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1、开放性眼外伤开放性眼外伤眼外伤与全身损伤眼外伤与全身损伤n n多处砍伤、失血性休克多处砍伤、失血性休克n n高处摔伤伴脾破裂高处摔伤伴脾破裂n n车祸伤脑脊液漏车祸伤脑脊液漏n n视神经损伤合并颅脑外伤视神经损伤合并颅脑外伤分清主次、轻重缓急分清主次、轻重缓急开放性眼外伤救治开放性眼外伤救治? ?眼外伤引起一系列眼外伤引起一系列 复杂的病理过程，复杂的病理过程， 它包括累及整个眼它包括累及整个眼 球的一组病变综合球的一组病变综合 群群从基础做起，规范化治疗，并随病从基础做起，规范化治疗，并随病 人实际情况灵活设计治疗方案，是人实际情况灵活设计治疗方案，是 眼外伤这一复杂眼科病症的要求眼外伤这一
2、复杂眼科病症的要求机械性眼外伤分类机械性眼外伤分类机械性眼外伤闭合性眼外伤开放性眼外伤钝挫伤穿通伤贯通伤眼球破裂眼内异物入口，无出口入口，出口入口，异物存留决定伤眼视力预后的特异性指标决定伤眼视力预后的特异性指标n n伤的类型伤的类型n n伤的分级伤的分级n n伤眼是否相对性传入性瞳孔反射障碍（伤眼是否相对性传入性瞳孔反射障碍（ RAPDRAPD）n n受伤部位的分区受伤部位的分区外伤眼的分级外伤眼的分级(Snellen(Snellen视力表视力表) )n n1 1级，级，20/4020/40n n2 2级，级，20/50-20/10020/50-20/100n n3 3级，级，19/100-
3、5/20019/100-5/200n n4 4级，级，4/200-4/200-光感光感n n5 5级，无光感级，无光感开放性眼外伤的分区开放性眼外伤的分区n n区：伤口位于角膜或角膜缘区：伤口位于角膜或角膜缘n n区：伤口位于角巩膜缘后区：伤口位于角巩膜缘后5mm 5mm 之前的巩之前的巩 膜，累及睫状体和扁平部膜，累及睫状体和扁平部n n区区: : 伤口位于角巩膜缘后伤口位于角巩膜缘后5mm 5mm 以后，累以后，累 及视网膜及视网膜重症眼外伤重症眼外伤n n当做人当做人n n处理情感处理情感n n疾病疾病n n没有名字的脸没有名字的脸医生与患者及其家属的谈话医生与患者及其家属的谈话n n舒
4、适舒适n n信息信息n n真相真相n n准确，可用估计用语如可能、或许、不像准确，可用估计用语如可能、或许、不像 、非常不可能、非常不可能n n同情心、耐心同情心、耐心n n动态的动态的n n在最后处理结论后要鼓励患者在最后处理结论后要鼓励患者术前检查术前检查n nX X光正侧位片光正侧位片n nB B超超n nCTCTn nMRIMRIn n电生理电生理X X光正侧位片光正侧位片n n金属异物金属异物n n缝环定位缝环定位n n骨质骨质B B超超n n动态动态n n可靠检测眼内情况可靠检测眼内情况视网膜脱离视网膜脱离CT:CT:估计预后意义显著估计预后意义显著0.5mm眼内异物，3mm和1m
5、m切面厚度，敏感率100%MRIMRI：作用有限：作用有限n n非磁性异物非磁性异物n n骨质不显影骨质不显影电生理电生理n n术术前视功能前视功能n n判断术后视功能恢复判断术后视功能恢复评估流程图评估流程图眼外伤病史检查外眼检查、裂隙灯、前置镜不确定X光、B超、CT不确定探查或观察开放伤、眼内异物手术决定视力预后的关键决定视力预后的关键n n黄斑、视神经损伤的最初机制黄斑、视神经损伤的最初机制n nRDRD、PVRPVR眼球萎缩的危险因素眼球萎缩的危险因素n n睫状体损伤睫状体损伤n n脉络膜损伤脉络膜损伤n n闭合视网膜漏斗闭合视网膜漏斗无光感眼是否摘除？无光感眼是否摘除？n n玻璃体手
