《ICU如何保持水电解质和酸碱平衡》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ICU如何保持水电解质和酸碱平衡（84页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、ICU如何保持水电解质和酸碱平衡水电解质和酸碱失衡o 常见原因 n原发疾病n液体入量改变n长期呕吐或腹泻o 影响因素 n呼吸n代谢n中枢神经系统功能体液的分布o 水是身体中含量最大的成分 n 男性体液量占成年人体重的60%（女性：50%） n 随年龄而变化 n 健康人可以调节体液平衡o 细胞内液(ICF)n 含有对维持稳态非常 重要的溶质o 细胞外液(ECF)n组织间液 o 细胞之间及细胞周围 n血浆n水可以自由从各间隙进出n电解质可以在细胞外液自由出入，但不能在细胞内、外自由交流n正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内成人,70kg比例（ %）绝对值（ L）体液总量（TBW）6042细胞内液（
2、ICV）4028细胞外液（ECV）2014组织间液（ISF）1611血浆（PV）43血容量（BV）75图示说明体液的组成o 水 o 电解质 n溶解的离子携带电荷 n 正电荷 阳离子钠、钾、钙 n负电荷 阴离子碳酸氢根、氯Na+ 142Na+ 144Cl- 103Cl- 114K+ 150HPO43- SO42-150Pr 16Pr 1Pr 40PVIFICF体液间隙溶质分布微量元素o 身体所有组织和体液的组成成分 o 对于维持生理过程至关重要 n 催化剂 o 神经传导 o 肌肉收缩 o 营养物质代谢 n 调节电解质平衡及激素生成 n 增强骨骼结构体液的移动o 细胞膜是具有选择性 通透作用的半透
3、膜 n水可以自由通透 n多数阴离子和分子通透 速度较慢o 液体从溶质浓度较低 的一侧经过半透膜向 溶质浓度较高的一侧 移动 n移动速度依赖于溶质浓 度差 n温度 n电荷 n渗透压的差值细胞外液和细胞内液的渗透压相等渗透压(Osmolarity)o 胶体渗透压 n 血管内外水移动的决 定因素o 晶体渗透压 n 细胞内外水移动的决 定因素体液的调节n 为保持机体稳态，体液受到以下因素的调节 ： o 液体入量 o 激素调控 o 液体出量液体入量 o 主要由渴感机制调节下丘脑n渗透压感受器对血清渗透压进行监测 n渗透压升高时对下丘脑产生刺激 n刺激渴感机制 n口服入量减少 n摄入高张液体 n丢失额外体
4、液 n刺激肾素血管紧张素醛固酮机制 n丢失钾 n心理因素 n口咽干燥液体的摄入o 成年人平均的摄入量 n2200 2700 cc/天 o 口服 1100-1400 o 固体食物 800- 1000 o 氧化代谢 300n摄入食物经过代谢 后的副产品o 液体调节失常 n发生脱水的危险人群 o 高龄 o 年幼 o 神经系统异常 n心理异常体液调节激素o ADHn储存于垂体后叶 n血液渗透压改变时 释放 n使肾小管和收集管 对水的通透性增加 o 水进入体循环 o 稀释血液 o 减少尿量o 醛固酮 n肾上腺皮质释放 o 血浆钾浓度 升高时 o 肾素血管 紧张素醛 固酮系统激 活时 n作用于远曲小管 n
5、增加水和钠的重 吸收分泌钾和氢 离子o 肾素-肾小球旁细胞n肾脏灌注下降时产 生血管紧张素 I o 导致血管收缩 n转化为血管紧张素 II o 选择性血管收缩 o 增加肾脏血流， 改善肾脏灌注 o 刺激醛固酮的释 放出量的调节 o肾脏 n主要的调节器官 o血流量约180升/天 o产生1200 1500 cc尿 o皮肤 n受交感神经系统调节 o刺激汗腺 n显性及不显性失水 500-600 cc/天 与汗腺刺激直接相关 o呼吸 n不显性失水 o随呼吸频率和幅度以及氧输送的增加而增加 n约400 cc/天 o胃肠道 n粪便 n平均约100-200cc 胃肠道异常时可以增加或减少Fluid types
6、 used for resuscitation in critically ill patientso Crystalloid solutions nSaline solutions nIsotonic normal saline(0.9%) nHypotonic saline(0.9%) nRingers lactate nDextrose solutions(5%) nDextrose/saline mixturesoColloid solutions nAlbumin 45% or 20% nHydroxyethylstarch solutions (i.e.hetastarch, pe
7、ntastarch) nGelatin-based solutions (i.e. gelofusine) nDextrans nBlood products nPacked red blood cells/whole blood nFresh frozen plasma nPlatelets nCryoprecipitate临床常用液体o 晶体液 n 葡萄糖液 n 氯化钠溶液 n 复方氯化钠溶液o 胶体液 n 血浆 n 羟乙基淀粉 n 右旋糖酐问 题o 病人体重70 kg，如果失血500 ml，需要 补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、 RL液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液 体量？ o
