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1、赤峰市红山区 基层中医药 适宜技术培训胃痛篇授课：邹本领胃痛胃痛又称胃脘痛，是以上腹胃 脘部近心窝处疼痛为主症的病 证。现代医学中的急、慢性胃 炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃 癌、胃下垂、胃粘膜脱垂症、胃 神经官能症、十二指肠球炎，以 及部分肝胆疾病、胰腺炎等以上 腹部疼痛为主要表现时，均可参 考本病辨证论治。疼痛的级别0级：无痛。 1级：轻微痛。如蚊虫叮咬，以及在输液时护士扎针。 2级：稍痛。如慢性肝炎患者，肝区隐痛，以及情人间友好的打骂。 3级：微阵痛。如打脊柱麻醉针的痛，或者进行肌注的痛。 4级：明显痛。如被人打耳光，或者被热水烫了一下引发一度烫伤。此等级以 上影响睡眠。 5级：持续痛。如吃
2、坏了东西导致的肠胃炎，或是一头撞在门框上，此等级患 者可能小声呻吟。 6级：很痛。如被人用棒球棍殴打导致严重淤血，或者从两米高处跌落导致骨 折的情况、此等级患者可能会大声叫喊。 7级：非常痛。如产妇分娩比较顺利的情况，颈肩腰腿痛，以及二度烧伤或者 大面积流血性外伤。此等级患者将会无法入睡。 8级：剧痛。如满清十大酷刑，或者手指被切断等会导致残疾的情况。此等级 患者心跳血压将会大幅上升，并采取被动体位。 9级：爆痛。如三叉神经痛，或者阑尾炎痛，癌痛。可导致一过性昏厥。 10级：严重疼痛。如在没有打麻药的情况下进行剖腹产等外科手术。可导致 休克。中医疼痛的分类 按照中医理论：疼痛随其性质不同，各具
3、特征，不同特征反映了不同的病变本质 ，常见疼痛特征，约有以下十种。一是胀痛：痛有胀感，谓之胀痛。以胸、胁、脘、腹、腰、骶胀痛最为常见。 外感风寒或恚怒伤肝，经脉挛急，卫气运行不利，常成此证。单纯气滞者少，兼见 血郁、湿滞者多。（痞胀痛）二是窜痛：疼痛部位游走不定，谓之窜痛。病在气分，是因邪客少阳三焦，卫 气运行不利，而兼经脉挛急使然。三是重痛：疼痛兼有重感，谓之重痛。湿滞体表常见此证。金匮要略所谓 “腰下冷痛，如带五千钱”，即属湿滞体表腰部而呈重痛实例。四是刺痛：痛如针刺谓之刺痛。有外伤病史、或痛程较长、或痛点固定不移， 属于血瘀。若系新病，部位并无定处，则与掣痛毫无二致，是因经脉挛急所致，不
4、 是瘀血阻络，应当明辨。以上是气血津液病变表现的特征。五是掣痛：经脉挛急而痛，谓之掣痛。寒主收引，经脉因寒而挛，牵引小络， 则疼痛作矣！但亦不尽如此，因热而痛者偶亦有之。如暑温热人心包（大脑）而呈 暴痛如裂即是一例。中医疼痛的分类六是绞痛：疼痛剧烈犹如刀绞，谓之绞痛。机理不一，中寒气闭，胃肠经隧 挛急、套叠而痛者，有之；情绪激动，包络挛急，心区绞痛者，有之；胆液 凝结成石，阻塞胆道而痛者，有之；尿液凝结成石，阻塞尿道而痛者，亦有 之。凡此种种，均因经脉痉挛或阻塞不通使然。惟有肿瘤后期剧痛难忍，不 属此例。以上是以经脉挛急为主的特征。七是冷痛：痛处觉冷或遇冷即痛，谓之冷痛，病性属寒。多因寒滞经