6、术研究玻璃体手术研究7272只眼只眼n n27.8% 27.8% （ 2020只眼）解剖修复只眼）解剖修复n n52.8%52.8%硅油依赖硅油依赖2 2年年n n20%20%眼球萎缩而摘除眼球萎缩而摘除64.2%伤眼获光感以上视力前节开放性眼外伤（经典）前节开放性眼外伤（经典）n n第一阶段：清创缝合（葡萄膜、玻璃体、第一阶段：清创缝合（葡萄膜、玻璃体、 晶体）晶体）n n第二阶段：第二阶段：n n第三阶段：处理并发症第三阶段：处理并发症玻璃体视网膜手术随访观察、评价随访观察、评价眼外伤后的一期修复（眼外伤后的一期修复（1 1）手术原则：尽快缝合伤口，防止眼内感染手术原则：尽快缝合伤口，防止
7、眼内感染 手术方式：手术方式： 角巩膜伤口的修复：尽量回复虹膜角巩膜伤口的修复：尽量回复虹膜 后巩膜伤口的修复：防止视网膜嵌顿后巩膜伤口的修复：防止视网膜嵌顿 外伤性白内障、晶体异位的处理外伤性白内障、晶体异位的处理眼外伤后的一期修复眼外伤后的一期修复（2 2）一期修复的意义一期修复的意义及时处理伤口，减少眼内感染机率；及时处理伤口，减少眼内感染机率；角膜伤口对合好，减少不规则散光；角膜伤口对合好，减少不规则散光；减少眼内晶体皮质残留、切除前房内玻璃体减少眼内晶体皮质残留、切除前房内玻璃体 ；可疑眼内炎，伤口缝合后，及时眼内注药或可疑眼内炎，伤口缝合后，及时眼内注药或 作作PPVPPV术；术；
8、角膜缝合角膜缝合n n间断缝合间断缝合n n连续荷包缝合连续荷包缝合n n生物胶生物胶n n角膜移植角膜移植n n预防角膜瘢痕预防角膜瘢痕 及散光及散光角巩膜缝合角巩膜缝合n n角膜缘开始深度缝合（角膜缘开始深度缝合（90%90%）n n角膜缝合角膜缝合n n巩膜缝合巩膜缝合巩膜缝合巩膜缝合n n从前向后，伤口的边缘或顶点从前向后，伤口的边缘或顶点n n深层、间断缝合深层、间断缝合n n还纳脱出的色素膜还纳脱出的色素膜n n切除嵌顿的玻璃体切除嵌顿的玻璃体n n断肌肉断肌肉手术探查手术探查n n不配合、年龄太小不配合、年龄太小n n临床发现与影像检查结果不相符临床发现与影像检查结果不相符眼后段
9、损伤的修复眼后段损伤的修复一期修复：尽快缝合创口，迅速恢复外一期修复：尽快缝合创口，迅速恢复外 眼结构的完整性，眼结构的完整性， 二期修复：眼内解剖结构的重建。主要二期修复：眼内解剖结构的重建。主要 包括异位晶体的摘除，脉络膜上腔积血包括异位晶体的摘除，脉络膜上腔积血 的引流，眼内异物的取出，视网膜复位的引流，眼内异物的取出，视网膜复位 ，眼内炎的防治。，眼内炎的防治。 玻璃体积血伴视网膜脱离 玻璃体积血伴视网膜裂孔 视网膜脱离 残留活性异物 玻璃体积血 后段巩膜伤口 眼球贯通伤 晶体脱位、眼内炎玻璃体切割的指征伤道增殖明显1 1）切除损伤的玻璃体及后皮质，减少细胞增生的支架结构）切除损伤的玻
10、璃体及后皮质，减少细胞增生的支架结构2 2）切除积血及炎性产物，减少刺激增生的因子）切除积血及炎性产物，减少刺激增生的因子3 3）清除可能存在的致病微生物）清除可能存在的致病微生物4 4）向玻璃体腔内注药，药物扩散加快）向玻璃体腔内注药，药物扩散加快5 5）切除已增生形成的细胞膜性物，解除牵引）切除已增生形成的细胞膜性物，解除牵引6 6）切除、松解嵌顿的视网膜）切除、松解嵌顿的视网膜7 7）取出眼内异物）取出眼内异物玻璃体切割的理由手术目的手术目的完全彻底切除膜状玻璃体，解除牵引；完全彻底切除膜状玻璃体，解除牵引；防止眼内感染的进一步扩展；防止眼内感染的进一步扩展；封闭视网膜裂孔，使视网膜复位
11、；封闭视网膜裂孔，使视网膜复位；防止增殖性玻璃体视网膜病变的发生；防止增殖性玻璃体视网膜病变的发生；早期玻璃体切割（早期玻璃体切割（7272小时内）？小时内）？n n葡萄膜充血葡萄膜充血n n术中严重出血术中严重出血n n玻璃体后脱离在伤后玻璃体后脱离在伤后 大约大约7 7天天玻璃体手术时机玻璃体手术时机? ?n n14d, PVR14d, PVR率率70%70%n n30d, RD30d, RD率率73 .2%73 .2%RD眼PVR率75%无RD眼PVR率26%开放性眼外伤病理过程开放性眼外伤病理过程n n外伤炎症反应期（伤后外伤炎症反应期（伤后1-101-10天）天）n n细胞增殖期（细
