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1、安徽省病历书写规范 2015版张加功 主任医师及时、认真、规范书写 病历是医务人员应尽义 务。书写病历是培养临床医务 人员思维能力的基本方法；是提高医师业务能力的重 要途径；病历质量是检验医师能力 重要标准。我国最著名的医院协和 医院，驰名中外。协和医院有三件宝:教 授、病案、图书馆。协和的病案蕴藏着医院极为丰 富和宝贵的临床资料，是协和 人医疗技术、经验、临床思维 过程的记录和结晶，也是医院 开展教学和科研的基石。一些 名人病历已成为宝贵的历史资 料。 评价一份病历写得怎 么样，一看是否“规范”， 二看“内涵质量”，三看“ 及时性”。它要求医护人员有认真态度 、有强烈责任心、有丰富医学 专业
2、知识水平、有临床实践经 验、有书面表达能力和文字修 养、有法律意识、对病历书写 规范和医院规章制度深刻理解 ，才能书写合格规范病历。根据原国家卫生部2010年先后制定病历 书写基本规范、电子病历基本规范 试行、卫生部、国家中医药管理局 中医病历书写规范。2013年卫生部、国 家中医药管理局制定医疗机构病历管理 规定2013版等文件精神，结合安徽 实际，省卫计委2014年底组织修编安徽省 病历书写规范。病历的价值对患者而言:病历是患者疾病发生、 发展、变化、诊断、治疗和 转归的全过程，是患者健康 档案的一部分。病历的价值对医师而言:是医师医疗行为记录，是 医疗工作的实际记录，是评价 医师医疗行为
3、对错的依据，是 评价医师水平的依据，是医师 能否晋升重要依据。病历的价值对医师而言:一个病人在医院诊疗，依 靠医疗团队，医疗团队有很 多人，保证团队中人与人信 息传递，医师在很短时间内 了解患者诊疗情况的工具。病历的价值病历是医疗、教学、科研 的第一手资料；是评价医院医疗技术水平 、医疗质量和医院管理水平 的依据；病历的价值是法律文书，处理医疗纠纷依靠 病历； 是医疗保险等补偿依据； 统计资料是国家决策的依据。安徽省病历书写规范特点从规范医务人员执业行为 的角度出发，明确病历书写的 基本规则与要求，注重医疗行 为的过程记录，将提高病历书 写水平与提高专业技术水平紧 密结合。病历书写基本原则是
4、病历书写的最基本要求， 是医师必须遵守的规则， 是评价病历质量的基本依 据。病历书写原则1、客观 客观是患者疾病实际存在的； 从病史来说是患者描述的本意； 从体征来说是医师亲自检查的阳性体征 和阴性体征； 不是听来的，不是主观臆测的，不是抄 袭他人的。病历书写原则2、真实真实反映患者病情发生 、发展和演变的全过程。病历书写原则3、准确是医护人员亲自问的、亲 自检查,是用正确方法检查的 结果，再加工和提炼形成的。是归纳、分析、整理形成的。病历书写原则4、及时医务人员必须在指定时 间内完成相应书写内容。病历书写及时性入院录再入院录、24小时入出院录、 24 小时入院死亡记录：患者入院24小时内 完
5、成。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成 。注意:急诊和入院抢救患者的首次病程记录 ，应该在入院6小时内完成。 病历书写及时性 对病危患者应当根据病情变化随时 书写病程记录，每天至少1次，记 录时间应当具体到分钟。 对病重患者，至少2天记录一次病 程记录。对病情稳定的患者，至少 3天记录一次病程记录。病历书写及时性会诊当天、输血当天 、出院前一天和出院当 天必须有病程记录。病历书写及时性主治医师首次查房记录应当 于患者入院48小时内完成。病历书写及时性因抢救危重症患者未能及 时书写的各种记录，应该在 抢救结束6小时内据实记录 ，并且标明抢救完成时间和 补记时间。上级医师对下级医师书写的 病历
6、，审核、修改必须在72 小时内完成。病历书写原则5、完整询问病史和体检要详细、全 面，病历资料不得丢失。病历书写原则6、规范按照法律法规、部 门规章、行业标准等要求 书写病历。病历书写基本要求1、按照规定的格式，规定 的内容，在规定的时间内 ，由符合资质的医务人员 书写。病历书写基本要求书写各种记录开始 皆应顶格书写，书写结 束时在下一行右下角签 全名。病历书写基本要求2、按照打印字体要求打印， 需要书写的按照字笔水及颜 色要求书写。 如:病历书写用黑色或蓝黑色 墨水；取消医嘱用红色墨水；病历书写基本要求3、使用中文和通用外文缩 写，没有正式中文和中文译 名的症状、体征、疾病名称 可以使用规范