8、 计算公式 o 补充液体量用5%GS补充当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成分。当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡组织间液血浆细胞内液5%GS补充时的用量o 5%GS用量 o 其中 n expected PV increment = 0.5 L n Distribution volume = 总体液量 = 42 L n Nomal PV = 3 L n 5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7 L静脉输注RL后oRL液在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14
9、LRL液ECF: 80%20%RL补充时的用量o RL用量 o 其中 n expected PV increment = 0.5 L n Distribution volume = 细胞外液 = 14 L n Nomal PV = 3 L n RL用量 = 0.5 14 3 = 2.3 L晶体液和细胞外液的比较pHNa+ K+ Ca 2+ Cl -HCO3-RL6 8.51304310928细胞外液7.41424510327RL液和细胞外液的成分十分相似晶体液的优缺点o 补充功能性细胞外液 o 增加肾小球滤过率 o 补充电解质 o 价廉 o 时效短o 5%GS需要输注7.0 L o RL液需要
10、输注2.3 L o 采用晶体液扩容，需 要的液体量明显超过 胶体溶液Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996正常组织乳酸林格溶液组组织 水肿大量输注晶体液导致组织水肿输注晶体液注意事项o 积蓄组织间隙的液体，返回血浆容量最主要 阶段是术后第三天（术后72小时） o 如果心脏和肾脏功能不能代偿，将会发生高 血容量和肺水肿 o 腹腔间隙综合征 o 顽固性ARDS血液o 维持适当的Hb或H
11、ct很重要 o 输血可能带来的风险 n 感染 n 输血反应 n 免疫抑制Hebert PC, New Engl J Med, 1999限制性输血HCT（%）02030407004080100110血液稀释血液浓缩(DO2)=(CO)(CaO2)血液稀释对DO2的影响Hct CO CaO2 DO230% 最佳25% 正常20% 下降（ DO2 %）保持血液携氧能力o 多中心、随机、双盲对照试验 o 评价4%白蛋白 vs 生理盐水进行液体复苏对ICU患者病 死率的影响 o 共6997例患者 n3497例接受4%白蛋白726例死亡 n3500例接受生理盐水729例死亡 n两组患者的基线特征相似Fin
12、fer S,et al. N Engl J Med 2004;350:22472256.SAFE studySAFE studySAFE studyICU患者使用4%白蛋白或生理盐水进 行液体复苏有着相似的第28天病死率Incidence of Allergic ReactionLaxenaire, MC. Ann Fr Anaesth Reanim 1994; 13: 301胶体溶液的优缺点o 扩容效果好，增加血容量 o 增加心输出量 o 增加氧转运量 o 增加营养性血流量 o 组织水肿少 o 过敏 、价格比较昂贵6hr 内 CVP 8-12 mm Hg, CVP 8-12 mm Hg, M
13、AP 65 mm Hg, MAP 65 mm Hg, UO 0.5 ml/kg/hrUO 0.5 ml/kg/hr, , plus Splus Sc cvO2 70%vO2 70%EGDTEGDT的液体管理EGDT与住院病死率等张性失衡o 液体容量缺乏 n 尿比重 1.025 n Hct 50% o 胃肠道丢失，血浆或全血丢失，多汗，发热，摄入减少 ，利尿剂 o 液体容量过多 n Hct 145) n 尿崩症，神经损伤抑制渴感中枢，渗透性利尿 ，静脉输注高张液体，糖尿病酮症酸中毒 n 症状和体征：脑脱水补水量(ml)=血钠测定值(mmol/l)-血钠正常值 (mmol/l)体重(kg)4 分两
14、天补给渗透压失衡o 低渗性脱水(Na 135)n 脑水肿补钠量(ml)=血钠正常值 (mmol/l)-血钠测定值 (mmol/l)体重(kg)0.6（女性：0.5）17mmol=1g 分两天补给渗透压失衡o 水中毒 (稀释性低钠血症) n (Na SB提示有呼吸性酸中毒，AB+3 mmol/L提示代碱，30 mmol/L,原发性代谢性碱中毒 潜在HCO3- 20 anion gap metabolic acidosis nExcess AG = 22 12 = 10 mmol/L nExcess AG + HCO3 = 25 mmol/L no further primary abnormal
15、itiesMetabolic Alkalosis And Metabolic Acidosiso ABG npH 7.40, PCO2 40 mmHg, HCO3 24 mmol/L, Na 145 mmol/L, Cl 100 mmol/L o Interpretation nNormal ABG nAG = 145 (100 + 24) = 21 20 anion gap metabolic acidosis nExcess AG = 21 12 = 9 mmol/L nExcess AG + HCO3 = 33 mmol/L 30 metabolic alkalosisRespiratory Alkalosis, Metabolic Acidosis and Metabolic AlkalosisoABG npH 7.50, PCO2 20 mmHg, HCO3 15 mmol/L, Na 145 mmol/L, Cl 100 mmol/L oInterpretation nAlkalemic with low PCO2 and low bicarbonate concentration nLow PCO2 as a primary disorder respiratory alkalosis nAG = 145 (100 + 15) = 30 20 anion
