血脂异常的诊断与治疗

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1、 血脂异常的诊断与治疗血脂异常的诊断与治疗主要内容主要内容u基本概念u血脂异常的检出及分类u调脂治疗基本概念基本概念u血脂 血液中脂质的总称 u脂蛋白 血脂与载脂蛋白结合而成的复合物u载脂蛋白 脂蛋白的蛋白部分，与脂质结合运转胆 固醇、甘油三酯，已发现20余种甘油三酯胆固醇乳糜微粒(CM) 极低密度脂蛋(VLDL) 中间密 度脂蛋白(IDL) 低密度脂蛋白(LDL) 高密度脂蛋白 (HDL) 脂蛋白(a)LP(a)ApoB48 VLDL（乳糜微粒） ApoB100（LDL） ApoAI （HDL）脂蛋白的结构脂蛋白的结构胆固醇 磷 脂载脂蛋白胆固醇酯 甘油三 酯 ECB-100VLDL血浆脂蛋

2、白分类（超速离心法）血浆脂蛋白分类（超速离心法） 富含TG富含胆固醇， 容易进入内皮下LDLLDL致动脉粥样硬化致动脉粥样硬化 HDLHDL抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化黏附分子黏附分子内膜内膜血管腔血管腔内皮细胞内皮细胞LDLLDLLDLLDLMCP-1MCP-1巨噬细胞巨噬细胞细胞因子细胞因子泡沫细胞泡沫细胞被修饰的被修饰的 LDLLDLHDLHDL抑制抑制LDLLDL 的氧化的氧化HDLHDL抑制黏附抑制黏附 因子的表达因子的表达HDL HDL 促进胆固醇逆向转运促进胆固醇逆向转运单核细胞单核细胞TC升高是冠心病的独立危险因素50403020101502002503001501251007

3、550250204205-234235-264 265-294 295多重危险因素干 预试验 (MRFIT) (n=361,662)Framingham 研 究 (n=5209)血清胆固醇 (mg/dl)血清胆固醇 (mg/dl)总胆固醇水平减少1% 冠心病事件危险性减少2%总胆固醇水平升高1% 冠心病事件危险性增加2%每1000人中冠心病发病数10年冠心病死亡率死亡数/1000Circulation. 1990;81:1721-1733. Am J Med. 1984;76:4-12.队列研究队列研究: LDL-C: LDL-C水平与主要心血管事件风险的水平与主要心血管事件风险的 相关性相关

4、性 Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-2393.72.92.21.71.31.040 70 100 130 160 190冠心病相对危险LDL-C (mg/dL)30%30mg/dLLDL-CLDL-C每下降每下降30mg/dL30mg/dL，CHDCHD相对危险下降相对危险下降30%30%1984-19991984-1999北京人群总胆固醇水平的升高北京人群总胆固醇水平的升高02468男性女性1984 19994.34.245.27TC(mmol/L)24%24%Circulation 2004 110:1236-12445.33用用I

5、MPACT ModelIMPACT Model来分析从来分析从19841984到到19991999 年北京冠心病死亡率变化年北京冠心病死亡率变化危险因素的增加胆固醇 77糖尿病 19 BMI 4 吸烟 1治疗改善减少的死亡AMI治疗 41 二级预防 20 心衰 10 心绞痛：CABG 333 : 1301-1307 CARE : NEJM 1996; 335 : 1001-1009 LIPID : NEJM 1998; 339: 1349-1357 4S : Lancet 1994; 344 : 1383-1389 TexCAPS: JAMA 1998; 279: 1615-16225项经典他

6、汀类里程碑临床试验22.622.615.9/13.215.9/13.27.97.92.82.8安慰剂组安慰剂组5 5年心梗发生率（）年心梗发生率（）冠心病 + 胆固醇高冠心病+ 胆固醇 不高无冠心病 胆固醇高CARE n=4,159 TC 5.4 mmol/lLIPID n=9,014 TC 5.6 mmol/lWOS n=6,595 TC 7.0 mmol/l4S4S n=4,444n=4,444 TC 6.8 mmol/lTC 6.8 mmol/lTexCAPS n=6,605 TC 5.7 mmol/l无冠心病胆固醇不高LDL-C降低3525282625事件降低3424233135PRO

7、VE ITPROVE IT研究结果研究结果0死亡和主要心血管事件（）20253015105036912151821242730随访月数16P=0.005阿托伐他汀80mg普伐他汀40mgChristopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.主要终点事件发生率积极降胆固醇预防卒中再发积极降胆固醇预防卒中再发专门针对卒中专门针对卒中/ /TIATIA患者而设计患者而设计双盲阶段 全球205个中心 6个月内确诊过卒中 /TIA 无CHD史 LDL-C100mg/dl且 190mg/dln主要终点首次发生致死或非致死脑卒中的时间随访5年立普妥80mg/天安

8、慰剂The SPARCL Investigators. Cerebrovasc Dis. 2003;16:389-395 The SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559入选患者n4,7311612840致死或非致死卒中(%)1023456随机分组后时间（年）安慰剂 立普妥 P=0.03The SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559致死或非致死卒中降低致死或非致死卒中降低161616主要终点：到发生致死或非致死卒中的时间252015105卒中或TIA(%)01023

