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1、2014年ERS/ATS重度哮喘国际诊治指南 俞万钧哮喘的定义 (GINA2011)由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾患慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解 GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.orgA. 临床特征控制 （满足以下所有情况）部分控制 （任何1周出现以下任一表现）未控制日间症状2次/
2、周2次/ 周任意1周出现哮 喘部分控制的 表现3 项 活动受限无任何1次夜间症状/ 夜间觉醒无任何1次需缓解剂/急救治疗2次/ 周2次/ 周肺功能 （PEF 或FEV1）正常 80%预计值或个人任意 一天的最佳值（若已知）哮喘控制水平的分哮喘控制水平的分级级B. 未来风险风险 的评评估（急性发发作的风险风险 、致残、肺功能的快速下降、副作用）与未来不良事件发生风险 增加相关的特征包括： 临床控制差、过去1年中发作频繁、曾因哮喘入住ICU、FEV1低、吸烟、使用大剂量药物Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma manage
3、ment and prevention. Updated 2009.第1级级 第2级级 第3级级 第4级级 第5级级缓释茶碱低剂量ICS+ 白三烯调节剂抗IgE治疗白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂口服糖皮质激素 (最小剂量)中高剂量ICS+ 长效2激动剂低剂量ICS+ 长效2激动剂低剂量ICS加用1种 或多种加用1种 或多种选择1种选择1种可选择的 控制药物按需使用速效2激动剂按需使用 速效2激动剂治疗疗分级级低剂量ICS+ 缓释茶碱患者教育环境控制降级升级ICS，吸入性糖皮质激素 Global Initiative for Asthma. Global strategy for ast
4、hma management and prevention. Updated 2009.哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案支气管哮喘防治指南（基层版）. 中华结核和呼吸杂志 2013;36(5):331-336.2014ERS/ATS 重度哮喘（severe asthma）的定义 l大多数哮喘患者使用现有药物能够得到有效治疗，但5 10的患者为重度或难治性哮喘。 l定义：在前一年需要使用（step4-5）高剂量吸入糖皮 质激素（ICS）加一种二线药物如长效2-受体激动剂 （LABA）等支气管扩张剂；或在前一年50的时间需要口服皮质类固醇控制 病情；（或尽管接受上述治疗，哮喘仍未得到控制
5、）。Uncontrolled asthma高剂量吸入糖皮质激素（ICS）判定重度哮喘的要点：l（）明确哮喘的诊断 评价与哮喘表现类似或者与哮喘相关的 疾病（例如，支气管炎、囊性纤维化、充血性心力衰竭、变态反 应性支气管肺曲霉菌病）。对于表现不典型的患者，可进行高分 辨CT断层扫描。l（）评估患者的合并症和诱发因素：如鼻窦炎、鼻息肉、心理 因素、声带功能障碍、肥胖、吸烟、阻塞性睡眠呼吸暂停、过度 换气综合征、激素的影响（经前、经期、绝经期）、甲状腺疾病 、症状性胃食管反流疾病、药物（阿司匹林、非甾体抗炎药、- 受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂）。l（）确定哮喘表型（如过敏、嗜酸性粒细胞增多、肥
6、胖、早发 或晚发）的特点。可以进行诱导痰嗜酸性粒细胞计数的医院应采 用这项技术。1、Diseases which can masquerade as severe asthma（ Adults）lDysfunctional breathlessness/vocal cord dysfunctionlChronic obstructive pulmonary diseaselHyperventilation with panic attackslBronchiolitis obliteranslCongestive heart failurelAdverse drug reaction (e.g
7、. angiotensin-converting enzyme inhibitors)lBronchiectasis/cystic fibrosislHypersensitivity pneumonitislHypereosinophilic syndromeslPulmonary emboluslHerpetic tracheobronchitislEndobronchial lesion/foreign body (e.g. amyloid, carcinoid, tracheal stricture)lAllergic bronchopulmonary aspergillosislAcq
8、uired tracheobronchomalacialChurgStrauss syndrome2、 assessing comorbidities and contributory factorsl1) Rhinosinusitis/(adults) nasal polypsl2) Psychological factors: personality trait, symptom perception, anxiety, depressionl3) Vocal cord dysfunction l4) Obesityl5) Smoking/smoking related diseasel6
9、) Obstructive sleep apnoeal7) Hyperventilation syndromel8) Hormonal influences: premenstrual, menarche, menopause, thyroid disordersl9) Gastro-oesophageal reflux disease (symptomatic)l10) Drugs: aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), b- adrenergic blockers, angiotensinconverting en
10、zyme inhibitors3、 approaches to asthma phenotypingCurrently, there are no widely accepted definitions of specific asthma phenotypes. However, identifying certain characteristics of certain phenotypes may eventually promote targeted and/or effective therapies.l过敏、l嗜酸性粒细胞增多表型、或Th2炎症(或缺乏)l肥胖、l早发或晚发性过敏表
11、型l鼻窦疾病4、重度哮喘的个体化治疗l诱导痰嗜酸细胞计数可用于指导成人患者治疗，但不推荐测定呼 出气一氧化氮。l对于ICS治疗无应答的激素耐药患者，除高剂量ICS或LABA，可 考虑小剂量茶碱或长效抗胆碱剂，如噻托溴铵（思力华）。l对于过敏性哮喘患者，可考虑试用奥马珠单抗（索雷尔）。不推 荐甲氨蝶呤和大环内酯类抗生素。l抗真菌药物仅用于过敏性支气管肺曲霉病患者。l支气管热整形术因治疗重度哮喘患者的现有证据可信度“非常低” ，仅应在临床试验或注册研究中使用。误区1：“哮喘不发作就不治疗” l从2013年发布的“全国哮喘患病及相关危险因素”的调 查结果分析，很多患者哮喘一发作就往医院跑，感觉 症状
12、稳定了，就逐渐减少用药甚至擅自停止用药，往 往造成病情的反复。l专家观点：这是一个很普遍的误区，稳定期的维持治 疗是哮喘患者疾病长期管理的重点内容，可以明显减 少患者哮喘急性发作次数，从而降低入院治疗费用及 总体治疗费用，并且保护肺功能，有助于改善患者及 家庭的生活质量。误区2：“拒绝激素治疗”盲目信从根治“秘方”l不少患者听说需长期吸入激素来治疗，担心对身体造成伤害，尤 其是女性和儿童患者，怕会发胖或影响发育。所以，在哮喘症状 缓解后，往往自行断药，有些患者转去使用未经正规批准的偏方 ，潜在危害很大。l专家观点：吸入激素是目前公认的有效且安全的哮喘治疗方法。 吸入疗法为局部用药、剂量小、直接作用于靶器官、起效快、全 身不良反应少，无痛无创，适合包括儿童在内的哮喘人群的防治 。现有的研究表明，儿童患者使用吸入型糖皮质激素是安全的。 吸入激素治疗所需的激素剂量大约只相当于口服剂量的1/10至 1/20，长期吸入激素治疗一般不会造成全身性的副作用。 误区3：“治疗期间不检查肺功能” l患者常根据自身的某些症状及用药次数，来判断哮喘 的病情。每个人对某一个症状的轻重判断都会有差异 ，所以需要能客观反映哮喘疾病程度的指标。l专家观点：肺功能对于哮喘的诊断与评估很有价值， 其指标为医生诊断和治疗提供重要参考。
