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1、 机械通气的护理 前言l 机械通气近些年发展非常快，在危重病人的 抢救中发挥了十分重要的作用。机械通气的护 理也越来越受到人们的重视，因为它对确保和 提高机械通气的疗效，最大限度地预防并发症 有着积极的意义，是机械通气合理应用不可缺 少的措施 （一）维持安全及有效的通气治疗l施行机械通气的基本原则要确保其有效性和安全性 （一）维持安全及有效的通气治疗l护士要维持连续性及紧密性的监测 以确保呼吸机正常运作，及确保 患者能获得足够的供氧及通气。l为要确保体弱的患者在突发事故时( 例如：意外性脱管)，能及早获得抢 救，呼吸机的警报系统应保持开启 。l另外, 出现呼吸机报警时，首先观察病人的 一般情况
2、、神志是否清楚、呼吸频率、SaO2 、血压和心电图等，如果一般情况和生命体征 稳定，可以从容不迫地寻找报警原因，并加以 排除；如果病人生命体征不稳定，应立即脱离 呼吸机，采用人工简易呼吸囊过渡。切忌只顾 寻找报警原因，忽视病人病情恶化。 （一）维持安全及有效的通气治疗l任何时间都应有护士在患者床边进行监 察，以防止任何事故发生，并且观察患 者有否因病情恶化或机械故障引起的呼 吸窘迫或呼吸衰竭。l床边应常备有简易呼吸器、氧气装置及 吸痰装置，以便急救时应用 (二)维持足够的供氧及通气l 按医嘱调校呼吸机的通气设定l包括：通气型式(Melde)例：SIMV+Ps； 通气速度，例；1214bprn；
3、潮气容积 例：6-8mlkg；压力支持，例10cmHz0 ；呼气束期正压(PEEP)，例：5cmH：OI 氧气浓度例：40；吸气吐气比例(IE)， 例：1：2；敏感度，例：一2cmH2O。(二)维持足够的供氧及通气l为减少患者胃胀及增进其肺部扩张护 士应为患者插入鼻胃管，机械通气易致 胃内压增高,一方面会影响病人呼吸,另外 会导致胃内容物返流误吸.因此应早期留 置引流出过多的胃液及空气。l呼吸机的通气设定需按医嘱、患者情况 或血气报告而做出适当调节。护士须定 时核查呼吸机的设定以确保设定没有 被意外地改动l护士需时常观察患者对正压通气的反应 包括肤色、血气报告及x线肺片报告。l观察包括定时查看
4、呼吸机的气道压力有 否增高 正常气道压力一般低35cmH2O 或以下 l而气道压力增高常发生于气道分泌物过 多、呼吸机管道曲折，气管内导管移位 、气管痉挛、压力性气胸及患者与呼吸 机对抗等情况 (二)维持足够的供氧及通气l为确保患者在接受通气治疗期间能减少不适及 焦虑，应给予适量的止痛剂(例：吗啡)及镇静 剂(例：咪达唑仑)。 。l人工气道闭塞可严重影响通气的效果故护士 应使用加湿器(例：热湿交换器、加热加湿器) ，以防止因气道分泌过多而产生的气道阻塞。 这个措施对患儿、 痰液多且浓的患者及需要 长期通气患者尤为重要。 (二)维持足够的供氧及通气l清除气道分泌物，除施行物理治疗外，护士应经常替
5、 患者抽取痰液。抽取痰液时护士应：使用无菌技术； 提供氧气，以减少并发症；抽痰时最好加上防泄气接 头以减少抽痰时的气体流失.l定时为患者转换体位十分重要，它不单可以防止压疮 的发生，更加可以增进肺内气体的分布，及减低肺内 痰液的潴留。l在通气期间，如果患者出现缺氧或通气困难时，护士 应立即使用 人工气囊 去替患者做手动式通气，然后 找出问题发生的原因及做出适当的处理。(三)人工气管有关的护理 l施行正压通气主要是依赖人工气管(ETT)以传 送气体进出患者的肺部。护士要确保这些人工 气管能够安全固定在正确的位置，及确保人工 气管畅通无阻。l人工气管的种类 经口气管内导管、经鼻气管 内导管、气管造