9、456随机分组后时间（年）P4.5mmol/L或400mg/dl，须用直接检测法）u高密度脂蛋白胆固醇u甘油三酯mgmgdl dl 和和mmolmmolL L单位之间的换算系数单位之间的换算系数总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇mgdl0.0259 mmolL 甘油三酯mgdl0.0113 mmolLu血脂异常指血清中的总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯(TG)水平高于正常及或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平低于正常u总胆固醇各类脂蛋白中所含的胆固醇之和TC=LDL-C+HDL-C+VLDL-C血脂异常的检出血脂异常的检出u成年20岁至少每5年测量一次空腹血脂（包括TC

10、、LDL-C、HDL-C和TG）u缺血性心血管病及其高危人群至少每3-6月测定一次血脂u因缺血性心血管病住院治疗的患者入院时或24小时内检测血脂血脂检查的重点对象血脂检查的重点对象u冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者u高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者u冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直 系亲属中有早发病或早病死者u皮肤黄色瘤者u家族性高脂血症者u40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行 血脂检查血脂异常三种分类方法血脂异常三种分类方法u病因分型（继发或原发性高脂血症）u表型分型法（I、IIa、IIb、III、IV、 V型）u基因分型法（家族性高脂血症）继发性或原发性高脂血症继发性或原发

11、性高脂血症u继发性高脂血症u原发性高脂血症 u基因缺陷u病因不明u糖尿病u肾病综合征u甲状腺功能减退 症u肾功能衰竭u肝脏疾病某些药物如u利尿剂u-受体阻滞剂u糖皮质激素血脂异常的临床分型降低低高密度脂蛋白血症b 增高增高混合型高脂血症增高高甘油三酯血症a增高高胆固醇血症WHO表型HDL-CTGTC分型血脂水平分层标准血脂水平分层标准1.04(40)降低2.26(200)1.55(60)4.14(160)6.22(240)升高1.7-2.25 (150-199)3.37-4.12 (130-159)5.18-6.19 (200-239)边缘升高1.7(150)3.37(130)5.18(200

12、)合适范围TGmmol/L(mg/dL )HDL-C mmol/L(mg/dL )LDL-C mmol/L(mg/dL )TC mmol/L(mg/dL ) 1.04(40)心血管病综合危险心血管病综合危险u多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和u多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠 心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和危险评估其他心血管病主要危险因素 u 高血压：在我国人群产生的影响大u 吸烟u 肥胖u 早发缺血性心血管病家族史u 年龄：男性45岁,女性55岁u 低高密度脂蛋白血症血脂异常危险分层血脂异常危险分层高危高危冠心病及其等危症高危中危高血压或其他危险因素3中危低危高血压且其他

13、危险因素1低危低危无高血压且其他危险因素3TC6.22mmol/L或 LDL-C4.14mmol/LTC5.18-6.19mmol/L或 LDL-C3.37-4.12mmol/L危险分层极高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脉综合征血脂异常患者开始调脂治疗的血脂异常患者开始调脂治疗的TCTC、LDL-CLDL-C值及目标值值及目标值LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)TC 120(3.11)TC 160(4.14)TC 120(3.11)极高危：急性冠脉综合 征，或缺血性心血管病 合并糖尿病LDL-C 100(2.59)LDL-C 100(2

14、.59)LDL-C 100(2.59)TC 160(4.14)TC 160(4.14)TC 160(4.14)高危：CHD或CHD等危 症，或10年危险性10 15LDL-C 130(3.37)LDL-C 160(4.14)LDL-C 130(3.37)TC 200(5.18)TC 240（6.22）TC 200(5.18)中危：(10年危险5-10)LDL-C 160(4.14)LDL-C 190(4.92)LDL-C 160(4.14)TC240(6.22)TC270(6.99)TC240(6.22)低危：(10年危险性5%)治疗目标值药物治疗开始TLC开始危险等级冠心病u 稳定性心绞痛u

15、 陈旧性心肌梗死u 有客观证据的心肌缺血u PCI及CABG术后患者高危人群LDL-C治疗目标200mg/dL 合并非HDL-C 130mg/dL和HDL-C 95%509899959890988890可溶性脂溶性水溶性脂溶性脂溶性脂溶性水溶性肾排泄 （%）10209590肝代谢机制CYP450 3A4CYP450 2C9CYP450 3A4CYP450 3A4CYP450 2C9(10%)不同他汀类药物的特点不同他汀类药物的特点洛伐普伐氟伐辛伐阿托伐瑞舒伐半衰期24130.71.213141920食物对吸 收的影响吸收吸收可忽略无影响无影响无影响服药的理 想时间晚睡前睡前晚晚无要求透过血脑 屏障是否否是否否活性代谢 产物有无无有无无生物利用 度（%） 心梗无糖尿病心梗无糖尿病 = = 糖尿病无心梗糖尿病无心梗 无心梗和无糖尿病无心梗和无糖尿病Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.7年心梗发生率Incidence (%)3.518.820.245