7、外文。病历书写基本要求4、病历书写使用规范医学术 语；字可以写的不好但要工整 、字迹清晰；表述准确、语句通顺、标 点正确。病历书写基本要求5、书写错误，用双线划在错 字上面，原字清楚可辨；修改人要签名和标注修改 日期和时间。病历书写基本要求6、上级医师有修改下级医师病历的 责任和权力。审核、修改要在签名右下角标 明修改日期和时间；审核、修改必须在72小时内完 成。上级医师修改病历用红色笔。病历书写基本要求7、病历书写由书写人签名；无执业资质人员书写病历 资料必须由本院有执业资质 人员审核、修改签名.病历书写基本要求8、日期和时间一律用阿拉伯数 字，采用24小时制；各种记录应标明年、月、日。急诊
8、病历、危重症患者病程 记录、抢救记录、死亡时间、 医嘱下达时间记录到分钟。病历书写基本要求9、各种楣栏项目填写齐全， 姓名、性别、年龄、床号、 住院号等前后要统一。病历书写基本要求10、各项辅助检查报告单 24小时内归入病历中。病历书写基本要求11、告知书必须在实施前 完善，签署完整告知书， 各种告知书一定归入病历 保管好。病历书写基本要求12、规范中经治医师和值 班医师均是指具有执业资 质的医师。门 急 诊病历书写要求1、门急诊病历封面逐项填写完 整； 2、儿童、意识障碍、严重创伤 和精神病患者就诊，病历中一 定要标明陪伴者姓名、和患者 之间关系、住址、联系电话。门 急 诊病历书写要求3、急
9、诊患者就诊病历中一定要 记录血压、心率、呼吸、体温 、意识状态、救治措施和抢救 经过，时间和内容与抢救记录 相同。门 急 诊病历书写要求4、法定传染病要标明登记报告 情况。 5、无执业资质医师书写的门诊 病历必须有执业资质医师签字 。门(急)诊病历书写内容1、就诊时间:年、月、日，急诊 记录到分钟； 2、就诊科室； 3、主诉；门(急)诊病历书写内容4、病史； 5、体检； 6、诊断，注意对于诊断不十 分明确要加“？”；门(急)诊病历书写内容7、治疗处理意见要有: 1、进一步检查措施； 2、治疗措施要分别列出药品名称 、剂量、用法、疗程，特殊药品要写 明毒副作用，皮试药品写明皮试； 3、特殊注意事
10、项最好记录在病历 中；门(急)诊病历书写内容8、必须用具有执业资质医师签 名。各种记录书写要求与格式入院录记录要求: 1、必须由具有执业医师资质医师书写； 2、入院录必须在患者入院24小时内完成； 3、入院录是大病历的简要形式，主诉、现病 史要详细书写，其他病史和体检中与诊断 、鉴别诊断相关内容不能简略； 4、注意:专科检查要专列；各种记录书写要求与格式再次入院记录再入院录: 再次入院记录再入院录仅限 于诊疗同一种疾病旧病复发 再次或多次入院记录。 1、再次入院记录再入院录 要标明第几次入院；再次入院记录 再入院录 : 2、要在现病史中记录前一次或前几 次病历摘要和上一次住院至本次入 院前病情
11、及治疗情况；3、如因其他疾病新发疾病再 次入院应该书写入院录，前次住院 诊断列入既往史中。24小时内入出院记录: 患者住院不到24小时的可以记录24小时内入 出院记录。 虽然住院不到24小时，已经完成入院录和生 产病程记录的按照一般病历记录。 记录内容:一般项目同入院录，记录主诉、入 院情况、入院诊断、诊疗经过、出院时间 、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师 签名。24小时内入院死亡记录: 患者住院不到24小时死亡可以记录24小 时内入院死亡记录。 记录内容:一般项目同入院录，重点记录 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经 过抢救经过 、死亡时间、死亡原 因、死亡诊断、医师签名。各种记录书写要求与
