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1、护理质量持续改进探讨李明艳主要内容 质量管理的相关知识 我市护理质量管理中存在的问题 护士长手册的填写要求护理质量的概念 护理质量：是指护理的工作表现及服务效 果优劣程度，是在护理过程中形成的客观 表现。工作效率及操作水平有无护理缺陷各项规章制度落实程度心理护理满意程度环境、服务态度健康教育落实程度专科护理实施的程度基础护理措施落实程度护理文书书写是否合格医嘱执行是否及时、准确护理质量护理质量管理的概念 通过对护理质量评价来衡量护理工作目标 完成程度，进而肯定成绩，找出差距，并 通过信息反馈，为管理者的决策提供可靠 信息，不断完善计划方案，达到进一步提 高护理质量的目的。护理质量管理的重要性
2、护理服务对象的特殊性决定 护理服务范围宽决定 护理服务的普遍性决定 护理质量管理内涵的多样性和质量管理的 复杂性，需要全面管理。护理质量管理的原则 以病人为中心的原则 以预防为主的原则 系统管理的原则 标准化原则 分级管理的原则 一切用数据说话的原则 质量统计分析原则 动态管理的原则护理质量管理的基本方法 “PDCA”管理法 一种简捷、实用的管理方法。 使行为始终省时省力地朝向目标，使事物 在不断循环中发展进步。 它适用于管理的各个层面。 适应实际和发展的管理方法。“PDCA”的含义 广义：控制事态发展的循环过程。 狭义：P=Plan 计划 D=Do 执行 C=Check 检查 A=Actio
3、n 处理计划强调三点：一、计划的重要性二、计划的依据三、制定计划的方法计划计划的重要性 计划目的明确，程序合理按时、优质、高效 “惯性运行”和“调度运行”原理优点：有章可循；熟能生巧；默契配合。计划制定计划的方法（1）计划的系统性 5W1Hwhat why how干什么 为什么 步骤目标 意义 程序when where who时间 地点 谁时机 场合 新老例：全市护理人员规范化培训计划 制定计划的方法（2） 计划的可行性 1、恰如其分的评估。 2、参考相关理论和经验（持续执行，不可朝令夕改） 3、组织讨论会：执行者参与制定计划，思路-告知-书 面意见-汇总怎样开好会会前充分准备：主题、时间、地
4、点、参加人员 目的明确：为什么？解决什么问题?（外来器械跟台手 术人员管理问题） 集思广益， 畅谈法（头脑风暴法）： 讨论自 己该怎么办，不反驳别人，不给别人下结论结束前10分钟做结论，让每个人知道自己 下一步行动该怎么做。计划计划工作的体会 引导行动朝向目标，主流不被冲击。 80%完成计划就是理想的情况。变化是必然（情况变化/认识提高）随时酌情调整计划是计划的组成部分。 从现实起步，不超出现实的可能性。计划核心内容回 顾 一、计划的重要性磨刀不误砍柴工 二、计划的依据（把握方向）角色、位置、动态、需求、现实基础 三、制定计划的方法系统性：借助5W1H实现可行性：评估、理论和经验、讨论会D=D
5、o 执行护士长重要的是布置好工作 阐明预期目的、基本方法和步骤 数、质量指标、时间限制、要求反馈 （要做就做最好） 应用有效授权法有效授权 明确授权范围：何事、何人、何时、何结 果，越具体明确越好 记得不断追踪：怎么样？ 避免过细的指导过程，不越级指派，留出 表现空间。 完成任务后，给予适当肯定。 护士长是科室策划和指挥者C=Check 检查 1、调整出发点，正确对待检查结果 2、把握关键环节 帕累托原理：80/20规则 抓住关键的20%，就可以取得80%的 收获 否则20的失误，足以毁掉80%的成果A=Action 处理分 析 分析主观因素和客观因素 对主观因素要分清三种情况：不会做；做不好
6、；不愿做（有情绪）。 提出改进措施并落实。处理总 结总结的目的： 表扬突出表现和结果获得成就感 将总结落实为文字 新起点PDCA 怎样控制事态发展 计划：需求和目标 朝向发展方向 执行：数、质、时、反馈规范发展 检查：关键、定期 控制偏离 处理：引导、鼓励 进入下一个循 环PDCA循环 八个步骤 第一阶段 计划阶段1、检查护 理质量现状，找出存在问 题 2、查出产生问题的原因 3、找出主要原因 4、针对主要原因，制定具体措施计划 第二阶段 实施阶段5、贯彻和实施预定计划和措施第三阶段 检查阶 段6、检查执 行情况和效果第四阶段 处理阶段7、总结经验 并进行标准化 8、遗留问题转 入下一个管理循
7、环PDCAPDCA循环的特点 一、周而复始 PDCA的循环的四个过程不是运行一次就 结束，而是周而复始地进行 一个循环结束了，解决了一部分问题，可 能还有问题没有解决，或者新的问题又出 现了，再进行下一个PDCA循环，依次类 推。持续改进无止境。PDCA循环的特点 二、大环带小环 类似行星轮系，一家医院整体运行的体系 与其内部职能部门、临床及医技各科室子 体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组 体。 等级医院评审标准医疗质量持续改进是 一个整体运行体系，是大环，护理质量的 持续改进，是子体系的改进 ，是小环。PDCA循环的特点 PDCA循环不是停留在一个水平上的循环 ，不断解决问题的过程就是水平
8、上升的过 程，是质量持续改进、持续提升的过程。PDCA如何操作 1、根据现有的医院各项护理规章制度及流程认 真执行，在执行过程中发现问题。 2、根据问题查找原因（头脑风暴法） 3、找出主要的原因 4、找出解决问题的方法 5、制定目标及计划，设计新的检查表单和流 程，落实整改，反馈（原始资料的整理）。 6、评价整改后的效果 7、把成功的经验总结出来，标准化。 8、遗留的问题进入下一个PDCA。举例:危机值管理的PDCA持续改进检验科危急值管理制度如下： 检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情 况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话 通知临床，并在检验危急值结果登记
