急性冠脉综合征治疗新进展

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1、 急性冠脉综合征的治疗进展急性冠脉综合征急性冠脉综合征（Cute Coronary Syndromes,ACS）:是由于不稳定斑块的 破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致心肌缺血的一组进展性疾病谱。未阻 塞的 管腔血栓 团块ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑块破裂处GP IIb/IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集GP IIb/IIIa纤维蛋白原动脉管壁血小板破裂的斑块。征。ACS分类稳定型心绞痛不稳定型 心绞痛非Q波心梗Q波心梗STEMIUA/NSTEMI动脉粥样硬化血栓形成新术语旧术语斑块破裂NSTE-ACSSTE-ACS急性冠脉综

2、合征的临床分型 急性冠脉综合征（ACS） NSTEACS(UACD) STEACSCK-MB正常高限2倍 CK-MB正常高限2倍 CTnT(CtnI) 0.1vg/l CTnT(CtnI) 0.1vg/lNSTEMI UA STEMIACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现ST段持续抬高的急性冠脉综合征 非ST段持续抬高的急性冠脉综合征 血 管 腔血管完全闭 塞心电图心肌酶谱CK MB 或肌钙蛋白诊断ST段抬高心梗 预后严重性 猝死血管未完全闭塞肌钙蛋白升高或不升高不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗 进展为ST段抬高心梗ACS病理基础与临床早期AS病变 进展的斑块 纤维性病变斑块破裂血栓形成

3、血管未闭塞 血管闭塞无症状 UA AMI 心源性猝死致AS因素 致血栓因素急性冠脉综合征早期死亡的风险最高危险分层- STEACS增加死亡危险的因素： 高龄（70岁） 女性 糖尿病 前壁梗死 既往心肌梗死、CAG、PCI 左心衰竭 低血压 心房纤颤 EF40% 合并机械并发症 合并右室梗死危险分层- NSTEACS危险度分类 心绞痛类型 缺血持续时间 左心功能不良 发作时ST CTnT/CtnI低危组 初发劳力型 20min 有 1mm 0.1vg/l梗死后心绞痛 NSTEMI硝酸甘油效果差或无效近2月有心绞痛发作，48小时内发作1次静息心绞痛Courtesy A Gitt0123456789

4、101112131415 ACS后的时间（月）生存率NSTEMISTEMI虽然STEMI的院内死亡率较高 但NSTEMI长期危险与STEMI相当STEMI与NSTEMI比较的 1 年累积死亡率治疗目的：防止死亡减少梗死面积或发生危险预防再梗死和其它并发症急性冠脉综合症病人的院内治疗ACS患者主要治疗手段p抗缺血治疗：硝酸甘油, Beta受体阻滞剂p抗栓治疗：抗血小板、抗凝（氯吡格雷、阿司匹林、 GPba受体拮抗剂、肝素、低分子肝素）p再灌注治疗：血管重建（PCI，CABG）溶栓（链激酶、尿激酶、rtPA）p控制危险因素：调脂治疗；降压治疗；降糖治疗临床上约45-70%病人采用非介入性的单纯药物

5、治疗STEACS的治疗目标：尽早、充分、持续开通梗塞冠脉，挽救频死心肌，保存心功能，降 低死亡率。 方法：静脉溶栓、直接PCI、急诊CABG、辅助药物治疗溶栓治疗 GISSI、 ISIS-2、ISAM等临床试验已证实，对STEMI溶栓治疗后病死率较 安慰组降低25%-47%，目前在我国绝大多数医院仍为STEMI的首选治疗。溶栓治疗 适应证拓宽：经典适应征为持续性胸痛30min、 12h溶栓仍有效。因病人的生理年龄比历发年龄更为重要，因此年龄已不 再是溶栓治疗的禁忌证。溶栓治疗 适应证拓宽：经典适应征为持续性胸痛30min、 12h溶栓仍有效。因病人的生理年龄比历发年龄更为重要，因此年龄已不 再

6、是溶栓治疗的禁忌证。急性心梗后溶栓治疗开始时间的早晚与疗效的大小 密切相关心梗后开始溶栓的时间间隔 （小时）03691215182124020406080每治疗一千个病人的死 亡减少人数溶栓治疗 溶栓治疗的相对禁忌症： 6个月内有一过性脑缺血 口服抗凝剂 妊娠或产后1周内 外伤性复苏 收缩压大于180mmHg 严重肝病 感染性心内膜炎 活动性溃疡溶栓治疗 常用溶栓药物：药物 剂量 用法 90min开通率 UK 150-200万U 30minVD 55-64% SK 150-200万U 60minVD 31-55% rt-PA 首剂15mg IV50 mg 30minVD 82-87%35 mg

7、 60 minVD溶栓治疗 新型溶栓药物； rPA-重组纤溶酶原激活剂 TNK-Tpa- TNK组织型纤溶酶原激活剂 RSaK-重组葡激酶 特点：高纤维选蛋白择性，半衰期长，出血副作用少，可静脉冲击量给予 。溶栓治疗的局限性:疗效随开始用药时间的延长而降低 适应症范围窄,仅1/3的病人适合溶栓 IRA开通率低,仅50%达到TIMI3级血流 再闭塞和复发缺血事件高 死亡率较高PCI治疗AMI下述情况应首选直接PTCA： 1、有溶栓禁忌证 2、对升压药无反应的心源性休克 3、高危患者（ST段抬高伴有下列一项或以上者：年龄75岁、OMI史、 首次SBP100mmHg和HR100/min、就诊时心功能

