急性中毒脏器功能支持

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1、急性中毒脏器功能支持急性中毒脏器功能支持几千万种化学物质中，做过动物毒性实验的几千万种化学物质中，做过动物毒性实验的不过不过3535万种，有人类中毒经验的化学品仅千余万种，有人类中毒经验的化学品仅千余种。急性中毒的救治不要寄希望于特效解毒药种。急性中毒的救治不要寄希望于特效解毒药，应当争取时间进行积极的对症治疗，应当争取时间进行积极的对症治疗n n在设备先进的医院，自杀中毒病例死亡率是在设备先进的医院，自杀中毒病例死亡率是 0.5%0.5%，而在发展中国家，如医院缺乏脏器功能，而在发展中国家，如医院缺乏脏器功能 支持的手段的话，病人的死亡率可达支持的手段的话，病人的死亡率可达10%-20%10

2、%-20%nClin Toxicol 2007;45(2):13643急性中毒常见脏器功能损害急性中毒常见脏器功能损害 MODSMODS 休克休克 意识障碍意识障碍 呼吸抑制呼吸抑制 呼吸窘迫呼吸窘迫 急性肺水肿急性肺水肿 急性肝肾功能衰竭急性肝肾功能衰竭 高热、低温高热、低温 运动障碍周围神经病运动障碍周围神经病 癫痫发作癫痫发作 抗胆碱能综合征抗胆碱能综合征 胆碱能综合征胆碱能综合征 5-5-羟色胺综合征羟色胺综合征 心动过缓中毒综合征心动过缓中毒综合征 室性心律失常室性心律失常 高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 横纹肌溶解横纹肌溶解常见呼吸系统异常毒物常见呼吸系

3、统异常毒物n呼吸抑制n乙醇，巴比妥，鸦片类物质，苯二氮卓类，眼镜蛇毒液，神 经肌肉阻滞剂，有机磷酸酯杀虫剂，河豚毒素，抗精神病抗 抑郁药n意识障碍n阿片类物质，苯二氮卓类，巴比妥，抗组胺药，抗抑郁药， 醇类，有机磷，有机溶剂n癫痫持续状态n有机磷，毒鼠强，氟乙酰胺，抗精神病药，氰化物，安非他 明，可卡因，鸦片类物质，去氧麻黄碱，吩噻嗪，樟脑，抗 组胺药，内酰胺类，一氧化碳，乙醇，乙二醇，茶碱，异烟 肼，利多卡因，铅，锂，汞，苯酚，水杨酸盐常见呼吸系统异常毒物常见呼吸系统异常毒物n急性肺水肿n有机磷，鸦片类物质，水杨酸盐，可卡因，安非他 明，苯丙胺，氰化物，三环类抗抑郁药n吸入烟尘，氨，氯，盐酸

4、，一氧化碳，二氧化碳n呼吸肌无力n肉毒毒素，眼镜蛇毒液，吸入汽油，有机磷，海豚 毒素，镁，鉈，铅，汞，砷呼吸功能支持呼吸功能支持n中毒所致的急性喉头水肿、呼吸抑制、严重低氧血症 、急性肺水肿、肌无力等需要气道和呼吸功能支持的 急症n临床常用的呼吸功能支持治疗方法包括紧急气切、氧 气疗法、机械通气等，已在临床广泛的应用n机械通气的临床应用近年的进展主要是保护性肺通气 策略、内源性PEEP治疗概念的应用、小潮气量通气、 单或双水平无创通气治疗等，这对减少病人痛苦、提 高人机协调性及治疗效果方面取得了一定的效果n但对呼吸机难以纠正的严重低氧血症，需根据病情采 用了V-V型、V-A型人工体外生命支持（

5、ECLS）开放气道n徒手开放气道n气管切开n喉罩n气管切开n其他开放气道：经皮气切步骤一：病人仰卧位，头后仰步骤一：病人仰卧位，头后仰步骤二：选择第步骤二：选择第2 2、3 3软骨环间隙作为穿刺点软骨环间隙作为穿刺点步骤三：在穿刺点切开皮肤步骤三：在穿刺点切开皮肤步骤四：注射器内充入步骤四：注射器内充入1-2ml1-2ml水水，刺入气管。如果回抽注射器时，刺入气管。如果回抽注射器时 有气泡，说明已进入气管有气泡，说明已进入气管步骤五：移去注射器，将导丝沿步骤五：移去注射器，将导丝沿 针导入气道，移去针头针导入气道，移去针头步骤七：合拢气切钳，沿导丝滑入，当步骤七：合拢气切钳，沿导丝滑入，当 钳

