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1、常见见心律失常及急救护护理承德市中心医院急诊诊科 魏海亭目录录 心脏脏的传导传导 系统统 心律失常的定义义 心律失常的发发病机制 常见见心律失常的识别识别 与急救 严严重心律失常的护护理心脏脏的传导传导 系统统心脏脏正常的传导传导 系统统 60100次/分窦窦房结结房室结结心室肌心房肌P波 在II、avF导联直立，在avR导联倒置；电压0.25mV，时间为 0.060.12s，每一个QRS波群前均有PR间段：0.120.20S节律： 规则心率：60100次minQRS波群：0.040.10s窦窦性心律的特点：心电图组电图组 成及正常值值P波 时间时间 宽宽度不超过过0.11秒振幅 肢导联导联
2、0.25mv 胸导联导联 0.2mvP-R间间期 0.120.20秒QRS波群 0.060.10秒S-T段 向下偏移不应应超过过0.05mvQ波 振幅不超过过同一导联导联 中 R 波的1/4，时间时间 不超过过0.04秒什么是心律失常？ 由于心脏脏冲动动的频频率、节节律、起搏部位 、传导传导 速度与激动动次序的异常而使心脏脏 活动动的规规律发发生紊乱，称心律失常。按发发生原理按心率快慢冲动动形成异常 冲动传导动传导 异常 快速型缓缓慢性窦窦房结结心律失 常 异位心律失常 窦窦速 窦缓窦缓窦窦性心律不齐齐窦窦性停搏传导传导 阻滞预预激综综合征被动动性逸搏逸搏心律主动动性 期前收缩缩 扑动动、颤动
3、颤动阵发阵发 性心动过动过 速 窦窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞早搏、扑动动、颤动颤动 、心动过动过 速等 病窦窦、窦缓窦缓 、房室传导传导 阻滞等 心律失常的分类类 一、阵发阵发 性室上性心动过动过 速(psvt)临临床特点：突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、数小时或数日，部分 病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。心电图电图 特点理应分为房性与交界区性，但因P波常不易明辨，故将两者统称 之为室上性，心律绝对规则 ，频率多在150-240次/分，QRS波与窦性 者相同，但若有束支传导 阻滞或因差异传导时 可宽大畸形，STT可 有继发 性改变。 阵发阵发 性室上性心动过动过 速(psvt)急救
4、处处理1. 可先用简单简单 的迷走神经经刺激法，但此种方法在急危重症抢救中受到一定限制，对于无效或效果不良者可采用药物治疗。机械刺激迷走神经的方法：（1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶 心呕吐；（2）深吸气后屏气再用力做呼气动作；（3）颈动脉按摩，病人取仰卧位，先按摩右侧约5-10秒，如无效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，以防引起脑部缺血；（4）压迫眼球：嘱病员眼球向下，用拇指压迫一侧眼球上部10-15秒，如无效可试另一侧，此法老人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌。2、抗心律失常药药物的应应用（1）维拉帕米（异搏定）：5mg稀释后静注（5分钟），发作中止即停止 注射，15分钟后未能转复可重复1次； （
5、2）普罗帕酮（心律平）：70mg稀释后静注（5分钟），10-20分钟后无效可重复1次； （3）三磷酸腺苷（ATP）：为一种强迷走神经兴奋剂 ，常用ATP10-20mg 稀释后快速静注，5-10秒内注射完毕，3-5分钟后未复律者可重复1次 （4）洋地黄：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后无效可再给0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁。3、食道调调搏治疗疗 4、电电复律 药物无效且发生明显血流动力学障碍者，可考虑同步直流电复律， 能量不超过30焦耳，洋地黄中毒者禁忌！阵发阵发 性室上性心动过动过 速(psvt)二、阵发阵发 性室性心动过动过 速(pvt) 临
