癌症疼痛规范化治疗

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1、癌症疼痛规范化治疗湘潭市中心医院肿瘤科付贵华概概 述述 疼痛定义：“是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的独 立的情感体验，或者类似的损伤”。 疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的 同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验概概 述述 疼痛时最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症 状之一。 癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及 生活质量 新诊断的癌症患者中大约有1/4出现疼痛，正在接受治疗 的患者有1/2伴有疼痛，进展期患者大约3/4伴有疼痛。 癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分疼痛的分类 依疼痛持续时间：急性疼痛：疼痛存在，少于2月 慢性疼痛：持续3

2、个月或以上 依病理学特征内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛癌痛的原因癌痛的原因躯体因素社会-心理因素癌症本身引起 78.2%癌症治疗有关 8.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、 软组织的浸润和转移手术后：手术切口疤痕，神经损伤化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独癌痛的诊断 病史 一般病史 疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质 疼痛部

3、位 疼痛时间 疼痛性质 可能改变疼痛的因素 病程长短疼痛的评估 疼痛强度的评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker 脸疼痛程度评估的意义一.了解患者的疼痛强度选择哪种止痛药二.止痛治疗过程中判断药物剂量够不够三.关心患者,了解睡眠情况及生活质量疼痛评估方法 VRS法（患者主诉简易分级法）0级：无痛；级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰级(中度)： 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受 干扰；级(重度)： 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴 有自主神经紊乱或被动体位。数字分级法(NRS)目测模拟法(VA

4、S-划线法) 划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧 痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线 由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度无痛无痛剧痛剧痛疼痛强度评分Wong-Baker 脸 脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛疼痛的评估 VAS和NRS是目前普遍应用的评估方法 医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感 受和表达 为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立 经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上 让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医 师能及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的 给药方案癌痛治疗

5、方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法 共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 目标：持续、有效缓解疼痛限制药物不良反应降低疼痛及治疗所致心理负担提高生活质量 癌痛治疗 癌痛治疗方法 病因治疗 药物镇痛治疗药物镇痛治疗 非药物治疗 神经阻滞疗法及神经外科治疗WHO三阶梯止痛治疗药物镇痛治疗 基本原则 首先无创途径（口服、经皮）给药 按阶梯给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节口服给药 是主要的，首选无创给药涂径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给 药当时病人是否发作疼痛

6、 而不是按需给药 保证疼痛连续缓解个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片 类药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是 最佳剂量 个体差异明显 个体化选择药物 个体化滴定药物剂量注意具体细节 检测用药效果及不良反应 尽可能减少药物不良反应 提高止痛治疗效果非甾体抗炎药(NSAIDS) NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛 和解热作用的药物 NSAIDS有如下特点：镇痛、抗炎和解热无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬 2

7、400mg/d，对乙酰氨基酚000mg/d，塞来 昔布400mg/d。 氨酚羟考酮缓释片：对乙酰氨基酚325- 650mg/羟考酮2.5-10mg，若需要，每6小 时1次。NSAIDs镇痛机制 抑制前列腺素的生成 前列腺素的特点包括： 本身就是致痛物质； 具有使痛觉增强作用； 能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性； 中枢作用机制： 中枢前列腺素的合成； 类阿片活性机制； 5HT机理； 兴奋氨基酸受体机理 这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂为低，而且镇痛作 用存在天花板效应。NSAIDs不良反应 血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致 出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流

8、及血 小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用 胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀 、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用 肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对 敏感个体造成急性肾衰 肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变阿片类药物 癌痛治疗的基础药物 无剂量极限性（天花板效应） 剂量滴定个体差异明显 首选无创途径给药即释吗啡剂量滴定 第一天：固定量吗啡即释片5-10mg q4h解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分6次口服，即q4h）解救量当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至

9、疼痛2，改用等效量控释制剂疼痛药物滴定阿阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定阿片类药物耐受（Opioid Tolerant）： 包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的 患者。FDA将每日至少接受60mg吗啡，每 日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口 服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达 到一周或更长时间视为耐受。缓释吗啡剂量滴定 第一天：固定量吗啡控释片10-30mg q12h解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分2次口服，即q12h）解救量当日总固定量的10-20%

10、 依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂奥施康定滴定根据阿片类镇痛药服用史及疼痛程度决 定起始剂量中度疼痛(评分4-6分) ： 10mg Q12h 重度疼痛(评分7-10分)：20mg Q12h奥施康定滴定疼痛评估阿片耐受前24H给药总量换算成 OXY，给1/2阿片未耐受4-6分 10mg oxy7-10分 20mg oxy再评估1-3分4-6分7-10分原量给药增加30%-50%增加50-100%再评估阿片类未耐受者- NRS 46分 奥施康定 10mg 12h 开始 710分 奥施康定 20mg 12h 开始 第一天：奥施康定 10mg或20mg/q12h 作为基础镇痛，30分钟1h