6、尖端接触气管前壁时，撑开气切钳，钳尖端接触气管前壁时，撑开气切钳， 扩张皮下组织后，取出气切钳扩张皮下组织后，取出气切钳步骤六：用皮肤扩张器步骤六：用皮肤扩张器 扩张皮下组织扩张皮下组织步骤八：第二次合拢气切钳步骤八：第二次合拢气切钳 ，沿导丝滑入气管内，撑开，沿导丝滑入气管内，撑开 气切钳，扩开气管前壁气切钳，扩开气管前壁步骤九：沿导丝导入气切套管步骤九：沿导丝导入气切套管经皮气切成功！通气支持n氧疗：鼻导管、普通面罩、VENTURI面 罩、储氧面罩等n机械通气：无创、有创n体外膜肺氧合：n其他Bear 1000Bear 1000PB 7200PB 7200机械通气Bear 1000Bear

7、 1000体外膜肺氧合（ECMO）n n现在命名：体外生命支持技术（现在命名：体外生命支持技术（ECLSECLS） ；在；在 急诊医学临床实践中也称：心肺支持技术急诊医学临床实践中也称：心肺支持技术n n原理：将体内的静脉血引出体外，经过人工心原理：将体内的静脉血引出体外，经过人工心 肺旁路氧合重新注入病人动脉或静脉系统，起肺旁路氧合重新注入病人动脉或静脉系统，起 到心肺部分替代作用到心肺部分替代作用V-A转流：心肺联合替代方式 静脉动力泵人工肺动脉V-V转流：肺替代方式 静脉动力泵人工肺静脉ECLS成人应用指征n气体交换差nPaO2/FiO230%示例n患者吸入硫酸、浓盐酸混合气体n2天后胸

8、片（左图）n诊断：化学性肺炎合并ARDS n心电监护SpO2 60%循环支持循环支持n n心肺复苏心肺复苏n n对症处理对症处理n n急诊床边起搏治疗主要针对急性严重的快速性心律失常或重度房急诊床边起搏治疗主要针对急性严重的快速性心律失常或重度房室传导阻滞、缓慢性心律失常伴血流动力学不稳定者，现也用于室传导阻滞、缓慢性心律失常伴血流动力学不稳定者，现也用于治疗难治性心力衰竭患者治疗难治性心力衰竭患者n n急诊主动脉内球囊反搏技术（急诊主动脉内球囊反搏技术（Intra-aortic Intra-aortic baloonbaloon pumping pumping，IABPIABP）、人工辅助循

9、环支持技术等主要适用于呼吸心跳骤停、急）、人工辅助循环支持技术等主要适用于呼吸心跳骤停、急性循环衰竭、心泵衰竭、急性严重心肌梗死性循环衰竭、心泵衰竭、急性严重心肌梗死PCIPCI或或CABGCABG围术期的循围术期的循环支持手段环支持手段导致循环功能障碍的常见毒物导致循环功能障碍的常见毒物n低血压n降压药，洋地黄，可乐定，一氧化碳，抗精神病抗 抑郁药物，胆碱能药（包括有机磷、乙酰胆碱、毒 扁豆碱、溴比斯的明），拟交感药（可卡因、苯丙 胺）铁剂，阿片类物质，砷，氰化物，亚硝酸盐， 毒蘑菇及其他植物毒素n高血压n安非他明，可卡因，麻黄素，大麻，肾上腺素，克 仑特罗，尼古丁，有机磷导致循环功能障碍的

10、常见毒物导致循环功能障碍的常见毒物n n心动过缓心动过缓n有机磷酸酯杀虫剂，巴比妥， 受体阻滞剂，钙通 道阻滞剂，氰化物，地高辛，鸦片类物质n n心动过速心动过速n受体激动剂，安非他明，可卡因，麻黄素，大麻 ，阿托品，肾上腺素，克仑特罗，尼古丁，醇类， 甲状腺素癌症止痛剂癌症止痛剂- -丙氧氨酚片过量导致丙氧氨酚片过量导致QRSQRS波增宽波增宽 受体阻滞剂索他洛尔过量导致受体阻滞剂索他洛尔过量导致QTQT间期延长间期延长钠通道阻滞剂羟氯喹（治疗钠通道阻滞剂羟氯喹（治疗SLESLE）过量）过量ECGECG表现，类似正弦波表现，类似正弦波钙离子通道阻滞剂和钙离子通道阻滞剂和 受体阻滞过量病人受体

11、阻滞过量病人ECGECG表现表现地高辛过量病人地高辛过量病人ECGECG表现：交界性节律（节律规整、窄表现：交界性节律（节律规整、窄QRSQRS波、波、P P波消失）波消失）肾脏替代治疗肾脏替代治疗n对急性毒物或药物中毒、重症胰腺炎、严重感染等危 急重症病人继发的急性肾功能不全或衰竭或多器官功 能不全或衰竭，经典的支持方法是肾脏替代治疗n针对危急重病患者近年来开发了连续性肾脏替代治疗 （Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT)nCRRT定义是采用每天连续24小时或接近24小时的一 种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能n目标是使患者能在较稳定的血流