5、脉、关节，津血痹阻所致。也有自身阳虚，经脉失温而致者。八是热痛：痛处灼热谓之热痛。是气郁化热，津凝成湿，血郁于络，阻 滞不通的综合反映，病性属热。如体表之疮、痈、疗、疖，牌系之龈肿而 痛、胃痛、腹痛等等，都是局部病变。九是隐痛：局部微痛不休，谓之隐痛。多由局部气血微结不通，或糜烂 久不愈合，或气血亏损不能温养经脉所致。见于多种慢性病中。十是虚痛：经隧空虚而痛，谓之虚痛，病性属虚。气虚、血虚皆能致此 ，如饥饿则胃部疼痛，乃气虚而挛也；吐、衄、血崩，大量失血而心区绞痛 ，小腹急痛者，乃血虚而挛也。消化性溃疡 消化性溃疡指胃肠黏膜被胃消化液自身消 化而造成的超过粘膜肌层的组织损伤，可 发生于消化道的
6、任何部位，其中以胃及十 二指肠最为常见，即胃溃疡和十二指肠溃 疡，胃溃疡和十二指肠溃疡是由于胃酸和 胃蛋白酶对黏膜自身消化所形成的，事实 上胃酸和胃蛋白酶只是溃疡形成的主要原 因之一，幽门螺旋杆菌感染、药物、精神 因素等等都是消化道溃疡及胃痛的主要原 因！胃底幽门括约肌幽门瓣胃小弯贲门幽门十二指肠胃壁胃 大 弯胃体幽门括约肌胃底食道幽门前庭部胃小肠大肠膀胱胆饮食物肝三焦受纳 腐熟受盛化物 泌别清浊传化 糟粕分 泌 胆 汁通调 水道贮尿食物 残渣水液由魄门 排出口腔排尿会厌为吸门唇为飞门齿为户门胃上口为贲门胃下口为幽门食糜大小肠交于阑门贲门幽门阑门历史沿革u胃脘痛之名最早记载于黄帝内 经。并首先
7、提出胃痛的发生与 肝、脾有关。 u素问六元正纪大论篇谓：“ 木郁之发民病胃脘当心而痛 ，上支两胁，膈咽不痛，食饮不 下。” u灵枢邪气脏腑病形：“胃病 者，腹缜胀，胃脘当心而痛”。历史沿革u张仲景金匮要略涉及到 胃痛的论治，提出“按之不 痛者为虚，痛之为实”的辩 证要点。创立了大建中汤、 小建中汤、黄芪建中汤、理 中汤、吴茱萸汤、芍药甘草 汤等治疗胃痛有效的方剂历史沿革u金元时代，李杲在兰室 秘藏中首立“胃脘痛”一 门，将胃脘痛的证候、病因 病机和治法明确区分于心痛 ，使胃痛成为独立的病证。历史沿革u张景岳在景岳全书 中着重强调了“气滞 ”这一病机并主张治以 “理气为主”。历史沿革u叶天士临证
8、医案指南 指出“初病在经，久病入 络，以经主气，络主血” 。认为胃病不仅与气滞有 密切关系，而且“久病入 络”必然导致血行不畅， 在治疗上施以理气活血之 法。历史沿革u林佩琴类证治裁胃脘痛 则概括了胃痛之寒、 热、虚、实及在气、在血 的病机、主症、治法。从 而使本病的辨证论治更加 完善。病机病位u病机：脾胃受损，和降失司，气机 阻滞，不通则痛。脾胃虚弱，胃失濡养，不荣则痛。 u病位：在胃，涉及肝、脾。实证病变演化过程外感寒邪内客于胃情志郁结肝气犯胃胃失和降损伤脾胃 气机阻滞不通则痛饮食不节虚证病变演化过程久病 脾胃 虚损胃阴不足 素体 脾胃 虚弱 脾阳不足 胃失濡养不荣则痛胃痛病变演化过程胃