8、Killip级、前 壁STEMI） 4、导管室设备及手术人员技术条件好,有熟练掌握常规 PTCA技术的基础, 并能在 60-90min内开始PTCA。 、直接 PTCA（休克）除外应在发病12h内进行，超过12h若症状持续存 在也可进行，无心肌缺血证据则不应在急性期（天内）行PTCAPCI治疗AMI优点: IRA开通率95%,其中达TIMI3级血流者90% 死亡率低(30天死亡率90% 静脉硝酸甘油 受体阻滞剂（口服或静脉 ） 口服受体阻滞剂 静脉注射吗啡（出现疼痛、焦虑和肺充血） IABP（持续心肌缺血或血流动力学障碍时） ACEI（高血压、左心功能降低） ACEI抗血小板治疗阿司匹林机制：

9、抑制TXA2受体激活血小板途径 效果：显著降低死亡和心肌梗死50-72% 用法：初始服用300mg/天，长期服用75-150 mg/天阿司匹林可以降低NSTE ACS患者的死亡或心梗发生率4个随机研究的Meta分析： 死亡/心梗相对降低 53Theroux P, et al. N Engl J Med 1988;319:11051111. Theroux P, et al. Circulation 1993;88:20452048. Cairns JA, et al. Can J Cardiol 1989;5:239246. Antithrombotic Trialists Collabora

10、tion. BMJ 2002;324:7186 ECS NSTEACS guideline 2007.增加ASA剂量不能进一步减少心血管事件发生率Odds reduction. Treatment effect P12个月(n=252) : DES + 氯吡格雷5天。氯吡格雷和阿司匹林的抗血小板作用具有良好的 协同性氯吡格雷在STEMI病人中的疗效 在阿司匹林基础上加用每天75 mg的氯吡格雷，可显著降低住院期 间各类严重血管事件的发生，每治疗一千个病人可减少约10个事件 的发生 在阿司匹林基础上加用氯吡格雷，并不显著增加严重出血的危险 性，在合用溶栓剂及高龄病人中也如此 对一百万名病人治疗二

11、周，预期可减少5000例死亡和 5000例严重 非致死性事件的发生氯吡格雷加阿司匹林对STEMI病人的功效 (CLARITY & COMMIT共涉及 50,000 病人) 显著改善梗塞动脉的开通率显著改善梗塞动脉的开通率 显著降低院内死亡和缺血性事件的发生显著降低院内死亡和缺血性事件的发生 行行PCIPCI前使用联合抗血小板药预处理可前使用联合抗血小板药预处理可 显著降低显著降低缺血性事件的发生缺血性事件的发生 并不显著增加严重出血的发生并不显著增加严重出血的发生GPba受体拮抗剂机理：阻断血小板聚集的最终通路。 阿昔单抗（Abciximab）单克隆抗体，血浆半衰期1.0min，生物半衰期数

12、天。应用：静脉输注12-24小时。 整合素（Eptifibantide）：肽化合物，半衰期1.5小时，输注20-72小时。 替罗非班（Tirofiban）：非肽类化合物，半衰期1.5小时，输注36-96小时 。 目前主张用于PCI，术前开始应用，术后用12-96小时。阿昔单抗增加出血 ，减少血小板。 未行PCI的ACS，益处不确切，不推荐使用。对UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗原则可能为或明确UA/NSTEMI的诊断阿司匹林（A）或 氯吡格雷（如阿司匹林不耐受） （A）选择处理策略介入治疗策略 抗凝治疗血管造影前 至少用下列一种（A）或两种药（a，B）都用： 氯吡格雷，静注GPba受体抑制

13、剂以下情况更倾向于氯吡格雷和GPba受体抑制剂合用 血管造影延期进行，高危患者，早期反复发作缺血不适者诊断性血管造影药物保守治疗策略持续ASA治疗（IA） 服用氯吡格雷至少1个月（IA），最好持续1年（IB）对UA/NSTEMI患者行血管造影后的处理抗凝治疗： 1、 肝素 机制：抗凝血酶凝血酶复合物，具有抗Xa和a活性作用。 临床实验结果：降低死亡和MI发生率，降低相对危险度23%。 用法：5000Uiv，7001000U/hVD，APTT正常的1.52.5倍。2、 低分子肝素 机制：抑制Xa强于a（Xa/a2:14:1） 特点：半衰期长，皮下注射生物利用度好，与血浆蛋白结合力低，根据体 重调整剂量无需监测凝血指标，血小板减少和出血并发症也少。 抗凝治疗： 重要的试验：FRAXIS FRIC ESSENCE TIMIb 结论、 1. 对NSTEACS在预防死亡、MI、再发心绞痛方面疗效等于或优于普通 肝素。2.应用方便，不需监测凝血指标，可皮下注射。3.用药57天，延长给药无额外受益且出血率增加。 何种低分子肝素为优尚无定论。 调脂治疗： 他丁类药物的调脂作用： 改善内皮细胞功能 抑制平滑