儿科学之小儿哮喘

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1、Bronchial Asthma武汉科技大学附属武钢总医院儿科教研室第十二章第六节徐红2教学大纲r掌握儿童支气管哮喘的定义、实质r掌握儿童支气管哮喘的临床特点r熟悉儿童支气管哮喘的病因、病理和治疗r熟悉哮喘持续状态的定义和处理r了解儿童支气管哮喘的发病机理和GINA方 案。 1953-1995（42岁）因哮喘急性发作病逝泰国邓丽君78提 纲定义定义 发病机理发病机理病理和病理生理病理和病理生理辅助检查辅助检查治疗治疗预后预后流行病学流行病学使哮喘加重的诱因使哮喘加重的诱因临床表现临床表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理预防复发及教育管理9提 纲定义定义 发病机理发病机理病理和病理

2、生理病理和病理生理辅助检查辅助检查治疗治疗预后预后流行病学流行病学使哮喘加重的诱因使哮喘加重的诱因临床表现临床表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理预防复发及教育管理G IN Alobal itiative for sthmaGINAGINA简 介全球哮喘防治创议内不治喘外不治癣Definition of AsthmanAsthma is a chronic inflammatory disorder of the airways in which many cells and cellular elements play a role n支气管哮喘是由多种炎性细胞和细胞组分共同参

3、与的气道慢性炎症性疾病Definition of AsthmalChronic inflammation leads to recurrent episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness, and coughing，particularly at night or in the early morning l慢性炎症引起反复发作性的喘息、气促、 胸闷和咳嗽，常在夜间和或清晨发作或加 剧Definition of Asthma支气管哮喘是由多种炎性细胞参与 的气道慢性炎症。哮喘的本质是气道慢性炎症 InflammationCells

4、: eosinophil, mast cell, T cell (Th2), B cell, basophil, neutrophil and resident cells such as epithelial cells and fibroblastsInfection哮喘的本质-此“炎”非那“炎”lInflammation非特异性变态反应炎症 嗜酸性细胞浸润为主l吸入糖皮质激素为主的抗 炎治疗lInfection 特异性炎症： 红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主l抗生素抗感染治疗为主l过去：1967年由Ishisaka首次提出I-型变态反 应学说作为解释哮喘的发病机制。故哮喘被 定义为：一

5、种发作性的和可逆性的气道平滑 肌痉挛（功能性）l但支气管扩张剂并未降低哮喘的发病率，住 院率，死亡率。故引起医学界反思：哮喘的 定义和治疗原则有错误哮喘的发病机制Definition of Asthmal现在：哮喘是多种细胞(如嗜酸性粒细胞、 肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道 上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢 性炎症性疾病，l这种慢性炎症导致气道反应性增加，通常出 现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复 发作性喘息、气促、胸闷或咳嗽，常在夜间 和（或）清晨发作或加剧Definition of AsthmaDefinition of Asthmal哮喘定义的内涵包括：l1、哮喘的本质

6、是气道慢性炎症（此炎症 Inflammation不等于Infection)。气道高反 应性是哮喘的基本特征，气道慢性炎症是 哮喘的基本病变。急性气流受限（支气管 痉挛，管壁炎症性肿胀，粘液栓形成，气 道重塑）是哮喘的基本表现形式l2、哮喘是一种慢性疾患哮喘的发病机制急性发作期和缓解期哮喘气道内均 存在嗜酸性细胞、肥大细胞和中性粒 细胞等炎症细胞浸润气道变应性炎症（airway allergic inflammation）InflammationInfection哮喘的发病机制-气道炎症学说 气道炎症是哮喘的共同病理学特征， 是哮喘的本质哮喘的基本特征是气道高反应性（ airway hyperr

7、esponsive ）气道慢性炎症是气道高反应性的病理 基础 21提 纲定义定义 发病机理发病机理病理和病理生理病理和病理生理辅助检查辅助检查治疗治疗预后预后流行病学流行病学使哮喘加重的诱因使哮喘加重的诱因临床表现临床表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理预防复发及教育管理流行病学哮喘是一种全球性的慢性疾患全球：逾2亿哮喘患者我国：逾3千万哮喘患者发达国家发展中国家、城市农村哮喘患病率及死亡率仍有上升趋势23哮喘的流行病学l014岁儿童哮喘的患病率:全国19881990年0.11%2.03%，2000年0.12%3.34%；l首次发病：70-80%4周，常在夜间和(或)清晨发作或加

8、重以干 咳为主 2.临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效 3.抗哮喘药物诊断性治疗有效 4.排除其他原因引起的慢性咳嗽 5.支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测 12 周)20 6.个人或一、二级亲属特应性疾病史或变应原检测阳性5岁以下儿童喘息的分类早期一过性喘息l多见于早产和父母吸烟 者l主要原因是环境因素导 致的肺发育延迟l大多数患儿在3岁之内 喘息逐渐消失早期起病的持续性喘息l3岁前起病l主要表现为与急性呼吸 道病毒感染相关的反复喘 息l喘息症状一般持续至学 龄期，部分患儿在12岁时 仍然有症状l无特应症表现，也无家 族过敏史迟发性喘息/哮喘有典型的特应症，往往伴