9、痛瘀 血加 重日久入络诊 断u上腹胃脘部疼痛及压痛。 u常伴有食欲不振，胃脘痞闷胀 满，恶心呕吐，吞酸嘈杂等胃 气失和的症状。 u发病常由饮食不节，情志不遂 ，劳累，受寒等诱因引起。辨证论治辨寒热寒证遇寒则痛甚，得温则痛减。热症遇热则痛甚，得寒则痛减。：辨虚实实证痛剧，固定不移，拒按,脉盛。虚证痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。：辨证论治在气：胀痛或连胁或走窜不定，脉弦，多为初病辨气血 在血：刺痛、痛有定处或夜间痛多，脉涩，多 为久病在胃：胀痛、闷痛、痛无休止、嗳气，多属初发 辩脏腑 在脾胃中隐痛，进食可缓，劳倦则重，属久病在肝与情志有关，胀痛连胁、走窜不定、太息为快类证鉴别胃脘痛真心痛腹痛胁痛
10、病位胃脘(胃)胸(心)胃脘以下,耻骨 毛际以上两胁（肝胆）病机胃失和降心脉痹阻腹中气机紊乱少阳枢机不利症状胃脘疼痛，伴 嗳气、反酸、 上腹痞闷或饿 痛或饱痛胸前闷痛，压 榨感伴心悸、 气促、手足青 至节、脉结代脐周或少腹、小 腹疼痛伴肠鸣。 大便失常（或腹 泻或便秘）两胁胀痛或窜痛刺痛 ，或见积块，或见发 热、黄疸，多由气 滞、血瘀、湿热所致治疗重调和胃气重宣痹通阳重调畅肠道气机重调达少阳，治从肝 胆治疗原则 u基本治疗法则理气和胃止痛。 u须审证求因，辨证施治。邪盛以祛邪为急 ，正虚以养正为先。虚实夹杂者，则又当 邪正兼顾。 u根据病因的不同，分别使用散寒、消食、 理气、泄热 、化瘀 、养阴
11、 、温阳等法。 实者祛邪使通，虚者助之使通。 u用药应做到：祛寒勿过于辛燥，养阴谨防 滋腻，补脾注意运脾，化瘀宜兼理气。西药治胃病 保护胃黏膜：枸橼酸铋钾 抑制的胃酸：雷尼替丁，奥美拉唑 抗生素：针对HP阳性的 酶制剂：助消化 止痛解痉：莨菪片临床分型实证 虚证寒邪客胃证 胃阴亏损证饮食伤胃证 脾胃虚寒证肝气犯胃证肝胃郁热证瘀血停胃证寒邪客胃主症：有受寒饮冷史,胃痛暴作，恶 寒喜暖，得温痛减，遇寒 加重。 舌脉：舌苔薄白，脉弦紧 治法：温胃散寒，止痛。 方药方药: : 良附丸 组成：高良姜、香附（醋制）【用法用量】 用时以米饮汤加入生姜汁1匙， 盐1撮，为丸服之。 【注意】 胃脘痛属于肝胃火郁
12、，甚或出血者忌用。 【备注】 原书云：本方用治诸痛，如因寒而得者， 用高良姜6克、香附3克； 如因怒而得者，用高良姜3克，香附6克； 如因寒怒兼有者，用高良姜、香附各4.5克。临证加减u寒重者，加吴茱萸、干姜、小茴香、温中散寒。u气滞重者，加佛手、香橼、元胡索理气止痛。 u若见寒热身痛等表寒证者，加苏叶、生姜、藿香、佩兰,或服生姜汤散寒止痛。u若兼见胸脘痞闷，呕吐等寒挟食滞者，加枳实、神 曲、鸡内金、消食导滞，和胃降逆。姜 生姜性味辛温疏风散寒 温中止呕适用于胃痛兼 有风寒表证者或 伴有呕吐者。干姜辛热温中化饮适用于胃寒较重 ，兼有水饮内 停。无论寒邪内 侵之实证与阳气 不足之虚证均适 用。高
