检为检为 有效鉴别鉴别 手段。二、病理评评估n标标本固定标标准n取材要求n取材后标标本处处理原则则和保留时时限n病理类类型n病理报报告内容标标本固定标标准n固定液：推荐使用10中性缓缓冲甲醛醛固定液，避免使用含有重金属的固定液n固定液量：必须须所固定标标本体积积的5l0倍。n固定温度：正常室温

13、。n固定时间时间 ：u标标本应应尽快剖开固定，离体到开始固定的时间时间 不宜超过过30 min。u内镜镜下切除腺瘤或活检标检标 本：6 h，48 h。u手术标术标 本：12 h，48 h。取材要求u1活检标检标 本：u核对临对临 床送检标检标 本数量，送检检活检标检标 本必须须全部取材。u将标标本包于纱纱布或柔软软的透水纸纸中以免丢丢失。u每个蜡块块内包括不超过过5粒活检标检标 本，并依据组织组织 大小适当调调整。取材要求n2内镜镜下切除的腺瘤标标本： u建议议送检标检标 本由手术术医师师用墨汁标记标记 蒂部切缘缘后，展平钉钉板并放 入固定液中进进行标标本固定。 u推荐记录肿记录肿 瘤的大小，

14、各方位距切缘缘的距离。 u息肉切除标标本的取材：首先要明确息肉的切缘缘、有无蒂部以及蒂部的直径。当蒂切缘缘直径2 mm时时，在距离蒂切缘缘的中心约约1 mm处处垂直于蒂切缘缘水平 面切开标标本再平行此切面间间隔23 mill将标标本全部取材；蒂切缘缘直径2 mm时时，不要垂直切开蒂部，沿蒂切缘缘水平方向截取完整横断 面，然后再垂直于蒂切缘缘水平面、间间隔23 mm对对全部标标本取材推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应记录组织块对应 的方位。 取材要求n3手术标术标 本 u肠肠壁及肿肿瘤 描述并记录肿记录肿 瘤大体类类型。 切取远侧远侧 、近侧侧手术术切缘缘。 记录肿记录肿 瘤距远侧远侧

15、及近侧侧切缘缘的距离。 肠标肠标 本如包含回盲部或肛管、肛门门，应应当于回盲瓣、齿齿状线线、肛缘缘取材。 行中低位直肠肠癌根治术时术时 需要完整切除直肠肠系膜。 u淋巴结结建议议外科医师师根据局部解剖体征和术术中所见见，分组组送检检淋巴结结，有利于淋巴结结引流区 域的定位。 u推荐取材组织块组织块 体积积：不大于2x15x03 cm。取材后标标本处处理原则则和保留时时限n剩余标标本的保存：u取材剩余组织组织 保存在标标准固定液中，并始终终保持充分的固定液量和 甲醛浓醛浓 度，避免标标本干枯或因固定液量不足或浓浓度降低而致组织组织 腐 变变。n剩余标标本处处理的时时限：u建议议在病理诊诊断报报告

16、签发签发 2周后，未接到临临床反馈馈信息未发发生因 外院会诊诊意见见分歧而要求复审审等情形后，可由医院自行处处理。n科研单单位及有条件的单单位最好低温保存活组织组织 及蜡块块，以备备 进进一步研究的应应用。病理类类型n1早期结结直肠肠癌u定义义：癌细细胞穿透结结直肠肠黏膜肌层层浸润润至黏膜下层层，但未累及固有肌层层，无论论有无淋巴结转结转 移。u上皮重度异型增生及不能判断浸润润深度的病变变称高级别级别 上皮内瘤变变u如癌组织组织 浸润润固有膜则则称黏膜内癌，建议对议对 早期结结直肠肠癌的黏膜下层层浸润润深度进进行测测量并分级级，即SM1(黏膜下层层浸润润深度1 mm)和SM2(黏膜下层层浸润润深度1 mm)。病理类类型n2进进展期结结直肠肠癌的大体类类型u(1)隆起型。凡肿肿瘤的主体向肠肠腔内突出者，均属本型。u(2)溃疡溃疡 型。肿肿瘤形成深达或贯贯穿肌层层之溃疡溃疡 者均属此型。u(3)浸润润型