临床专科诊断学

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1、韶关学院医学院内科教研室 周小强绪 论诊断学（diagnostics）是运用医学的基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。是为每一位医学生从基础医学各门学科过渡到学习临床医学各学科而设立的一门桥梁课和必修课。什么是诊断学？诊 断 学为学习临床医学各学科奠定基础连接基础医学与临床医学的桥梁是打开临床医学大门的一把钥匙诊断学的内容 1.病史采集(history taking)问诊（inquiry） 询问主观感觉的异常或不适病人的陈述（Complaints）症状诊断（Symptomatic diagnosis）症 状名词2.症状（symptom）和体征（sign）症状诊断(sympto

2、matic diagnosis)：症状（symptom) 是指疾病引起患者主观（subjective）感受到的生理功能变化和病理形态改变。这种通过症状进行诊断的过程称为症状诊断。如咳嗽、发热；皮疹、肿块等。研究症状的发生、发展及演变，对疾病的初步诊断有重要意义。例如：阑尾炎。名词 检体诊断（physical diagnosis） 体征(sign) 医生利用自己的感官或借助简单的工具对患者进行体格检查，发现疾病所引起的机体解剖结构或生理功能上的客观（objective）变化。用此法提出的诊断即检体诊断。3.实验室检查(laboratory examination)（1）采用方法：物理、化学、生物

3、学（2）标本：血液、体液、分泌物、排泄物、细胞等诊断学的内容（3）检查项目：常规检查、细菌培养、病毒分离、生化检查等（4）双结合+分析临床表现、实验室检结果例如：糖尿病 症状+血糖骨髓细胞分析仪尿草酸钙结晶(无染色)血细胞分析仪多功能生化分析仪诊断学的内容4.辅助检查(assistant examination)心电图（ electrocardiogram,ECG）X - 线（x-ray）内 镜（endoscopg）穿 刺（centesis）活 检（biopsy）X线照片机螺旋CT机核磁共振机核磁共振冠脉造影纤维支气管镜 以及近年来发展的各种介入检查。 这些辅助检查对于疾病的诊断大有益处，但价

4、格相对较昂贵，应该结合病情的实际需要，综合成本-效益加以选择。 在安排某项实验检查时应考虑以下几点：1.这项检查的特异性如何？2.这项检查的敏感性如何？3.检查和标本采集的时机是否合适？能否按规定的要求进行？4.标本的输送、检验过程有无误差？5.病人体质的强弱、病情的起伏、诊疗处理等对检查结果有无影响。6.对于可能造成病人负担的检查，还要考虑病人能否承受？5.病历记录（medical record） 是将问诊、查体所获的资料经过医学的思维加工，形成书面记录。 医疗活动的重要文件 患者病情的法律文件 反映医学生的学习态度、敬业精神和业务水平 反映医疗质量、管理水平、工作作风。诊断学的学习要领 指

5、导如何接触病人如何问诊 运用视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊等物理检查方法来发现和收集患者的症状和体征得到诊断疾病的线索提出可能发生的疾病每个症状和体征 正常生理性、 功能性表现 异常病理生理改变 正常与异 常的鉴别 初步诊断 诊断学中的诊断 与临床医学各科对疾病的诊断有着一定的区别临床诊断（ clinical diagnosis） 疾病诊断过程一般有三个环节： 1、调查研究、收集完整和确实的诊断资料 2、结合和分析资料，建立初步诊断 3、有需要时作其他有关检查、动态临床观察、最后验证和修正诊断 临床诊断的方法 运用归纳法与排除法 直接诊断、鉴别诊断、确定诊断病 因最具指导意义细菌性肺炎 风湿性心

6、病病 理 解 剖定位、范围 性质由临床推断右下大叶性 肺炎二尖瓣狭窄 回流病 理 生 理功能变化低氧血症心房纤颤疾病的分型分期全面、完整中毒性休克心功能级并发症亚急性细菌性心 内膜炎 伴发病乙型肝炎活动 期高血压病期内 容意 义例 1例 2胆囊结石伴慢性胆 囊炎临床诊断种类及如何作出完整诊断学习诊断学的目的通过分析疾病的症状、体征、实验室及辅助检查来揭示或发现患者的整个临床表现得出可能性的诊断。学习诊断学的目的要实现这一程序，医生必须要具有系统的医学知识、熟练的诊疗技术及科学的思维方法才能完成。诊断学的学习方法与要求 诊断学是一门实践性很强的课程 临床教学、实践、反复练习 学会与患者交流 做到

7、关心、体贴、爱护诊断学的学习方法与要求 1. 能独立进行系统而有针对性的问诊。 2. 能以规范化手法进行系统、全面、重点、有序地体格检 查。 3. 熟悉血、尿、粪等常规项目实验室检查的操作技术及常 用临床检验项目的目的和临床意义。熟悉现代化自动生化 分析仪器的操作程序及原理，了解实验结果对疾病的诊断 意义。 4. 掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心 电图的图像分析。 5. 能将门诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式 正确，文字通顺，表达清晰，字体规范，符合要求的完整 病历和本教材所推荐的表格病历。 6. 能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查所提 供的资料，进行分析提出诊断

8、印象或初步诊断。六、思考题1.何为症状？ 2.何为体征？ 3.何为问诊？ 3.何为体格检查？ 4.何为临床思维？.问诊： 是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的过程。 .症状： 是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。 .体征： 是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。 .体格检查： 是医生用自己的感官或传统的辅助器具对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。 .临床思维 临床诊断疾病的过程中将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。参考答案问 诊34问诊的原则问诊1.理解问诊的概念及其重要性6.防范病史采集常见错误2.牢记问诊的内容3.掌