6、口管 (三)提供人工气管有关的护理人工气管的位置及固定方法人工导管气囊(ETT cuff)压力气道湿化应用无菌技术，减少患者肺部感染的机会(四)维持足够的心脏输出及组织灌流l间歇正压通气能够令胸腔内的压力增大 ，导致心脏受压，心脏的回流、输出以 至组织灌流因而减少。循环监测l1.心率 机械通气病人容易发生心律失常，常 规心电监测是观察机械通气病人病情变化的重重 要指标。要指标。但由于一般心电监护只做胸前导联， 因而只能反映心脏部分情况。因此，应根据病 人的情况，适时做全导联的心电图，以观察心 脏的整体情况。特别对危重病人或原有心脏病 疾患的病人更应如此。l2血压 呼吸机治疗的本身就可能引起血压
7、 变化，危重病人原发疾病所致的血压波动更加 明显，这些均决定着监测血压的重要性血压. 变化未及时发现，轻者可能仅引起某脏器的功 能障碍或衰竭，如脑和肾脏等；重者能直接导 致病人死亡。体温监测 l接受机械通气的病人病情往往比较严重、机体 抵抗力低下，加之人工气道的建立、分泌物增 多、不断吸痰及肺不张等易感因素的存在，常 导致机械通气相关性肺炎（VAP）及其他感染 的发生，表现为体温增高。体温增高可以使呼 吸加深加快，由此容易造成人机对抗。监测体 温改变有利于综合评定和分析病情，也有助于 寻找呼吸机不协调的原因。肾功能监测1尿量 若无严重肾功能障碍且血容量正常时，尿 量能较好地反映出肾脏的血流灌注
8、情况，因而可间接 反映心排血量的变化。机械通气病人多采用尿管排尿 法，在监测尿量的同时应该注意颜色的变化。2血肌酐、尿素氮 机械通气对病人的肾功能可能有 一定影响，加之原发病的打击，病人容易发生肾功能 异常，通过对血液生化指标监测，及时了解肾脏情况 ，对于指导病人的治疗非常有帮助。中枢神经系统监测 1意识状况 分正常与障碍两种，正常时，病人神志清醒，能按指令性吩 咐行动。意识障碍依程度不同分多种类型，如嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷 等。意识障碍大多为大脑器质性病变所致，也可能为其他脏器功能障碍 所致，如肺性脑病、肝性脑病、胰性脑病等。但判断病人意识状态时， 应除外镇静、肌松及抗焦虑等药物的作用。对于
9、脑外伤、颅脑手术后病 人，若有条件可行颅内压监测。 2精神状态 精神状态异常的病人可有多样表现，有的甚至因拒绝治疗而 引发危险。精神状态监测较意识状况监测困难，需要较细致的观察和分 析。 3瞳孔 包括瞳孔大小，双侧是否等大、等圆及对光反射灵敏程度等。尤 其对有意识障碍的病人，常规监测瞳孔变化十分重要。在监测瞳孔变化 时，也要注意药物的影响。 4眼底 有条件时，对意识障碍的病人还可进行眼底的监测，主要通过观 察视神经乳头水肿和眼底的出血等情况，间接监测颅内高压的情况。 消化道功能监测1消化道出血 机械通气病人应激性溃疡的发生率较高 ，应注意胃液引流情况，并定期送胃液和粪便作隐血 试验，以便及时发
10、现和处理消化道出血。 2胃内压 由于气管插管和疾病等因素的影响，机械通 气病人在早期时，胃内压往往比较高，这样一方面影 响病人的呼吸，另一方面胃内容物容易反流，误吸而 导致吸入性肺炎的发生。因此，对机械通气病人原则 上应早期放置胃管，在进行胃肠减压的同时监测消化 道有否出血。置入胃管，还有利于早期进行肠内营养 。呼吸功能监测1.呼吸频率 应用机械通气的主要目的，就是为 了纠正病人的呼吸异常。如果应用机械通气后 ，呼吸频率仍未恢复正常，应引起足够的重视 ，并积极寻找原因后，采用相应措施妥善处理 ，直至呼吸频率恢复正常。 2.呼吸幅度 l观察呼吸幅度变化的最简便方法，是依靠视觉 观察胸廓抬举或起伏
11、的幅度。主要为了了解：l病人的通气量。l人工气道建立得是否妥当。l自主呼吸与呼吸机协调的情况3.呼吸音 (1)判断人工气道位置 人工气道建立后，应立即采用听诊的方式 明确人工气道是否在气管内。如果人工气道误插入食管内，表现 为肺部听诊时呼吸音不清或减弱，同时由于气体进入消化道，导 致腹部膨隆。通过了解两侧肺呼吸音是否对称，来判断人工气道 是否进入单侧肺。即使是在应用呼吸机治疗的过程中，也应经常 进行肺部听诊，以了解或判断人工气道的位置。(2)判断气道通畅与否 发生气道阻塞等异常情况时，可有呼吸音 的变化。气道湿化不够或吸引不及时，分泌物结痂或聚积，也可 使气道不通畅。肺部听诊可以帮助判断气道的