12、格式首次病程记录:必须由有执业资质人员书写；如果危重症急诊入院进行抢救的，首次 病程记录6小时内完成；首次病程记录的内容包括病例特点、拟 诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等 。各种记录书写要求与格式诊疗计划：要先病情评估， 提出 具体的检查及治疗措施 安排，不是笼统计划。 各种记录书写要求与格式日常病程记录:可以由进修、实习、试用期 医师书写，但必须有执业资 质医师签字，没有执业资质 医师签字肯定违规。各种记录书写要求与格式病程记录应根据每一名患者，不 同病情写出各自特有的临床表现、 观察要点、诊疗计划及效果。严禁 千篇一律，复制黏贴。要有分析、有判断、有病情 预见性。各种记录书写要求与
13、格式上级医师查房记录:查房医师对下级医师的记录 一定审核、修改、签字。各种记录书写要求与格式抢救记录: 抢救危重患者时一定要报告上级医师。 抢救记录一定记录到分钟。 抢救时没能及时记录，抢救结束时立即补记 ，不要超过6小时； 抢救无效死亡时，最后一次抢救记录用红笔 书写，电子病历可以直接打印； 抢救记录不另设专页，紧接病程记录书写。各种记录书写要求与格式 抢救记录记录重点:出现险情确切时间；出现险情主要征象、简要症状体征、急诊检 查结果等；抢救时生命体征变化；详记抢救经过；抢救结果及终止抢救的理由；死亡患者要确定死亡的依据；家属对抢救意愿等。各种记录书写要求与格式阶段小结记录:每住院一个月书写
14、一次病情及诊疗情况 阶段小结；不另设专页，紧接病程记录书写，要标 明“阶段小结”；阶段小结的内容包括入院日期、小结 日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入 院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况 、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。各种记录书写要求与格式管床医师变化而书写的交（ 接）班记录、患者转科而书 写的转科记录可代替阶段小 结。 各种记录书写要求与格式 交接班记录、转科记录: 交接班记录、转出 入 科记录紧 接病程记录书写，在记录日期后面， 居中标明交 接 班记录、转出 入 科记录； 交班记录交班前完成，接班记录接班后 24小时内完成，转出科记录转出前完 成，转入科记录转入24小时内完成。各种
15、记录书写要求与格式转出 入科记录必须 有主治医师及以上人员审 核签字或书写。输血记录紧接病程记录书写，在记录 日期后面，居中标明“输血记 录”。输血记录我院仍然采用“输血 前记录”和“输血后记录”。输血记录输血记录前记录内容:患者贫血或 失血程度，输血适应症评估，输血 目的，输血前相关检查结果，拟输 血的品种、数量、输血告知情况。输血后记录输血时间、输血品种、 数量，输血过程中有无不良反应， 输血后疗效评价等。有创诊疗操作记录有创诊疗操作是指临床各种诊断、 治疗性操作包括介入治疗、临床常 用诊疗技术 如胸腔穿刺、腹腔 穿刺、骨髓穿刺 等。有创诊疗操作记录在病程记录中书 写，在记录日期和时间后面
16、，居中 标明有创诊疗操作名称。有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录在操作结束时即 时记录；内容包括操作名称、操作时间、操 作步骤、结果及患者一般情况，记 录过程是否顺利、有无不良反应， 术后注意事项及是否向患者说明， 操作医师签名。会诊申请及会诊记录会诊记录除本院医师会诊要求记录 ，请外院医师会诊和手术也要记录 。院内会诊申请由床位医师书写，必 须有主治医师或以上医师签字。请外院医师会诊必须经科主任审核 签字并报医务科审批。会诊申请及会诊记录急会诊会诊单要标明急会诊，紧急 抢救可电话联系，但会诊后要补记 会诊单。 会诊结束时及时补记会诊单和完成 会诊记录。 会诊记录重点记录会诊意见和执行 情况。会诊申请及会诊记录单科会诊由会诊医师直接书写在会 诊单上，多科室会诊，申请科室指 派医师记录，整理记录在病程记录 中。外院医师会诊，申请科室医师整理 记录在病程
