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1、甘精胰岛素在临床中的应用体会陆泽元深圳市第四（福田）人民医院内分泌科内容n口服药物治疗失败的T2DM患者的治疗n预混胰岛素改用甘精胰岛素治疗n甘精胰岛素联用口服药物治疗新诊断2型糖尿病酮症n新诊断2型糖尿病CSII与MDI比较口服药物治疗失效的T2DM治疗选择n优化口服降糖方案n每日1次基础胰岛素口服药物n每日2次预混胰岛素口服药物n每日3次预混胰岛素口服药物n餐时胰岛素基础胰岛素口服药物n胰岛素泵治疗2型糖尿病的治疗与胰岛细胞功能衰竭Beta细胞数量时间 (年)诊断生活方式改善口服降糖药物基础胰岛素每日二次胰岛素基础餐时 胰岛素预混胰岛素或 口服药物失效的T2DM胰岛素选择的思考FPG Hb
2、A1c 细胞功能细胞功能肥胖程度肥胖程度依从性依从性患者情况患者意愿血糖水平病例一: 病史信息n男性，52岁n发现血糖升高8年，n目前以瑞格列奈（诺和龙）2mg tid和二 甲双胍0.5 tid治疗 n空腹血糖 12.2mmol/L，HbA1c 10.1， 尿常规无蛋白，尿糖2+病例一: 体格和实验室检查n身高170cm 体重72kg BMI：24.9kg/m2n血压：120/78mmHgn眼底、心肺检查正常n胸片、心电图、肝肾功能、血脂正常n空腹C肽0.32nmol/L，餐后2小时C肽 0.56nmol/L病例一: 临床特点n年龄52岁n病程8年n二种药物联合治疗失效n无并发症nBMI：24
3、.9kg/m2n细胞功能尚可口服药物治疗失效的T2DM治疗选择n优化口服降糖方案n每日1次基础胰岛素口服药物n每日2次预混胰岛素口服药物n每日3次预混胰岛素口服药物n餐时胰岛素基础胰岛素口服药物n胰岛素泵治疗（入院治疗）胰岛素泵治疗后改口服药物+甘精胰 岛素治疗n起始剂量：0.5 U/kg，基础量16 U，三餐前 6 U 皮下注射，然后根据血糖调整剂量。n血糖达标时基础量24 U，早餐前 7 U 中餐前6.5 U 晚餐前7.5 U 皮下注射，n甘精胰岛素18 U 睡前皮下注射，联合瑞格列奈 1mg tid，二甲双胍 0.5 tid 治疗胰岛素泵治疗后改口服药物+甘精胰 岛素治疗（剂量确定？）n
4、胰岛素泵时基础量的70%80%n在原有口服药物不变的情况下，空腹血糖值与胰岛素泵基础量之间n根据测定的血糖值进行调整病例二: 病史信息n女性，61岁n发现血糖升高12年，n目前以格列齐特缓释片120mg QD（早餐 前）和二甲双胍 0.25 tid （餐时）治疗 n空腹血糖 9.6mmol/L，HbA1c 8.2，尿 常规无蛋白，尿糖+病例二: 体格和实验室检查n身高158cm 体重52kg BMI：20.8kg/m2n血压：140/78mmHgn眼底病变期、胸片正常n心电图示ST段下移、CTA示冠心病n肝肾功能、LDL-C 3.46mmol/Ln空腹C肽0.21nmol/L，餐后2小时C肽0
5、.36nmol/L病例二: 临床特点n年龄61岁n病程12年n二种药物联合治疗失效n有并发症（高血压病、眼底病变、冠心病 ）nBMI：20.8kg/m2n细胞尚有一定的功能口服药物治疗失效的T2DM治疗选择n优化口服降糖方案n每日1次基础胰岛素口服药物（门诊治疗）n每日2次预混胰岛素口服药物n每日3次预混胰岛素口服药物n餐时胰岛素基础胰岛素口服药物n胰岛素泵治疗（入院治疗）口服药物+甘精胰岛素治疗n确定血糖控制目标n维持原有口服药物不变或减少原有口服药物n以空腹血糖的值为起始甘精胰岛素剂量，根据目标空腹血糖进行调整首先控制首先控制空腹血糖空腹血糖尽早促进尽早促进A1CA1C达标达标首先起始首先