11、 后观察NRS 如仍大于7分，再服即释吗啡15mg或肌注5mg吗啡针或加服用奥斯康 定10mg 如小于7分，再服即释吗啡10mg或肌注34mg吗啡针？/加服用奥斯 康定5mg。 如小于4分，暂不服药，观察23h后根据疼痛强度决定补充口服吗啡 量 第二天： 算出奥施+吗啡的24小时总量，换算成奥施康定的量 换算成奥施康定的量除以2 作为第二天奥施康定的基础镇痛 如疼痛控制理想维持原剂量 减量及停药采用逐渐减量法，即先减量30,两天后再减 少25，直到每天剂量相当于30mg口服吗 啡的药量，继续服用两天后即可停药。 禁用：哌替啶（杜冷丁）针剂；曲马多针 剂；强痛定针剂。 芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定

12、 第一天：固定量多瑞吉 25ug/h同时口服即释吗啡10mg q4h2次 解救量吗啡即释片2.55mg q2-4h 第四天：第二贴第一贴剂量日解救量1/2解救量当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂镇痛药物的剂量转换阿片类药物剂量换算表奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服=1:3可待因130mg200m g非胃肠道：口服=1:1.2 吗啡(口服)：可待因(口服 )=1:6.5羟考酮10mg20m g吗啡(口服)：羟考酮(口服)=1.5 -2:1芬太尼透皮贴 剂25gh(透皮吸 收)芬太尼透皮贴剂4.2m

13、g/72h剂 量=口服吗啡60mgd剂量常用阿片类药物剂量转换 口服：非口服方式给药 = 3 : 1 美施康定：奥施康定 = 1.52 : 1 芬太尼贴剂 ：美施康定 ：奥施康定=4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h 氨酚羟考酮 /片 ：奥施康定/片= 1 : 0.7阿片类药物个体化剂量滴定疼痛程度考虑剂量增加 71050100 462550 2325 1周：减少阿片用量，换药，或改用药途径呼吸抑制危险因素 用药过量，肾功不全临床表现 R8次/分，潮式呼吸、紫绀 针尖样瞳孔 嗜睡状至昏迷 皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇 严重时呼吸暂停

14、、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡呼吸抑制 解救治疗通常呼吸道，辅助通气呼吸复苏阿片拮抗剂：纳洛酮0.4mg+N.S.10ml，缓慢静注，必要时每2分钟增加0.1mg，严重呼吸抑制需2-3分钟重复给药，或 2mg+5%G.S.500ml静滴，必要时洗胃应注意阿片控释片体内持续释放的问题辅助用药 适用于三阶梯治疗的任何一阶梯 减少阿片类药物用量及不良反应 改善终末期患者的其他症状 大多显效缓慢 缺乏统一的用药标准辅助用药 皮质类固醇 抗惊厥药 抗抑郁药 抗心律失常类辅助用药 皮质类固醇抗炎止痛，改善心情增加食欲，减轻神经水肿慎长期用药：持续显效期较短，不良反应风险大辅助用药 抗惊厥药：适应症：神

15、经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样疼痛、痛觉过敏有效药物：卡马西平、加巴喷丁、苯妥英注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周不良反应：嗜睡、眩晕、乏力、共济失调，骨髓及肝功能异常辅助用药 抗抑郁药：适应症：神经病理性疼痛，改善心情及睡眠，对灼痛、麻木样疼痛有效药物：阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑郁药注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周不良反应：嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱，心律异常辅助用药 抗焦虑药：有安定、氯丙嗪等能改善焦虑症状，止痛和松弛肌肉辅助用药 抗心律失常药：可乐定：2肾上腺素激动剂，口服或硬脊膜外治疗神经病理疼痛有效双磷酸盐1、直接抑制破骨细胞活性，防止羟磷灰石溶解，对钙及骨骼物质具有 强烈的吸附性 2、对癌症溶骨性骨转移所致疼痛具有止痛作用，亦可用于癌症的高钙 血症3、药物：唑来磷酸，阿可达4、副反应：胃肠道反应、电解质紊乱、Pt下降患者及家属宣教 重点宣教以下内容：鼓励患者主动向医护人员描 述疼痛的程度；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要 部分，忍痛对患者有害无益；多数癌痛可通过药 物治疗有效控制，患