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1、系统评价、系统评价、Meta-Meta-分析方法提要分析方法提要 及结果解释及结果解释四川大学华西医院神经内科四川大学华西医院神经内科 中国循证医学/Cochrane中心 二00四年七月一、系统评价一、系统评价Meta-Meta-分析的分析的 概念与作用概念与作用(一) 系统评价的概念(二) 学习系统评价的意义( (一一) ) 概念：概念： 1 1、什么是系统评价？、什么是系统评价？称Systematic review (SR)“A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thoroug
2、h literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid studies.”-David Sackett等 2000什么是系统评价？什么是系统评价？u全面收集全世界所有有关研究u对所有纳入的研究逐个进行严格评价u联合所有研究结果进行综合分析和评价u必要时进行 Meta-分析(一种定量合成的统计方法)u得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)u提供尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据2
3、 2、什么是、什么是Meta-Meta-分析？分析？1. 广义：系统评价的一种类型(目前普遍采用的定义) “A systematic review that uses quantitative methods to summarize the results”-David Sackett等 2000 u 用定量的统计学方法分析、综合、概括各研究结果 的一种系统评价(定量系统评价)。u Meta-分析是一种系统评价，而系统评价可以是Meta -分析也可以不是Meta-分析。2. 狭义：一种定量合成的统计分析方法3 3、什么是、什么是Cochrane Cochrane 系统评价系统评价？是Coch
4、rane协作网协作者在Cochrane统 一工作手册指导下完成的系统评价，其结果 发表在Cochrane图书馆(The Cochrane Library 光盘和因特网)上。CochraneCochrane系统评价的特点系统评价的特点特点 Cochrane系统评价 一般系统评价 资料收集 较全面不一定全面 质量控制措施 较完善不一定完善 方法学 较规范不一定规范 不断更新 是否 反馈意见及修正 及时不一定及时目前经常交叉使用的名词目前经常交叉使用的名词1) Systematic review 系统评价(日趋规范的用法)2) Meta-分析（荟萃分析、汇总分析）3) Overview4) Syst
5、ematic overview5) Pooling project( (二二) )学习系统评价方法的意义学习系统评价方法的意义有助于：u会做系统评价/Meta-分析 u会看懂和使用系统评价/Meta-分析结果u会鉴别证据和研究结果的真伪及可靠性u会设计临床试验u会做卫生技术评估(HTA)( (二二) )学习系统评价方法的意义学习系统评价方法的意义经验：u参加临床试验u系统评价/Meta-分析 u自己更好地设计并实施临床试验u卫生技术评估(HTA)u卒中前瞻性登记，队列研究u卒中指南制定CochraneCochrane系统评价完成过程系统评价完成过程u选题及在专业评价组注册题目u完成研究方案(P
6、rotocol)u送专业评价组编辑部审批u修改u接受和发表u完成全文u送专业评价组编辑部审批u修改u接受和发表u随时更新Cochrane Cochrane 系统评价的指导思想系统评价的指导思想u以病人为中心(当今世界潮流)帮助临床决策，解决病人的问题u采用与病人密切相关的判效指标Patient oriented/Patient centered outcomeu以实践者(医生、政府决策者)为主要使用者复杂问题简单化、科学语言白话化做系统评价的要点做系统评价的要点u研究设计：需临床专业知识及研究能力u严格评价：需临床流行病学知识u统计分析：需统计学基础u结果解释：需临床专业及研究能力，客观，理性
7、u基本原则与原始临床试验的设计类似，原始试验以 人为研究对象及单位，系统评价以单个的临床研究 论文为研究对象及单位二、系统评价方法和步骤二、系统评价方法和步骤u提出问题：临床重要并可行的问题u背景和目的：国内外现状、研究问题的重要性u纳入和排除临床研究的标准：范围适当u制定资料收集策略：尽可能全面u提取每个研究的资料：基线、方法学质量及结果u评价每个临床研究的质量u分析资料：统计处理、Meta-分析图表u得出结果u结果解释（讨论）：证据的可靠性、临床意义、研 究意义u结论（一）收集临床研究（一）收集临床研究 (locating studies)(locating studies)u根据计划书制
8、定的检索策略进行检索u尽可能地全面和系统u注意包括发表和未发表的研究及以各种语言 发表的研究（二）研究的选择和纳入（二）研究的选择和纳入 (selecting studies)(selecting studies)u根据纳入和排除标准选择合格的研究u可分为三步实施： 1 根据题目、摘要初筛，选出可能合格者 2 阅读全文，纳入肯定合格者 3 不肯定者继续收集资料，如与作者或药厂联系， 补充资料Retrieve full textExcludeNot sureIncludeExcludeIncludeExclude阅读标题和摘要排除可能符合纳入标准者对照纳入标准排除不肯定合格者纳入排除补充信息纳入