6、临床特点 为突发突止的心动过 速，发作时心排血量减少，症状取决于心室率 及持续时间 ，短暂（小于30秒）症状不明显，持续30秒以上者有心 排血不足表现包括气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥。心电图电图 特点 连续 3个或3个以上的室性异位搏动，QRS波群宽大畸形，QRS时限 大于0.12秒，心室律基本匀齐，频率多为140-200次/分，可有继发 性ST-T改变，有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波 的不同部位。阵发阵发 性室性心动过动过 速(pvt) 急救处处理应做紧急处理，争取在最短时间 内控制发作，在选用抗心律失常药物的 同时，应做好直流电同步复律的准备，伴有休克者应予抗休克及必
7、要的 病因治疗。1、普罗帕酮（心律平） 以1.0-1.5mg/min静脉滴注维持。禁忌证有重度 心衰、严重心动过缓 、窦房、房室、室内传导 阻滞等。 2、利多卡因 50-100mg静注，1-2分钟注完，必要时5-10分钟后再给 50mg，直至心律转复或在总量达300mg为止，有效后以1-4mg/min的速度静脉滴注24-48小时。 3、普鲁卡因酰胺 100mg静注（3-5分钟内），每隔5-10分钟重复1次，直 至 心律失常被控制或总量达1000mg，有效后以1-4mg静脉滴注维 持。在静脉应用过程中，如出现血压下降应立即停止注射。 4、 胺碘酮 3mg/kg稀释后缓慢静注，或以5-10mg/k
8、g加入液体100ml中 于30分钟内静脉滴注或至发作停止，一般一日量不超过 300-450mg。主要禁忌证有严重心动过缓 、高度房室传导 阻滞等。5、苯妥英钠 最佳适应征有为洋地黄中毒患者。可用100-250mg加入注射用水20-40ml中缓慢静注（5分钟以上），必要时10分钟后可重复静注100mg，总量2小时内不宜超过500mg，一日 量不超过1000mg。禁忌证有低血压、高度房室传导 阻滞（洋地黄中毒例外）、严重心动过缓 等。 6、电复律 对室速伴有明显血流动力学障碍、药物治疗无效以及室速 持续时间 超过2小时者有指征应用同步直流电复律，初次能量为5焦耳，转复不成再加大能量至100-200
9、焦耳，或先静注利多卡因溴苄胺后再加大电击 能量，转复成功后尚需抗心律失常药物静滴维持预防复发，洋地黄引起的室速药物无效时宜 用低能量电复律。 阵发阵发 性室性心动过动过 速(pvt) 三、尖端扭转转型室速（TdP）临临床特点尖端扭转型室速是较为严 重的一种室性心律失常，发作时呈室性 心动过 速特征，QRS波的尖端围绕 基线扭转，典型者多伴有QT间期 延长。常反复发作，易致昏厥，可发展为室颤致死。常见病因为各种 原因所致的QT间期延长综 合征、严重的心肌缺血或其他心肌病变、使 用延长心肌复极药物（如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等）以及电 解质紊乱（如低钾、低镁）。 心电图电图 特点基础心律时QT
10、延长、T波宽大、U波明显、TU融合。室速常由长 间歇后舒张早期室早（RonT）诱发 。室速发作时心室率多在200次/ 分，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕 基线不断扭转其主波的正负 方向，每约连续 出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧 。 尖端扭转转型室速（TdP）急救处处理1. 对属于获得性病因者（间歇依赖性TdP）（1） 静脉补钾 和补钾 ，低钾钾可使细胞膜对钾 的通透性降低，使复极延迟，根据缺钾程度通常用氯化钾静脉滴注方式给予；镁可激活细胞膜上ATP酶而使复极均匀化以及改善心肌代谢等，予1-2g硫酸镁稀释后缓慢静注，继以1-8mg/min持续静滴，即使血镁正常亦无妨。 （2
