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1、-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 医改“湛江样本”：社保基金放大效能【各位读友，本文仅供参考，望 各位读者知悉，如若喜欢或者需要本文， 可点击下载下载本文，谢谢！】 记者 方华 新一轮医疗卫生体制改革已经上 路，新医改必须直面的一个基本问题， 即如何将有限的医疗卫生资源在社会成 员之间予以分配，如何利用有限的财政 投入来满足无限的保障需求，引入商业 保险这一市场机制来经办基本医疗保险 服务，成为新医改方案对此难题的一大 突破。 此前，经办与基本医疗保险相配 套的补充医疗保险服务，商业保险机构 已经先行试水。在广东省湛江市，政府 自 2007 年起委托专业健康险公司配合
2、-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 基本医疗保险提供补充医疗保险和健康 管理服务，迄今已经覆盖到公务员、城 镇职工、城镇居民及新农合领域。 2007 年 9 月，在湛江市政府启动 的城乡居民医保一体化改革中，中国人 民健康保险股份有限公司凭借产品精算、 风险管控、理赔服务等专业优势，为市 政府提供了一整套经办管理补充医保服 务的方案设计，包括医疗服务调查、医 疗费用审核等内容。 2009 年 1 月，湛江市实现新农合 和城镇居民医疗保险的并轨运行，将这 一模式扩大到新农合领域，建立起以基 本医疗为主、大额补助为辅的城乡居民 基本医疗保障体系，全市近 80人口被 纳入这一
3、体系。 湛江市社会保险基金管理局副局 长冯志强介绍称， “根据医疗保险基金情 况，我们按照缴费不提高、待遇不降-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 低、服务上层次、管理上台阶的基本 原则，提取城乡居民基本医疗保险个人 缴费部分的一定比例，用于购买专业健 康险公司的大额医疗补助保险，使城乡 居民在缴费标准不变的情况下提高了保 障限额，这既放大了基本医疗保险基金， 也提高了参保人员的保障水平。 ”结果， 这一做法使湛江市城乡居民每人在每年 缴纳 20 元或 50 元基本医疗保险费的情 况下，保障限额分别由原来 1.5 万元提 高到 3.5 万元和 6.5 万元，参保人员切 切
4、实实得到了实惠。 据统计，截至目前，人保健康在 湛江为当地 4.5 万公务员提供了医疗补 助保险、为 26 万企事业单位职工提供 了大病救助保险、为 563 万城乡居民提 供了基本医疗大额补助保险，服务人群 合计达 593.5 万人，覆盖湛江市区及下 辖 5 个县市，占湛江全市 745 万人口的 80，承担医疗保障责任超过了 1200 亿元。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 “为减少政府管理成本，弥补经 办机构管理力量的不足，我们引入市场 机制，与商业保险公司合作，借助其专 业技术力量、管理经验和网络优势，合 署办公，共同管理，实现了资源共享和 优势互补，有效整合了
5、社会资源，降低 行政管理成本，提高相关机构的管理服 务水平，方便参保民众就医治疗，有效 控制了不合理的医疗行为，提高医疗保 障体系的运行效率，实现参保人员、政 府、医院和保险公司的四方共赢。 ”冯志 强说。 据介绍，在湛江市各级社保部门 办公大厅，人保健康均设立服务窗口， 向参保人员提供基金征缴、凭证审核、 费用报销等项服务；由湛江市社保基金 管理局设立的“12333”医保咨询热线，6 名工作人员来自人保健康，提供医保政 策的咨询服务；在湛江市 112 家医保定 点医院，人保健康派驻医保专员组成医-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 疗服务巡查队，查访参保人员就医情况 并
6、审核医疗档案，从事后费用审核转变 为主动的全程监控；人保健康与社保部 门共同开发医保信息管理系统，将医保 专员住院巡访、病历审核结果等信息导 入系统，由保险公司专人分析评价并及 时向定点医疗机构反馈，若发现挂床住 院现象，公司将拒绝向医院支付相关费 用。 与此同时，人保健康联手社保部 门对定点医院采取“总量控制、按月预 付、年终结算”这一先预付、后审核的 结算方式，每月按实际应支付赔付总额 的 80左右预付给定点医院，余下 10左右作为年终结算资金，10左右 作为审核资金，其中审核部分待赔付案 件审核完毕后，根据审核结果多退少补。“结果参保人员在出院结算时， 只需向医院支付本人承担的医疗费用即
7、-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 可出院，大大简化了理赔手续，避免之 前凭就医凭证层层审批、多次往返报销 的问题，为参保人员看病就医带来便利。 ”冯志强介绍说：“整个城乡医保工作启 动至今，广东湛江初步实现了基本医疗 和补充医疗无缝链接，做到对外一个 窗口、一个平台、一次结算 ，真正实 现政府与企业共同打造无缝化管理 服务。 ” “基本医疗和补充医疗的风险管 控手段和业务运作模式具有相似性。 ”人 保健康广东分公司社会保险补充业务部 总经理叶立坚称：“目前专业健康险公 司在承办补充医疗保险业务方面已经积 累起一定经验，搭建起专业化的风险管 理平台和服务团队是这一试点的关键， 专营此类业务，一方面可以克服短期行 为，发挥保险机构的专业优势，另一方 面也可以防止此类业务成本在不同业务 之间的转移分摊，实现此类业务的真实 核算，从而为政府和公司确定成本、厘-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 定费率等方面提供依据，确保业务稳定 运行，最终保护参保人的利益。 ”【各位读友，本文仅供参考，望 各位读者知悉，如若喜欢或者需要本文， 可点击下载下载本文，谢谢！】
