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1、医疗文书的规范化书写医疗文书医疗文书 病历病历：门（急）诊病历门（急）诊病历( (含急诊留观记录含急诊留观记录) )、住住 院病历院病历（包括入院记录、病程记录（包括入院记录、病程记录( (含上级医含上级医 师查房记录、交、接班记录、转科记录、有创师查房记录、交、接班记录、转科记录、有创 诊疗操作记录、抢救记录等诊疗操作记录、抢救记录等) )、医患沟通记录、医患沟通记录 、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、疑难、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、疑难 ( (或死亡或死亡) )病例讨论记录、麻醉记录、护理记录病例讨论记录、麻醉记录、护理记录 、体温单、出院记录、体温单、出院记录( (或死亡记录或
2、死亡记录) )等）等） 医嘱医嘱：长期医嘱、临时医嘱：长期医嘱、临时医嘱 处方处方：门（急）处方、住院处方：门（急）处方、住院处方 其它其它：入、出院告知书、各种知情同意书、病：入、出院告知书、各种知情同意书、病 危通知书、各种辅助检查申请和报告单等危通知书、各种辅助检查申请和报告单等病历书写基本规范2014版共分五章三十八条第一章 基本要求共十条 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体 、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得 有关资料，并进行归纳、分析、整理形成
3、医疗活 动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时 、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色 油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合 病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外 文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文 字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双 线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明 修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。如：慢 性 上级医务人员
4、有审查修改下级医务人员书写的病 历的责任。 一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重 新书写。 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相 应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应 当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并 签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作 实际情况认定后书写病历。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，采用24小时制记录。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医 疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患 者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定 代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其 授权的人员签字；为抢救患者，在
5、法定代理人 或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗 机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属 签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的 或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或者关系人签署同意书。 无民事行为能力的患者如未成年人、精神病人、 昏迷者等，遵照自动授权原则。第二章 门（急）诊病 历书写内容及要求共五条 第十一条 门（急）诊病历内容包括病历首页（ 门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检 验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患 者姓名、性别、出生年月
6、日、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要 时，婴幼儿要注明体重。不得用“成年”、“儿童” 字样。 第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复 诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉 、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助 检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉 、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗 处理意见和医师签名等。 每次诊疗完毕做出初步诊断、暂不能明确诊断的，应有 进一步检查措施或建议。 初步诊断、医师签名写于右下角。 治
7、疗处理意见其中也包括给病休假种类及时间；若要请 求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上；若要 住院或转诊者也要填写入院证或转诊摘要。 法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医 师在患者就诊时及时完成。 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需 要留院观察期间的记录，重点记录观察期间 病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注 明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢 救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要 求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执 行。第三章 住院病历书 写内容及要求共十五条 第十六条 住院病历内容包括住
8、院病案首页、入院 记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输 血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意 书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告 单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师 通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对 这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院 记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记 录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者 入院后24小时内完成；24小时内入出院记录 应当于患者出院后24小时内完成，24小时内 入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完 成。 第十八条 入院记录的
9、要求及内容 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚 姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈 述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及 持续时间。记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。 原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；主诉多于一 项时，应按发生时间的先后顺序先后列出，但一般不超 过3个。如“发热4天，皮疹1天”。 如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 （内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变 化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡 眠和饮食等一般情况
10、的变化，以及与鉴别诊断有 关的阳性或阴性资料等。） 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急 前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先 后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、 程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主 要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前 ，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患 者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区 别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态 、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情况。 6.与鉴别诊断有关
11、的阳性或阴性资料等。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况 ，可在现病史后另起一段予以记录。 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史 预防接种史、手术史、外伤史、输血史、食物或 药物过敏史等。 对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明药 名和使用情况。 系统回顾（完整病历） （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无 冶游史。 儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史和 生长发育史。 2.婚育史、月经史：婚
12、姻状况、结婚年龄、 配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录 初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月 经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生 育等情况。 生育史记录方式如下：足月产次数早产次数流产次数现在子女数 月经史记录方式如下：初潮年龄 绝经年龄或末次月经日期经期天数 间隔天数 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有 无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾 病。 家族遗传倾向的疾病如：高血压、冠心病、 肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、 先天发育异常、运动障碍及精神病等。 如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原 因。 （六）体格检查应当按照系统循序进行书 写。内容包括体温、脉搏、呼吸
13、、血压， 一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结 头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部 心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠 肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统 等。 （七）专科情况应当根据专科需要记录专科 特殊情况。 （八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病 相关的主要检查及其结果。应分类按检查时 间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构 所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 （九）初步诊断是指经治医师根据患者入院 时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊 断为多项时，应当主次分明。对待查病例应 列出可能性较大的诊断。 （十）书写入院记录的医师签名。 疾病诊断填写要求： 本科疾病放在前，其它科疾
14、病放在后； 主要疾病放在前，次要疾病放在后； 原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后； 急性疾病放在前，慢性疾病放在后； 损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后； 传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后； 后遗症放在前，原发手术或疾病放在后； 危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。 第十九条 再次（或多次）入院记录，是指患者 因同一种疾病再次（或多次）住入同一医疗机构 时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主 诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及 持续时间； 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊 疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史 。 既往史、个人史、家族史的书要求
15、同入院记录（ 不能写为“同第一次入院记录”）。 第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书 写24小时内入出院记录。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入 院时间、出院时间、主诉、入院情况（重点写为 何入院）、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出 院诊断、出院医嘱，医师签名等。 如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院 原因及出院医嘱。 第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以 书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名 、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主 诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过 ）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 但首次病程记录、抢救记录、死亡病例讨论记
16、录 仍需书写。 第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对 患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容 包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果 及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医 师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医 嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事 项等。病程记录的要求及内容： （一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师 或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者 入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病 例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗 计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检 查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征 ,包括阳性发现和具有鉴别诊