12、胞增殖期（10-3010-30天）天）n n瘢痕期（瘢痕期（3030天以后）天以后）玻璃体切割手术时机的选择玻璃体切割手术时机的选择（1 1 ）（一）早期玻璃体切割（一）早期玻璃体切割（0-72hrs0-72hrs）：）： 手术指征：手术指征： 感染性眼内炎、眼内异物、视网膜脱离感染性眼内炎、眼内异物、视网膜脱离（二）后期玻璃体切割手术（二）后期玻璃体切割手术（10-1410-14天天 ）：）： 手术指征：手术指征： 晶体玻璃体损伤晶体玻璃体损伤 贯通伤贯通伤 严重的玻璃体积血严重的玻璃体积血玻璃体切割手术时机的选择（2）（三）延期玻璃体切割手术（三）延期玻璃体切割手术（3 3周）周） ： 手
13、术指征：手术指征：血影细胞性青光眼血影细胞性青光眼玻璃体浑浊玻璃体浑浊视网膜前膜形成视网膜前膜形成牵拉性视网膜脱离牵拉性视网膜脱离玻璃体切割手术时机的选择（3）可作角膜缘灌注切口、平坦部可作角膜缘灌注切口、平坦部灌注切口灌注切口注意防止进一步脉络膜大出血注意防止进一步脉络膜大出血手术方式(1)手术方式手术方式 (2)(2)重建清晰的视轴重建清晰的视轴前房积血前房积血-前房冲洗前房冲洗白内障白内障-白内障摘除（白内障摘除（PPLPPL或或PHACOPHACO）玻璃体积血玻璃体积血-PPV-PPV眼内异物眼内异物-异物钳取出，注意扩大巩膜切口异物钳取出，注意扩大巩膜切口必要时从角巩缘作切口必要时从
14、角巩缘作切口手术方式手术方式(3)(3)封闭视网膜裂孔、去除增殖膜封闭视网膜裂孔、去除增殖膜 1 1）检查视网膜裂孔：）检查视网膜裂孔： 常见部位：玻璃体基底部、格样变性区、原有的脉络常见部位：玻璃体基底部、格样变性区、原有的脉络 膜视网膜疤痕、黄斑中心凹、视网膜血管处膜视网膜疤痕、黄斑中心凹、视网膜血管处 2 2）引流视网膜下积血或积液）引流视网膜下积血或积液 3 3）视网膜切开取出视网膜下增殖膜或血块）视网膜切开取出视网膜下增殖膜或血块 4 4）光凝、冷冻、巩膜扣带）光凝、冷冻、巩膜扣带 5 5）重水、眼内激光、硅油、惰性气体的应用）重水、眼内激光、硅油、惰性气体的应用眼内压眼内压早期眼内
15、炎的判断早期眼内炎的判断是否有视网膜脱离是否有视网膜脱离眼内出血眼内出血角膜情况角膜情况术后观察指标术后并发症及处理（术后并发症及处理（1 1）近期并发症近期并发症：感染性眼内炎感染性眼内炎高眼压高眼压眼内出血眼内出血脉络膜脱离脉络膜脱离角膜水肿角膜水肿复发性视网膜脱离复发性视网膜脱离后期并发症：后期并发症：大泡性角膜病变大泡性角膜病变视网膜裂孔未闭或新形成视网膜裂孔未闭或新形成增殖性玻璃体视网膜病变增殖性玻璃体视网膜病变脉络膜、视网膜萎缩脉络膜、视网膜萎缩低眼压、眼球萎缩低眼压、眼球萎缩术后并发症及处理（2）n n健康教育健康教育: : 疾病、治疗方案疾病、治疗方案 、护理要求、护理要求n n常规内眼术前准备：常规内眼术前准备：散瞳散瞳n n体位训练：面向下体位体位训练：面向下体位术前护理 1 1、一般护理：、一般护理：病情观察（眼压）、饮食、心理护理病情观察（眼压）、饮食、心理护理2 2、特别护理：、特别护理：1 1）体位护理：）体位护理：玻璃体切除填充气体或硅油术：玻璃体切除填充气体或硅油术：使裂孔处于最高位使裂孔处于最高位 面向下体位（面向下体位（face down positionface down position）：）：16 h/16 h/天天, ,保持保持3030天天术后护理 1 舒适，防止并发症，保证手术效 果？ 面向下体位体位护理垫
