肝衰竭的诊断与治疗

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1、 肝衰竭肝衰竭的的 诊断与治疗诊断与治疗单县东大医院消化科 李健肝衰竭分型 病理 机理与临床 肝衰竭的肝功能特征 鉴别 治疗 预后 预防提纲肝衰竭的分型命 名 定 义急性肝衰竭 （A LF） 急性起病,2周内出现肝衰竭临床表现亚急性肝衰竭 （SALF） 起病较急，15日24周出现肝衰竭的临 床表现 慢加急性肝衰 竭（ACLF ） 慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿慢性肝衰竭（ CLF） 慢性肝病发生多种肝功能的进行性降低. 伴有间歇性肝性脑病发作，是门脉高 压和慢性终末期肝病的标志肝衰竭诊治指南, 2006慢加急性肝衰竭（ACLF）定义Wasmuth等有肝硬化的组织学改变有实验室或超声证据最近

2、发生黄疸、腹水、凝血障碍和或肝 性脑病级，符合肝失代偿定义，不存在可影响肝功能的肝细胞癌或代谢性肝肿瘤等Jalan等有代偿性慢性肝病,最近因脓毒症或上消化道出血等发生肝功能恶化Jalan R, et al. Blood Purification, 2002, 20:252新方案的优点符合国内外学者的最新认识以肝细胞坏死为主者归入ALF (Acute liver failure) 或SALF (Subacute liver failure) 二者以2周为界新方案的优点以肝功能失代偿为主者归入ACLF 或 CLF ACLF (Acute on Chronic liver failure A on

3、C ) 慢性肝病基础上出现急性肝功能失 代偿（T.Bil 171mol/L） CLF (Chronic liver failure) 终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿（T.Bil 171mol/L ）肝衰竭与重型肝炎的关系（肝硬化失代偿）2006方案不涉及重型肝炎及其分型命名问题肝衰竭与重型肝炎的关系急性肝衰竭 = 急性重型肝炎（惟一区别在时间 ）亚急性肝衰竭 = 亚急性重型肝炎（后者脑病可 有可无）慢加急性肝衰竭 慢性重型肝炎 慢性肝衰竭 慢性重型肝炎急性坏死性肝炎 大片肝细胞坏死,仅小叶周边有个别残存肝细胞 病理特征3.1.急性重型肝炎的病理特征急性重肝大块坏 坏死呈现一大片 全部结构

4、均破坏 存活细胞仅少见 炎性细胞充其间 红白细胞均可见 肝功严重衰竭状 肝性脑病是必然（见病理图）亚急性坏死性肝炎亚急性重型肝炎，1/2肝细胞坏死，残留肝细胞排列紊乱 首都医科大学 北京佑安医院1/2肝细胞坏死残留肝细胞排列紊乱小叶中心桥状或多小叶坏死有肝细胞增生，形成再生结节伴纤维结缔组织增生3. 2. 亚急性重型肝炎的病理特点亚急性重型肝炎的病理特征亚肝坏死有特点 坏死面积连成片名称桥型坏死带 坏死横跨小叶间多小叶坏结构乱 纤维胶原填空间细胞坏多存活少 肝功指标难复原即使坏死渐复原 难免发生肝硬变门脉高压脾亢进 代偿功能常缺陷多种诱因病加重 反复活动难避免 （见病理及CT图）急性重肝急性重

5、肝 13/18例 占72.2%亚急性重肝急性重肝为 13/28例 占46.4%经卡方检验,P 80% 不会因肝衰竭死亡PTA 16若KK值值14.2则可出现腹水。4 . 胶体渗透压 障碍 3 特征（1）血清胆固醇 明显减低（2）甘油三脂 明显减低 （3）其它脂蛋白 降低5 . 血脂合成 严重障碍 3 特征（3低现象）（1）血清胆固醇(Cho)和胆固醇脂(Che)明显减低胆固醇在肝细胞微粒体内合成，合成过程 中需经多次酶促进反应才能完成 血浆中胆固醇(6080%)主要来自脏,严重肝细胞损伤时，胆固醇在肝脏内 合成减少，故血浆中的胆固醇明显下 降 正常血浆胆固醇总量为3.1-5.7mmol/L(1