9、收集临床试验阅读全文（三）单个试验质量评价要点（三）单个试验质量评价要点1、是否描述了随机分组的方法？隐藏是否充分？根据生日或住院号顺序分组不是真正的随机分组2、盲法采用？治疗实施者、患者、疗效评价者3、脱失、退出及失访情况，是否可进行意向处理分析?u意向处理分析(ITT)：不论试验过程中病人是否依从所分配 的治疗方案、是否退出或最后是否符合纳入标准，均根据最 初分组时病人所在的组别进行结果分析，而不是根据后来实 际所在的组别或将退出的病人排除（四）资料提取（四）资料提取 u设计资料提取表格u提取的主要内容：u一般资料(试验名称、作者、出处等)u质量资料(隐藏、盲法、随访等)u基线资料 (年龄
10、、性别、严重度、病程等)u干预措施资料(治疗方法、剂量、疗程，对 照措施等)u结局资料(死亡、残废、事件数等)（五）资料分析（五）资料分析u定性分析：将纳入试验的情况进行描述u定量合成：当资料适当时采用Meta-分析方法u系统评价不一定都要做Meta-分析，更重要的 是全面系统收集证据及质量评价1 1、Meta-Meta-分析的统计方法及选择分析的统计方法及选择（1）异质性检验：了解各研究结果合并的 合理性u无显著异质性：固定效应模型u有显著异质性：随机效应模型或不合并结果 （2）对各研究结果的统计量(RR，OR,WMD， SMD等)进行合并，计算其可信区间，判断 有无统计学意义的差异u分类资
11、料：用RR、OR等u连续性资料：用均数差(mean difference) （3）用森林图展示结果（1 1）异质性检验及意义）异质性检验及意义u了解合并各单个研究的结果是否合理？u理论上各单个研究结果应该是相同的 - 合并才合 理u实际上不可能完全相同（机遇的作用），但差异不 应该有统计学的显著性u如果各试验结果之间差异有显著性，应该了解原因 进行相应处理u各试验治疗效果一致则支持这可能是真正的效 果异质性的识别异质性的识别1)、通过图表u各研究的可信区间重叠越多，同质性越好 u各研究的可信区间重叠越少，异质性越明显u不重叠者异质性有显著性差异2) 2) 通过统计检验识别异质性通过统计检验识别
12、异质性u同质性好时，Q值应该与自由度为K-1的2值 （Chi-square）一致 (K为研究的数目)， 将2值作为 Q值看uQ（ 2）值越大提示异质性越大uQ（ 2）值大于自由度(K-1)，提示存在异质性异质性的处理：异质性的处理：u解释：亚组分析、Meta-回归u不进行结果的定量合并：只做定性的描述分析u忽略：采用固定相应模型(fixed effects model)u说明原因：采用随机相应模型(random effects model)2 2、各研究统计量的合并、各研究统计量的合并效应指标的选择：最好在Cochrane评价组指导下选择（1）分类资料的Meta-分析：每个病人的结局只能是两种
13、可能性之一，如生与死 ，痛或不痛，吸烟与不吸烟等u怎样选择反应效果的统计量(OR，RR，RD)？u取决于我们希望从综合的统计量中得到什么信息：u从交流的意义上看？u从效果指标间的一致性来看？u从数学特性上来看？分类资料效应指标选择分类资料效应指标选择u分类资料一般来说，可选择相对危险度(RR)u如果事件发生率很低，OR与RR相似，可代替 RRuOR和RR是相对指标，用于各单个试验结果的 合并uRD是绝对指标，适用于将研究结果用于临床 实践时，NNT是结果的再表达,更易理解u做系统评价时最好相对指标和绝对指标都用（2 2）连续性资料的）连续性资料的Meta-Meta-分析分析u如血压、身高等资料
14、u需正态分布u偏态分布，中位数等不适合u所有试验的测量单位相同时选权重的均数差(WMD)u各试验测量单位不同时选标准化的均数差(SMD)u方法学不及分类资料成熟3 3、用、用Meta-Meta-分析图分析图( (森林图森林图) )展示结果展示结果u一条短横线代表一个试验结果的可信区间(CI)，越短 结果越精确、越肯定u中线代表OR=1u最下方的棱型符号代表所纳入试验的综合结果u短横线/棱型符号与中线接触或相交示差异无统计学意 义。对不利结局，短横线在中线左边示有效，在右边 示无效，对有利结局则相反。可信区间可信区间 ( (Confidence interval CIConfidence int
15、erval CI) )u真值可能存在的范围，反映结果的精确性u范围越宽，横线越长，说明样本量小，结论不 精确可靠u范围越窄，横线越短，说明样本量大，结论较 精确可靠35六、结果解释六、结果解释( (讨论讨论) )对同样的结果不同作者可能有不同解释， 容易误导u亚组分析u发表偏倚u敏感性分析u其他（一）亚组分析：对结果异质性的解释（一）亚组分析：对结果异质性的解释u当各研究间结果的异质性有统计学意义时：u可进行亚组分析，了解是否某亚组病人(老年或青年组)，或 某剂量更有效u进行Meta-回归，了解某因素是否与治疗效果有关u应事先在计划书中确定那些因素可能造成异质性，并 将进行亚组分析u若事后亚组
16、分析则应说明：其结果最多只是假说的产 生，甚至这种假说的产生也是危险的u还要考虑这种异质性是否科学合理（机遇1/20）（二）发表偏倚（二）发表偏倚u当结果阳性并有统计学意义时，应解释结果是否受 发表偏倚的影响u阳性结果文章比阴性结果文章容易发表u小样本试验显示戏剧性结果时容易发表u对系统评价结果的影响：使其结果不真实，造成对 临床实践的错误导向u不发表阴性结果是对病人不负责任发表偏倚的问题发表偏倚的问题u Johns Hopkins医院737个研究的随访发现：投出发表的阳性结果研究数是阴性结果的研究 的2.5倍(Dickersin,JAMA,1992)评价方法：u 漏斗图(Funnel Plots)分析发表偏倚u 失安全数(fail safe number)：需多少个阴 性试验能使结果逆转Publication Bias: Use of Funnel PlotsLog Odds RatioStreptokinase for myocardial infarctionPrecisionPublic