9、握问诊的方法5.切记问诊的要求4.注意问诊的技巧和事项35问诊（inquiry）: 问诊是医师通过对患者或有关人员系统询问疾病的发生、发展情况而获得病史资料的过程，是病史采集的主要手段。问诊的概念36问诊的重要性问诊是医生诊治疾病的第一步 问诊是每一个临床医生必须掌握的基本功，临床疾病的诊断问题的大多数线索和依据来源于病史的采集所获得的资料。 问诊是体检和各种先进检查无法替代的,临床不少疾病常常可通过问诊而获得初步诊断。部分及并仅通过问诊就可诊断。 忽视问诊，漏诊、误诊。37问诊的重要性问诊是一门艺术，其重要性超出了问诊本身。1、耐心、关心、细致、体贴、有利建立良好的 医患关系。（避免医疗纠纷

10、） 2、正确的方法和良好的问诊技巧，让病人建立信 任感。4、问诊得到的资料不单用于本次疾病的诊治和 护理，还是一种法律文书依据，作为医疗诉讼或 者解决医疗纠纷的依据。3、为进一步的治疗打下基础。问诊还可教育患 者，提高治疗效果，提高治疗依从性。38问 什 么？Asked what? 391、一般信息:姓名、性别、年龄2、疾病信息:包括主诉、现病史、既往史、系统回顾3、个人信息:个人史、婚姻生育史、月经史、家族史牢记问诊的内容掌握病史的内容，对于问诊、书写病历非常重要，病史的具体采集方法将在后面详细叙述。病史的内容包括以下几个部分：40（一）一般项目 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 籍贯v现住址

11、v工作单位 v职业 v入院日期 v记录日期 v病史陈述者41（二）主诉(chief complaint): 患者感觉最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是此次就诊的主要原因，及其持续的时间。42全面系统的问诊内容（三）现病史（history of present illness）：是病史 中的主体部分，患病的全过程即发生、发展、演变 和诊治的全过程。 （四）既往史（past history）：包括患者的既往的健 康状况和过去曾经患过的疾病等，尤其是与现病史 有密切关系的疾病。（五）系统回顾（review of systems）：起到“查遗补 缺”的作用。八大系统，从上到43全面系统的问诊内容

12、（六）个人史（personal history）：包括出生地、 居住地（尤其是疫源地居住史）文化程度、经济 生活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好； 冶游（七）婚姻史（marital history）：婚姻状态、结婚 年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等 。44（八）月经史（menstrual history）和生育史 （childbaring history） ：月经、妊振、生育及计划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病。（九）家族史（family history）：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的病史。全面系统的问诊内容4

13、5怎 么 问？What to ask ? 461、从礼节性交谈开始；2、问诊一般由主诉开始，逐步深入,进行有目的、有层次、有顺序的询问；问诊的方法与技巧47您哪儿不舒服？您为什么来看病？例如： 腹痛 发热 咳嗽例如： 全身浮肿 皮肤黄染 颈部摸到肿块问诊的方法与技巧48以腹痛为例：腹痛多长时间？是什么性质的腹痛？腹痛位于哪个部位？是阵发性还是持续性腹痛？腹痛时还有没有其他地方不舒服？问诊的方法与技巧49以咳嗽为例：咳嗽多长时间？有无咳痰？是什么性质的痰？痰是什么颜色？咳嗽时有没有其他不适？问诊的方法与技巧503、避免暗示性提问和逼问；暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式。

14、问诊的方法与技巧51您大便发黑吗？您上腹痛时放射到右肩吗？您头痛时伴有恶心呕吐?您大便是什么颜色的？您上腹痛时还有其他地方痛吗？您除了头痛还有无其他不适？问诊的方法与技巧524、避免重复提问；5、避免使用有特定意义的医学术语；6、注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。问诊的方法与技巧53遵循问诊一般顺序 问诊-总体上分为两个阶段：倾听阶段病人为中心询问阶段医师为中心问诊开始先了解患者的一般情况 随即询问患者就诊的主要病痛和时间； 然后询问现病的详细经过； 再就是按次序了解既往史、个人生活史及家族史等。 对生育期的妇女尚应了解月经史，对已婚妇女还应询 问结婚和生育史。可依据实际情况、当时的

15、环境等采取灵活机动变更54掌握问诊的提纲1.引言(包括一般项目的内容)(1) 询问者作自我介绍(姓名)。 (2) 询问者说明自己的身份和任务。 (3) 询问者应正确称呼患者。 (4) 询问病人的全名、年龄、民族、籍贯、住址(或工作单位)、出生地、婚姻、职业等。(5)先和病人简单交谈，再开始问诊。目的是使病人轻松自在，以取得病人的信任。例如： “今天我询问你的病史，也许会涉及一些你私人的问题，但全面的资料对于诊断非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解配合”55掌握问诊的提纲2 主诉询问者用通俗易懂的一般性问题提问，如“你今天来，有哪里不舒服?” 用病人自己的语言概括其就诊的主要症状（体征）及其

16、时间。尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语。 56咽痛、高热2天活动后心悸气短2年，下肢水肿2周多饮、多尿、多食伴消瘦1年确诊急性白血病半年，入院行化疗发现胆囊结石1年，入院行手术治疗举例57 现病史问诊的内容： (1) 询问起病情况(缓急)和患者的时间 (2) 询问主要症状的特点 (3) 询问发作原因和诱因 (4) 询问病情的发展和演变 (5) 询问伴随症状 (6) 询问有临床意义的阴性症状 (7) 询问诊治经过 (8) 询问患者患病以来的一般情况58掌握问诊的提纲3 现病史：是病人目前的主要问题，为病史的主体，应详细询问并记录 (1) 询问起病情况(缓急)和患者的时间，例：“请谈谈你起病的情况” 、“你生病多久了?”、“如何发病？”例如:脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢；脑血栓形成多发生