12、动力学基础上，排除 代谢废物、毒物或过量药物，并使体内水、电解质、 酸碱平衡内环境稳定超滤（SCUF）nSCUF：缓慢的连续性超滤n用于控制液体出入量n临床主要用于水肿、难治性心衰、创伤或大手术复苏后伴细胞外液容量负荷者n常用超滤速度：n100-400ml/h血液滤过（Hemofiltration, HF）n n常用方法是连续静脉常用方法是连续静脉- -静脉血液滤过（静脉血液滤过（CVVHCVVH），借助血），借助血 泵驱动血液循环，在跨膜压差作用下，溶质（包括中泵驱动血液循环，在跨膜压差作用下，溶质（包括中 小分子毒物）及溶剂一起通过半透膜小分子毒物）及溶剂一起通过半透膜n n血液滤过与血液

13、透析比较血液滤过与血液透析比较n nHFHF者具有更稳定的血流动力学状态者具有更稳定的血流动力学状态n n透析对透析对小分子小分子溶质清除好于溶质清除好于HFHF，n n透析无法达到滤过中大分子溶质的清除效果透析无法达到滤过中大分子溶质的清除效果n n急诊和急诊和ICUICU临床实践中，从肾脏替代和血流动力学稳定临床实践中，从肾脏替代和血流动力学稳定 的角度来看更宜采用的角度来看更宜采用HFHF方法方法何时开始CRRT治疗？n少尿(尿量少于200 ml/12小时)；n无尿(尿量小于50ml/12小时)；n严重的代谢性酸中毒(PH 小于7.1)；n氮质血症(血尿素浓度大于30 mmol/L)；n

14、高钾血症 (血钾浓度大于6.5 mmol/L)；n可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎/脑病/神经病变/肌病)；n严重的钠失衡( 血钠大于160 或小于115 mmol/L)；n高热(体温大于39.5 C)；n临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿)；n可滤过或透析的药物过量；n在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品；n临床符合其中一项，应开始CRRT 治疗；符合两项应立即开始治疗。R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999血液透析n n毒物通过半透膜沿浓度梯度从血中扩散到透析液中毒物通过半透膜沿浓度梯度从血中扩散到透析液中

15、n n适合血液透析毒物适合血液透析毒物n n水溶性物质水溶性物质n n分子量小（分子量小（500500道尔顿）道尔顿）n n低蛋白结合率低蛋白结合率n n分布容积分布容积1L/kg1L/kgn n下述情形可考虑血液透析下述情形可考虑血液透析n n甲醇、乙二醇、水杨酸盐、奎尼丁、锂盐、钾盐等甲醇、乙二醇、水杨酸盐、奎尼丁、锂盐、钾盐等n n血液透析可以促进对乙酰氨基酚、乙醇、苯巴比妥等毒物的血液透析可以促进对乙酰氨基酚、乙醇、苯巴比妥等毒物的 排出，但上述毒物中毒时通常无需血液透析排出，但上述毒物中毒时通常无需血液透析n n急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭n n治疗无效的严重酸中毒治疗无效的严重酸中

16、毒血液灌流n n血液流经活性炭筒吸附毒物血液流经活性炭筒吸附毒物n n适合血液灌流毒物适合血液灌流毒物n n可以被活性炭吸附的毒物可以被活性炭吸附的毒物n n分布容积低（分布容积低（1L/kg1L/kg）n n可考虑血液灌流可考虑血液灌流n n茶碱，卡马西平，苯巴比妥，甲基苯巴比妥，戊巴比妥，苯茶碱，卡马西平，苯巴比妥，甲基苯巴比妥，戊巴比妥，苯 妥因，普鲁卡因酰胺，氯霉素，导眠能，安眠酮，甲氨蝶呤妥因，普鲁卡因酰胺，氯霉素，导眠能，安眠酮，甲氨蝶呤 ，杀草快，百草枯，杀草快，百草枯n n缺点缺点n n不能纠正酸中毒和电解质紊乱；需全身抗凝；血小板减少不能纠正酸中毒和电解质紊乱；需全身抗凝；血小板减少人工肝支持人工肝支持n人工肝支持治疗（Artificial liver support）：是 采用血液灌流、血浆置换、血液透析滤过、分子免疫 吸附等多种方法组成的清除胆红素、内毒素、维持糖 、脂肪、蛋白质等代谢平衡、稳定人体内环境的复杂 治疗系统n严重感染、内毒素血症、重度胃肠功能