6、起始基础胰岛基础胰岛 素素优化基础胰岛素 治疗如何使A1C达标更容易？A1C早期达标的意义 u 减少并发症 u 提高生活质量u 早：首先控制空腹血糖 u 强：促进空腹血糖达标（尽可能正常化）u 选择基础起始优于预混u 选择来得时起始优于NPH/地特u 优化前提：尽早使用 u 优化关键：足量起始和积极调整 u 个体化优化： 基础+餐时（主餐）口服药物+甘精胰岛素治疗n甘精胰岛素10 U 皮下注射n格列齐特缓释片60mg QD（早餐前）和二甲双胍 0.25 tid （餐时）治疗n第4天空腹血糖为8.2mmol/L，调整甘精胰岛素剂量至12U，第7天空腹血糖为7.4mmol/L，增加甘精胰岛素至14
7、U，第10天空腹血糖为6.3mmol/L。n4月后HbA1c 6.9，内容n口服药物治疗失败的T2DM患者的治疗n预混胰岛素改用甘精胰岛素治疗n甘精胰岛素联用口服药物治疗新诊断2型糖尿病酮症n新诊断2型糖尿病CSII与MDI比较临床资料（预混胰岛素改甘精胰岛素 ）病例性别年龄 (岁)病程 （年）体重 指数 Kg/m2空腹 血糖 mmol/LHbA1c (%)1女681124.57.26.62女761026.910.28.53男781323.48.98.0预混胰岛素改甘精胰岛素病例并发症与原治疗方案病例并发症原治疗方案1冠心病（支架植入术后，三 支病变）诺和灵30R 早16U 晚12U2脑梗塞诺
8、和灵50R 早22U 晚 18U+二甲双胍3高血压病、高脂血症、微量 白蛋白尿诺和灵30R 早18U 晚 14U+阿卡波糖预混胰岛素改甘精胰岛素病例更改原因与治疗方案病例更改治疗原因治疗方案1夜间低血糖甘精胰岛素+阿卡波糖2血糖未达标甘精胰岛素+瑞格列奈+二甲双胍3血糖未达标甘精胰岛素+瑞格列奈+阿卡波糖预混胰岛素改甘精胰岛素病例中国研究结果:证实来得时安全达标率更高-54%-78%每日2次预混胰岛素治疗的2型糖尿病患者转为每日 1次来得时联合OAD可以达到血糖控制,安全性更高FBG (mmol/L)HbA1c (%)卜石, 郭晓蕙，杨文英教授等, 中华医学杂志2007年11月27日第87卷第
9、44期治疗效果（预混胰岛素改甘精胰岛素 ）病例随访时间 （月）空腹血糖 （mmol/L）HbA1c (%)症状性 低血糖136.67.0无247.07.4无346.27.1无预混胰岛素改甘精胰岛素病例内容n口服药物治疗失败的T2DM患者的治疗n预混胰岛素改用甘精胰岛素治疗n甘精胰岛素联用口服药物治疗新诊断2型糖尿病酮症n新诊断2型糖尿病CSII与MDI比较新诊断的2型糖尿病酮症患者n 指南：胰岛素强化治疗，n 现实：因为经济、工作等原因患者不接受，医生该怎么办？ 指南与现实的冲突纳入标准（2型糖尿病并酮症）n肥胖或超重n无电解质紊乱、肝肾功能正常、无酸中 毒n细胞有一定的功能（提示是2型糖尿病
10、 ）n尿糖2+4+，尿酮体+13+六例患者的临床资料（一）病 例性别年龄 (岁)体重 指数空腹 血糖HbA1c (%)尿糖尿 酮体 1男4228.414.812.43+1+ 2男3626.216.213.53+2+ 3男2830.513.411.92+1+ 4男3425.915.612.83+2+ 5女3827.818.914.04+3+ 6男2532.715.113.12+2+六例患者的临床资料（二）病例FC-P(nmol/L)CO2CP(mmol/L)Cr(mol/L)TC(mmol/L )TG(mmol/L )ALT(U/L)10.4826.886.46.243.6432.220.522