6、17- 220mg/dl)胆固醇低于2.5 mmol/L(97mg/dl), 示预 后不良人体胆固醇 双重途径来 外源和内生 分别 2、8开 内源肝合成 外源食物来 正常 3至 6 高低均病态 肝细胞坏死 胆固醇低态 低 于 2.5 严重肝损坏 低 于 1.0 死亡即将来胆 固 醇 小 结5 . 血脂合成 严重障碍 3特征（3低现象）1) 血糖降低低血糖的原因:大块肝组织坏死时,肝内糖元耗竭,肝糖元合成和糖元异生作用减弱,使血糖浓度降低6 . 6 . 糖代谢障碍的糖代谢障碍的3 3特征特征（2 2低低1 1高现象）高现象）2) 肝糖原储存减少, 极易出现低糖 3) 血清中胰岛素水平增高（1）总

7、胆红素（Total bilirubin,T-Bil）升高 除急性重型肝炎早期外，重肝的血清胆红素均超过171mol/L(10mg/dl) 急性重型肝炎由于时间短，总胆红素升高不如亚重慢重突出,不完全呈正相关关系 （2） D BiL/T BiL 60-65%提示肝性黄疸;大于70%提示胆汁郁积或肝外梗阻7. 7. 胆红素代谢障碍胆红素代谢障碍3 3特征特征（2 2高高1 1低现象）低现象）（3）-胆红素（-BiL）降低： 正常值3-4.5mg/dl,它是单葡萄糖醛酸胆红素与白蛋白结合的复合物 严重肝损害时-BiL44-90%,此值可作为预后判断的指标之一7 .7 .胆红素代谢障碍胆红素代谢障碍3

8、 3特征特征（2 2高高1 1低现象）低现象）1凝：凝血酶原活动度（PTA） 降低 2酶：胆碱脂酶 降低 3白； 白蛋白，前白蛋白，总蛋白，A/G 明显降低 4压: 胶体渗透压 明显降低 5脂： 胆固醇 降低 6糖： 血糖 降低 7胆： 胆红素 升高小结：坏死型小结：坏死型肝功损害肝功损害的合成代谢障碍的合成代谢障碍 7 7个特征为主个特征为主酸碱平衡四四歌（酸碱平衡写照）酸碱离子欲平衡 理应符合10个 4碳酸分压为 4 0 碳酸氢根 24氢离子数为 4 0 酸碱度值 7.4钠的浓度 1 4 0 钾离子数应为 4钙镁相加等于 4 氯的浓度 104阴离子隙 3 个 4 恰是 5减 2 个 4钠减

9、氯减碳酸根 恰是阴离子间隙尽管机理多复杂 目标只须对准 4一项超出范围数 失衡紊乱需处置内环境好恢复快 运筹帷幄病好治8. 电解质紊乱与酸碱失衡8.1. 低氯血症8.2. 低钾血症8.3. 低钠血症8. 电解质 代谢障碍三特征 9 . 酸碱失衡三特征9. 1. 呼硷9. 2. 代碱9. 3. 呼硷+代碱为主） 双重碱中毒损害更严重(1)常量元素 定义: 大于体重 的 0.01% . (1)低钙 (2)低镁 (3)低磷(2) 微量元素缺乏：铜，铁，锌 (3) 维生素缺乏：A，B，C族维生素（VA,VD,VE, VK, VB1 , VB2 , VB12 ,VC）10. 三素 代谢障碍三特征常量元素

10、，微量元素和 维生素 缺乏2. 淤胆型肝炎胆汁淤积为主肝炎的肝功能特征胆汁淤积为主肝炎的肝功能特征3脂 3酶 3胆 ( (1脂 2酶 3胆) 增高3 脂增高（记1脂）1. 胆固醇增高 2. 甘油三酯增高 3. 磷脂增高3 酶增高（记2酶）1. ALP增高2. 转肽酶(G-GT)增高3. 亮氨酸氨基肽酶 (LAP) 增高1. 总胆红素增高 2. 直接胆红素增高 TBIL /TBIL 65-70 %3. 胆汁酸浓度增高3 胆增高.病因 3 特征：病毒、酒精药物与其它 .病理 3 特征： 1)炎症坏死2)肝纤维化3)假小叶形成 .病情加重 3 诱因 : 1) 感染(病毒或细菌)和内毒素血症2) 药物