9、 有湿疹哮喘症状常迁延持续至成 人期气道有典型的哮喘病理特 征前两种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别 儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制 不宜对患儿进行初始治疗时即进行如此分类儿童支气管哮喘诊断与防治指南中华儿科杂志，2008 ，（10）喘息患病率儿童哮喘的自然进程暂时性幼年喘息者非过敏性喘息者IgE相关性喘息/ 哮喘03年龄（岁）611Martinez. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S169-S174.哮喘预测指数（GINA 2006）v 3岁内有喘息（1年4次）,有1项主要危险因素或2项次要危险因素,预测3岁后哮喘可能发生如果哮喘预测指数阳性

10、，则建议开始哮喘规范治疗次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据 (2)外周血嗜酸性粒细胞4 (3)与感冒无关的喘息 过敏性鼻炎 ( GINA 2006)主要危险因素：(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据儿童支气管哮喘诊断与防治指南中华儿科杂志，2008，（10）哮喘分期突然发生喘息、 咳嗽、气促、胸 闷等症状，或原 有症状急剧加重急性发作期相当长时间内不 同频度和(或)不 同程度地出现过 喘息咳嗽、气促 、胸闷等症状慢性持续期经过治疗或未经 治疗症状、体征 消失，肺功能恢 复到急性发作前 水平，并维持3个 月以上临床缓解期分级分级 哮喘急性发作严重度

11、分级哮喘急性发作严重度分级哮喘长期管理严重度分级症状 夜间症状 PEF四级 重度持续持续有症状 体力活动受限频繁预计值60 变异率30三级 中度持续每日有症状 每日应用2 2激动剂激动剂 发作时影响活动发作时影响活动1次/周预计值60 预计值80 变异率30二级 轻度持续1次/周 但1次/日2次/月预计值80 变异率20-30一级 轻度间歇1次/周 发作间歇无症状2次/月预计值80 PEF正常， 变异率20病人出现任何一个严重度征象，就足够将病人归入该一级内哮喘控制的分级哮喘控制的分级临床特征控制 (包括以下各项)部分控制 (任1周内有以下任1项)未控制日间症状无(2次/周)2次/周任何1周内

12、有3项 以上的部分控制活动受限无有夜间症状/憋醒憋醒无有需要缓解药物/ 需要急救治疗无(2次/周)2次/周肺功能(PEF或 FEV1) 正常80预计值或个人最佳 值急性发作每年0-1次* 每年0-1次无每年2-3次*每年3次*任何时候发生急性发作都应立即评估维持治疗方案是否恰当任1周内有1次发作此周定义为未控制 5岁及以下儿童的肺功能结果可信度低充分的证据表明：哮喘的临床表现症状、睡眠障碍、活动受限和肺功能影响，能经适当的治疗得到控制过去的哮喘分类过去的哮喘分类“间歇、轻度持续、间歇、轻度持续、中度持续、重度持续中度持续、重度持续”，仅用于研究，仅用于研究 65鉴别诊断(differentia

13、l diagnosis)r毛细支气管炎r肺结核r气道异物r支气管狭窄或软化r心源性哮喘r纵隔疾病r咽喉部疾病66提 纲定义定义 发病机理发病机理病理和病理生理病理和病理生理辅助检查辅助检查治疗治疗预后预后流行病学流行病学使哮喘加重的诱因使哮喘加重的诱因临床表现临床表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理预防复发及教育管理Asthma Treatmentn控制急性发作，维持最轻或没有症状n防止症状加重或反复n肺功能正常或接近正常n保持正常活动（包括运动）能力n防止不可逆气流受限n避免药物不良反应n防止因哮喘而死亡l强调长期、持续、规范治疗l制定个体化的治疗方案l急性期抗炎、平喘快速缓解

14、症状l慢性持续期坚持长期抗炎，降低气道反应性，防止气道重塑避免危险因素和自我保健Asthma TreatmentGINAGINAAcute on chronic allergic inflammation慢 性 炎 症(allergic inflammation)结构改变急性发作：短效2激动剂哮喘病程哮喘炎症发展过程Barnes PJICSLABA缓释茶碱慢性炎症：ICSAsthma TreatmentGINAGINA哮喘治疗药物主要分为两大类l第一类：缓解药物l第二类：控制药物 Asthma TreatmentGINAGINA1、吸入型速效2激动剂2、全身使用ICS3、抗胆碱能药物 4、口服

15、短效2激动剂5、短效茶碱缓解药物Asthma TreatmentGINAGINA1、吸入ICS 2、白三烯调节剂 3、缓释茶碱 4、长效2激动剂 5、肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠 6、全身用ICS控制药物Asthma TreatmentGINAGINA支气管扩张剂-治标药物l本类药物不能从根本上消除哮喘患者气道的变应性炎症 l用药原则：按需使用（专业医师指导）l长期应用2受体激动剂的副作用：可致2受体功能下调，效应降低甚至加重气道炎症和气道高反应性Asthma TreatmentGINAGINA支气管扩张剂-治标药物l快速缓解支气管收缩及伴随急性症状、终止哮喘急性发作l常用药物是吸入型的短效的2受体激动剂、吸入性抗胆碱药和短效茶碱l吸入型短效2受体激动剂为哮喘急性发作治疗的首选药物2激动剂的种类l短效2激动剂 沙丁胺醇(万托林)l中效2激动剂 特布他林博力康尼l长效2激动剂福莫特罗沙美特罗班布特罗(帮备)丙卡特罗(美普清)Asthma TreatmentGINAGINA抗炎药物 -治本药物l不是指抗生素，而是糖皮质激素，是治疗哮喘最有效的抗炎药物 l减少支气管壁的炎症和红肿，降低支气管过敏反应，降低气