11、）异丙肾上腺素 1-4ug/min静脉滴注，随时调节剂 量，使心室率维持在90-110次/min之间。应用异丙肾上腺素可缩短QT间期及 提高基础心率，使心室复极差异缩小，有利于控制TdP的发作。 （3）TdP发作时，可试用Id类抗心律失常药物如利多卡因、苯妥英钠，但禁用Ia、Ic和III类抗心律失常药。（4）TdP持续发 作时，应按心搏骤停原则救治，有室颤倾 向者，可用低 能量电复律。（5）对顽 固发作伴严重心动过缓 、严重传导 阻滞者，药物应用有矛盾 ，宜安装永久调搏器。尖端扭转转型室速（TdP）2.对属先天性病因者（肾上腺素能依赖性TdP）（1）受体阻滞剂为 首选药 物，常用美托洛尔25-
12、50mg，日2-3次口服或 普蔡洛尔10-30 mg，日3次口服。阻滞剂可使心率减慢，QT间期因此延长，但QTc可能缩短。治疗效果以长期随访不再有晕厥发作来衡量，而QT间期可能并不明显缩 短。（2）对上述药物治疗无效的持续性发作者可采用直流电复律或安装永 久性起搏器。（3）患者应避免剧烈体力活动及精神刺激，禁用延长心室复极和儿茶酚胺类药 物。 四、心室扑动动、心室颤动颤动 (VF.Ff) 临临床特点心室扑动与颤动是急诊急救中最危重的心律失常， 如处理不及时或处理不当可使患者在短时间内致命，故 又称为临终 心律。发生室扑与室颤时，心脏失去排血功 能，患者有晕厥及阿斯综合征表现。心室扑动动、心室颤
13、动颤动 (VF.Ff)心室颤动颤动 -心电图 表现为 形状不同、大小各异、极不匀齐的快速频率波形， 频率多在250500次/分。根据室颤波振幅可分为粗颤型（室颤波幅0.5mV ）和细颤 型（室颤波幅0.2mV预示病人存活机会极小，往往是临终 前改变 。室颤与室扑的识别 在于前者波形及节律完全不规则 ，且电压较 小。心室扑动动-无正常QRS-T波群，代之以连续 快速而相对规则 的大振幅波动， 频率多在200-250次/分，室扑常为暂时 性，大多数转为 室颤，是室颤的前奏 。室扑与室速的辨认在于后者QRS与T波能分开，波间有等电位线且QRS时限 不如室扑宽。心室扑动动、心室颤动颤动 (VF.Ff)
14、急救处处理1.紧急非同步直流电转 复为唯一的治疗手段，能量从200-360焦耳进 行电除颤，若室颤波甚细，可静脉注射肾上腺素1-3mg，使室颤波 变粗，有利于除颤成功。2.在没有除颤设备 的情况下，如发生在目击下或1分钟之内，应立即单手叩击心前区，并实施心肺复苏术 之基本生命支持；同时也可使用药物除颤，但效果不及电转 复快捷和确切，用药方法同室速的处理。 五、预预激综综合征伴快速性心律失常临临床特点预激综合征又称WPW综合征，是指患者除正常的房室传导 途径外还存在附加的房室旁路，其心电图 有预激表现，临床上有心动过 速发作。预激本身不引起症状，但由于房室之间存在附加通道，常可发生严重心律失常，
15、频率过快的心动过 速尤其是持续发 作的房颤，冲动经 不应期短的旁路下传，预激综合征合并室上性心动过 速，临床以顺向型房室折返性心动过 速最为常见，其次为心房颤动 及逆向型或预激性房室折返性心动过 速。心电图电图 特点 1、 预预激综综合征合并室上性心动过动过 速（1） 顺向型房室折近性心动过 速 呈反复发作性，频率180-260次/分以上，节律规整，QRS波群形态正常（伴束支传导 阻滞或室内差异性传导时 QRS波群可增宽），常伴有QRS波电交替和（或）心动周期长短交替。（2） 逆向型或预激性房室折返性心动过 速 心室率常大于200次/分，delta波明显，QRS波群宽大畸形，若不经电 生理检查
16、 ，此型极易与室速混淆，应引起注意。预预激综综合征发发房颤颤2、.预预激综综合征并发发房颤颤大致可分为房室结-希浦系统前传优势 型、旁路前传优势 型和中间型三 种。其中旁路前传优势 型患者因旁路前传能力强或因误用了房室结阻滞 剂（洋地黄类、阻滞剂、钙离子抗剂）使房室结-希浦系统前传封闭， 冲动仅 能或主要经旁路下传，由于其不应期短，心室率极快（大于200次/ 分），QRS波群呈完预激形，极少数呈部分预激或室上性，血流动力学 改变较 明显，易诱发 室颤而危及生命。急救处处理1 药药物治疗疗（1） 主要作用于房室结的药物常用普萘洛尔（3-5mg稀释后缓慢静注）、ATP（20-40mg快速静注 ，3-5分钟后可重复1次）、洋地黄（西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后无效可追加0.2mg）、维拉帕米（5-10mg稀释后静注，30分钟后可重复1次）等。（2） 主要作用于旁路的药物首选普罗帕酮（1.0-1.5mg/kg静注，20分钟后可重复）或普鲁卡因酰胺（50-100