11、与酗酒3) 劳累与营养不良3. 3. 肝硬化肝硬化 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 特征特征肝 硬 化 的 6 个 3 特 征. B 超3特征: 脾厚、肝粗、门脾静脉宽. CT 3特征: 结节粗大比例失调方叶增宽. 临床征像 3 个 3 特征(见下)肝 硬 化 的 6 个 3 特 征3. 3. 肝硬化肝硬化 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 特征特征1. 肝功损害 3 特征：合成、代谢与排泻障碍2. 门脉高压 3 特征 脾大肿大侧枝循环腹水形成3. 脾亢 3 特征 脾脏肿大血液空虚骨髓饱满重型肝炎的鉴别诊断重型肝炎的鉴别诊断.肝硬化临床征像3特征：有毒的物质必须有

12、毒的物质必须 除除!除病因病毒的重叠感染，合并细菌感染,内毒素血症 ，代谢毒素等。 除诱因酒精，药物，恶性营养不良，劳累, 妊娠等，如妊娠脂肪肝中止妊娠肝衰竭的综合治疗原则的综合治疗原则除除 、阻阻、 补、护阻断恶性循环阻断恶性循环: : 阻止阻止出血与DIC，防止细菌病毒感染等。缺乏的物质必须 补!虚弱的机体必需 护!有害的因素必须有害的因素必须 阻阻!肝衰竭的综合治疗(一) 营养与综合支持治疗（补、护）(二) 酸碱电解质紊乱的防治（阻、补、护）(三) 保肝药物治疗（除、阻、补、护）(四) 抗肝细胞坏死和促肝细胞再生 (阻、补、护)(五) 调节免疫功能的治疗（阻、补、护）（六） 抗病毒治疗（

13、除） （七） 出血与DIC的防治（阻） （八） 继发细菌感染的治疗（除） （九） 积极防治脑水肿和肝性脑病（阻 （十）人工肝支持治疗（除、阻、补、护） （十一） 肝移植（除、补）1. 静脉营养支持治疗 2. 葡萄糖及热量的供给 3. 人血白蛋白的应用 4. 人血浆的应用 5氨基酸的治疗 6. 脂肪的供给（一）（一）营养与综合治疗原则综合治疗原则肝衰竭的综合治疗能量的供给是最基本的保肝治疗1 . 静脉营养支持疗法综合支持治疗的1、2、3、4、5、6 原则(1)一定保证足够热卡：1500 2100 千卡/ 日 (2)二种药物需配用： 葡萄糖胰岛素(促进糖原合成)营养与综合支持治疗营养与综合支持治疗

14、肝衰竭综合治疗蛋白质:脂肪:碳水化合物比例要合理（10：30：60） 蛋白质脂肪占热卡的1115 ( 132180大卡），蛋白质基数为 3345g/d，(5070g/d) 脂肪占热卡30（60g/d). 碳水化合物占热卡60（200 250g/d）.肝衰竭的综合治疗（3）三种营养成分的含热卡比例:（4） 四组药物必需给： 钾、钠、氯、钙、镁必需补充。 脂溶性维生素A、D、E、K。 B族维生素：B1、B2、B12等。 抗生素：减轻内毒素血症，治疗感染。（5）五组化验必查 血生化（Na、K、Cl、Ca2+、Mg2、 CO2CP） 肝功,血脂 特别是DBil /Tbil、AST/ALT、PTA、PA、 cho、Che 等。 肾功: BUN、Cr等。 血气：PH、PCO2、HCO-3、PO、 SaO2。 血糖、尿糖。肝衰竭的综合治疗 宁 快 勿慢（快治早治）。 宁 点 勿服（静点吸收好）。 宁 足 勿欠（热卡、蛋白、糖量）。 宁 短 勿长（缩短疗程）。 宁 全 勿简（注意 蛋白、热卡) 。 宁 防 勿误（补钾、钠、氯、钙、 镁