11、4.176.55.682.4828.130.8222.988.94.864.6244.640.4325.674.37.121.4640.650.3927.2102.15.982.8868.9 60.6824.398.66.123.1576.8治疗过程减少甘精胰岛素减少瑞格列奈加用二甲双胍 调甘精胰岛素瑞格列奈+ 甘精胰岛素维持空腹血糖达标维持空腹血糖达标空腹血糖达标消除酮症Click to edit text styles治疗方案n开始以甘精胰岛素 0.250.35U/kg/d QN联合瑞格列奈 2mg tid治疗（消除酮症）。n每34天复诊一次。查空腹血糖、查尿常规直至酮体转阴，调整甘精胰岛
12、素的剂量。n待酮体转阴后加用二甲双胍治疗（使空腹血糖达标）。n空腹血糖的控制目标4.46.1mmol/L，在维持空腹血糖达标的前提下，首先减少诺和龙的剂量，直至停用；其次减少 甘精胰岛素的剂量，直至停用；调整二甲双胍剂量。治疗后结果n酮体消失时间为34天。n空腹血糖达标时间711天。n停用诺和龙的时间1421天。n停用甘精胰岛素的时间2435天。n42天（6周）后，一例患者服二甲双胍 0.5 tid，二例 患者0.5 bid，一例患者0.5 qd ,二例患者停药。n34月后HbA1c在5.9%7.0%之间。思考和启示n指南要求此类患者胰岛素强化治疗与患者不愿接受之间的矛盾。n提出假说：甘精胰岛
13、素联合瑞格列奈可以消除2型糖尿病并酮症的酮体并控制好血糖。n进行了观察性研究。内容n口服药物治疗失败的T2DM患者的治疗n预混胰岛素改用甘精胰岛素治疗n甘精胰岛素联用口服药物治疗新诊断2型糖尿病酮症n新诊断2型糖尿病CSII与MDI比较新诊断2型糖尿病CSII与MDI比较n新诊断的2型糖尿病，空腹血糖13.9mmol/L， HbA1c 10.0%或有糖尿病症状n肝肾功能正常，无酮症或酮症酸中毒n随机分为2组，即CSII组（门冬胰岛素）和MDI组（门冬胰岛素和甘精胰岛素），起始剂量 0.5IU/d左右，各32例n观察指标：达标时间、血糖控制、胰岛素用量新诊断2型糖尿病CSII与MDI比较CSII
14、组MDI组达标时间（天）3.81.54.11.5空腹血糖(mmol/L)5.70.95.90.8中餐前血糖(mmol/L)6.21.56.61.8晚餐前血糖(mmol/L)7.61.57.21.3睡前血糖(mmol/L)7.01.57.31.3胰岛素基础量(U/d)23.08.022.06.3餐前大剂量(U/d)23.58.926.96.9胰岛素总量(U/d)46.515.148.811.0基础量/总剂量(U/d)0.500.070.450.07 * *早餐前大剂量(U/d)7.12.78.02.1中餐前大剂量(U/d)8.23.28.82.6晚餐前大剂量(U/d)8.23.410.13.0*胰岛素剂量与药代动力学的关系关于甘精胰岛素注射时间的体会n以空腹血糖升高为主的患者，甘精胰岛素宜睡前皮下注射并联用降空腹血糖为主的药物，如格列美脲等磺脲类药物和二甲双胍n以餐后血糖升高为主的患者，甘精胰岛素宜早餐前皮下注射并联用降餐后血糖为主的药物，如瑞格列奈、阿卡波糖n甘精胰岛素可与各类型口服降糖药搭配，与促泌剂联用适合非肥胖糖尿病，与二甲双胍联用适合肥胖糖尿病总结n口服药物治疗失败的T2DM患者的治疗n预混胰岛素改用甘精胰岛素治疗n甘精胰岛素联用口服药物治疗新诊断2型糖尿病酮症n新诊断2型糖尿病CSII与MDI比较谢谢 !