13、良姜辛热专攻温中止痛善于温散脾胃 寒邪寒邪客胃的其他疗法 艾灸：中脘 神阙 针灸：足三里 三阴交梁丘穴伸展膝盖用力时，筋肉凸出处 的凹洼；从膝盖骨右端，约三个手指左右的上方也是该穴。 热敷：粗盐炒响棉布包热敷局部药敷：干姜 高良姜 香附 研成细末 布包 热水袋 外敷 足三里三阴交饮食伤胃主症：暴饮暴食史；胃脘胀满疼痛， 拒按，嗳腐吞酸。 舌脉：舌苔厚腻，脉滑。治法：消食导滞，和胃止痛方药：保和丸消食化积化痰理气和胃保和丸神曲酒面食山楂肉食痰食食热莱菔子连翘茯苓半夏陈皮青蒿临证加减u食积化热者，可加黄芩、黄连清热泻火 ；u大便秘结，可合用小承气汤通腑泄热、 荡积导滞。饮食伤胃的其他疗法 1.白萝
14、卜500g,切成细丝挤出汁，炖热后内服。每日1剂 ，分2次服。寒加姜汁一酒盅 2.槟榔l0g,金橘3只。二味打碎入锅，水煎20分钟，取汁 加白糖适量调味。代茶饮。用于小儿食积兼有气滞者。 取穴：胃脘（即上脘、中脘、下脘）、神阙、至阳 操作方法： 单纯拔罐法。按常法行罐，先在胃脘用较大口径的罐， 留罐5分钟。如兼有呕吐者，再在鸠尾、神阙穴上拔罐 510分钟，每日治疗一次。 外敷：干姜30克木香30克厚朴15克大黄10克 研成细末布包外敷饮食伤胃的针灸疗法 针灸 ：内关 足三里 三阴交天枢 商丘 刮痧：胃脘 背脊 放血：四缝 肝气犯胃主症：胃脘胀痛，痛连两胁，胸闷嗳气， 喜长叹息，大便不畅。 舌脉
15、：舌苔多薄白，脉弦。 治法：疏肝理气，和胃止痛 方药：柴胡疏肝散。u本型胃痛乃肝气横逆所致，故立法处方均以治肝为重点，临证指南医案“治肝可以安胃，凡醒胃必须治肝” 深刻说明了这一点。u掌握“疏肝不忘安胃，理气慎防伤阴”原则，使木气条达，胃不受侮，毋伤肝阴，毋耗胃液。u胆囊炎 胆结石疏肝解郁 理气止痛柴胡疏肝散柴 胡、 香附 白芍、川芎 陈皮、枳壳临证加减u气滞胀重：可加青皮、郁金助理气解郁。u胁痛甚者：加川楝子、元胡理气止痛。u嗳气频作者：可加沉香、旋覆花、代赭石理气降 逆。肝气犯胃的饮食疗法 薤白粥。取粳米50克，薤白5克，将薤白洗净后与粳米一起 放入沙锅内，加入适量的清水煮熟即可食用，每日
16、2次，早 晚空腹时吃。 枳橘粉。取枳实100克，橘皮100克，将其洗净、晒干后一起 研成粉末，混匀后装瓶，然后每次饭后用温水服用5克，每 日23次。 橘子煎。取金橘1个，蜂蜜适量，然后将橘子洗净，并用开 水稍泡一下以去酸味，然后放入保温杯，加入蜂蜜，冲入开 水，闷数分钟即可饮用。 佛手代代花茶。佛手15克，代代花5克，将佛手用清水洗 净、切碎后烘干备用，然后将两者一同放入保温杯内，用沸 水冲泡，闷10分钟左右后即可饮用。肝气犯胃的针灸疗法 主穴：内关、太冲、神门。 肝气郁结加 阳陵泉，期门外关 三阴交肝胃郁热主症：胃脘灼痛，痛势急迫，心烦 易怒，泛酸嘈杂，口苦口干。 舌脉：舌红苔黄，脉弦数 治法：疏肝理气，泄热和胃 方药：丹栀逍遥散、丹栀逍遥散牡丹皮、栀子、柴胡 白芍、当归、薄荷茯苓、白术、甘草养血柔肝 清肝泄热健脾 益气临证加减u