9、本上详细记录，记录上 检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果 、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人 、备注等项目。 临床科室危急值管理制度如下： 临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验 日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检 验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间 ，处理方法，效果评估等。医务部不定期组织医院质量管理小组 成员进行检查。 某医院2009年9月份制定了危机值管理的 相关规定及流程，在执行了近一年中,发 现还存在危机值管理执行不到位的情况, 比如存在检验危机值未能及时处理的情况 而造成病人家
10、属的投诉及纠纷(发现问题) ，(经统计,漏报率在3%左右。)P-plan 分析问题产生的原因 流程不合理? 制度不完善? 制度执行不到位? 召集检验科,临床科室主任,三级医师以 及护士长等人员召开会议,讨论问题产生 的原因,并作好记录(头脑风暴法)危机值管理不到位的原因 列出所有的原因: 1.人员紧张(3) 2.工作量大(2) 3.电脑速度慢(1) 4.设备陈旧,处理速度慢(3) 5.临床医师未引起足够的重视(8) 6.流程存在缺陷(5) 7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9)因果图柏拉图根据所分析的原因制定整改的目标和 计划 目标：制定更加合理优化的检验科危机值 管理流程,加强危机值管理的落
11、实，减少 检验科危机值管理的环节漏洞，漏报率控 制在0，减少医疗差错的发生。计划 针对前述的三个最主要可控制因素制定: 1、检验科与临床科室之间缺少沟通 解决办法:每一个月召开临床科室与检验科 之间的碰头会,就加强危机值管理进行协 商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原 始资料的积累)计划 临床医师未引起足够的重视医务部组织临床危机值相关知识的培训， 并进行考核，将危机值管理纳入医院综合 目标责任制管理，严格落实，如果由于未 严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷 的，严肃处理。 （培训幻灯，签到表，学习记录，考核记 录，原始资料的累积）计划 流程存在缺陷设计更合理优化的 流程，比如在原有流
12、程的基础上引进电脑 强制报告程序，如果 检验科危机值发出电 脑警示后，科室内电 脑不能再进行其他操 作，只能处理完危机 值后才能进行其它操 作。计划书2009.10- 2010.92010.9- 2010.112010.11- 2010.122011.1-2011.2P-PLAN发现问题 ， 分析问题， 制定目标， 计划，设计 流程 D-DO医师培训 危机值考核 检验科与临床科 室定期沟通 C-Check设计表单，进 行例行的危机 值检查 ，督 促工作 A-action效果评价，根据效果 将流程标准化推广， 危机值管理制度的补 充。遗留问题放在下 一个PDCA循环解决C-check 检查的目的
13、就是严格落实危机值相关管理 的规定，通过制定表单进行检查，并将问 题进行汇总。以便进行效果评价。危机值检查表单名称项目分值制度知晓 情况1.危机值流程的知晓程度（10分） 2.危机值内危机值的含义（10分）登记 本情况1.对照病例检查结 果，查登记本登记情况 缺一项扣10分。 2查检验 科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣10分。现场 考核1.现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知晓 ，或操作错误的扣20分 2.考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣20分。效果评估1.科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣 10分 2.如若因危机
14、值管理不到位而造成医疗纠纷 ，差错，甚至事故的。按照目 标责任制处理。A-action 总结经验： 比如经过以上的整改，医院危机值的管理 得到了进一步的加强，优化了流程，并且 使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接 近0 。就达到了预期的效果。结果可以通 过图示表示，如下： 遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解 决。全市护理质量检查中存在的问题布局不合理，缺少通道，面积小，人员配备不足问题不再重复 一、护士长工作 护士职责、应急预案回答不全 核心制度落实欠缺（查对、交接班等） 各种记录不规范（质控记录、护士长手册记录 等）放置混乱 缺乏常规、制度和标准 管理资料中未体现质量持续改进原则 质控分析