12、通畅情况。l3了解肺部病变程度 肺不张和气胸是机械通气病人经常出现 的并发症，两者均表现为患侧肺呼吸音减弱或消失。呼吸道有分 泌物，听诊会发现干、湿性罗音。分泌物粘稠时，以干性罗音为 主，分泌物稀薄时以湿性罗音为主。罗音越粗大，提示分泌物所 在的肺单位越高，如较大的支气管；反之，则可能在较低的肺单 位，如细小支气管或肺泡。分泌物所在的肺单位高，提示病变主 要以支气管为主，病变不会很重；分泌物所在的肺单位低，提示 病变可能以较低的肺单位为主，多意味着肺实质有较严重的病变 。以哮鸣音为主时，多意味着气道狭窄，如分泌物阻塞或支气管 痉挛等。4.紫绀改善情况观察口唇、指端的颜色，可以判断肺组织的 氧合
13、情况，末稍血流灌注情况。口唇和甲床紫 绀改善情况，代表着缺氧的纠正情况。 动脉血气分析是监测机械通气效果的重要指标。通过血气分析 可以：1确定应用呼吸机治疗的指征。2判断血液氧合状态，指导呼吸机参数的设置和调节。3为判断和分析病情尤其是肺部情况提供依据。4确定脱离呼吸机治疗的指征。 动脉血气分析次数应根据病人的情况确定，一般在应在使用机械 通气前测一次，使用后30min、1h、2h各测一次，根据血气结果 对呼吸机进行调整。病人病情稳定后，每日测14次。以后每当 呼吸机参数有较大的调整时，均应依据上述标准测定血气并调整 呼吸机 5.动脉血气监测动脉血氧分压（PaO2）是评价肺功能的最基本指标 ，
14、从对缺氧的敏感性来看，PaO2远较SaO2敏感，因 为只有在PaO2降低比较明显的情况下SaO2才会发生 改变。但PaO2的测定需要抽取病人的动脉血，操作 比较麻烦，且无法作连续监测，临床应用比较困难。SaO2的原理是：通过置于手指末端、耳垂等处的红 外光传感器来测量氧合Hb的含量。具有无创、连续、 准确和方便等优点。PaO2与SaO2关系密切，血液中 PaO2压力越大SaO2就越高。 6.脉搏血氧饱和度监测（SaO2）(六)预防感染l 消毒和隔离 人工气道建立后，破坏了正常情 况下人体上呼吸道对呼吸道感染的防护作用， 空气中所含的尘埃颗粒和病原微生物可直接进 入呼吸道，导致这类病人的呼吸道感
15、染。l预防和控制这类感染途径的主要措施，是对环 境和空气的消毒及必要的病人隔离。 l洗手。l无菌气管内吸痰。l 减少不必要拆卸呼吸机管道。频繁拆除或更换呼吸机 管道会增加呼吸机管道内细菌播到病房环境的机会(例 ：每7d更换管道1次。有研究显示，每7d更换管道1次 比起每12d更换管道1次在感染率上并无分别。且更 能节省人力资源)。l 加湿。l缩短人工气道和机械通气的时间 人工气道的 建立和机械通气应用时间，是导致VAP的重要 因素，且机械通气时间越长这种感染的机会就 越大。因此，应尽可能地缩短人工气道和机械 通气时间。 l合理应用抗生素(七)观察及预防可能出现的并发症l心血管并发症 心输出量减
16、少、心律失常。l肺部并发症 气胸、肺感染、肺扩张不全、 气道损伤，氧气中毒、依赖呼吸机、通气过度 或不足。l肾脏并发症 肾灌流减少引发液体潴留。l脑部井发症 通气过量或不足引发颅内压改 变。l消化道并发症 焦虑性肠胃溃疡，肝灌流减少 引发的肝功能衰竭。 八) 基础护理l口腔护理 ： 经鼻气管插管患者的口腔护理较 容易进行。经口气管插管时，由于患者无法有效吞咽 ，口腔分泌物较多;口腔内合适的温度和湿度，有利于 细菌生长繁殖。经口气管插管时难以用棉球进行口腔 擦拭，可选择口腔冲洗。 冲洗前检查气囊压力，确定 气道无漏气。将头偏向一侧，注入口腔护理液，用负 压在下方吸出，反复数次，直到口腔清洁无异味。口 腔护理的液体常采用生理盐水、1%双氧水、2%碳酸 氢钠或多贝尔氏漱口液l眼部护理 定时为患者滴眼部润滑剂 及把患者眼睛闭上以防止眼睛受 损。l皮肤护理 维持患者皮肤清洁及定时 为患者转换体位，以减少压疮的机 会。l排泄护理
