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1、压疮的分期与评估主要内容主要内容压疮的定义压疮的定义压疮的分期压疮的分期压疮的评估压疮的定义压疮的定义 由于身体局部组织长期受压，血液循环障 碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功 能，而引起的组织破坏和坏死 。 2007NPUAP(美国国家压疮专家组）对压 疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪 切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的 局限性损伤。. 体重的承重面与骨隆突之间的局部组织长期受压导致 局部缺血、缺氧 皮肤或皮下组织的坏死压疮的分期压疮的分期美国国家压疮专家组（NPUAP）2007压疮分期 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）
2、期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 不明确分期 Unstageable可疑的深部组织损伤 （Suspected deep tissue injury)皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤 完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致 充血的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有 疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰 冷。压疮分期可疑的深部组织损伤进一步描述（补充说明） 在肤色较深的个体中， 深部组织损伤可能难以 检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤 口床进展可能更快。 足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快， 即使给予积极的处理， 病
3、变可迅速发展，致多 层皮下组织暴露。压疮分期压疮分期 期压疮 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性 红斑。 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能 与周围组织不同。压疮分期压疮分期期压疮进一步描述（补充说明）： 受损部位与周围相邻组织 比较，有疼痛、硬块、表 面变软、发热或者冰凉。 此阶段对于肤色较深的个 体可能难以鉴别。 可表明“处于危险状态”。压疮分期压疮分期 期压疮 真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性 水疱压疮分期压疮分期 期压疮 进一步描述（补充说明）： 表现为发亮的或干燥的表浅 溃疡 无腐肉或瘀伤
4、（bruising) 此阶段不能描述为皮肤撕裂 伤、胶带损伤、会阴皮炎、 浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织 损伤压疮分期压疮分期 期压疮 全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉 未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道压疮分期压疮分期 期压疮 进一步描述（补充说明）： 此阶段压疮的深度因解剖位置 不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因 无皮下组织，因此第三阶段压 疮可能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此 阶段压疮可能形成非常深的溃 疡 骨头或肌腱不可触及或无外露压疮分期压疮分期 期压疮 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位
5、有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道压疮分期压疮分期 期压疮 进一步描述（补充说明）： 第四阶段的压疮因解剖位置不 同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因 无皮下组织，此阶段压疮可能 是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结 构（例如筋膜、肌腱或关节囊 ） 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌 腱压疮分期压疮分期 不明确分期(Unstageable) 全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰 色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附 着（碳色、褐色或黑色）压疮分期压疮分期 不明确分期(Unstageable) 进一步描述（补充说明）： 只有去除足够多的腐肉或焦痂， 暴露出伤口床的底部，才能
6、准确 评估压疮的真正深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附 紧密的、完整但没有发红或者波 动感）可以作为人体自然的（生 物学的）覆盖而不被去除压疮的评估压疮的局部情况压疮的 影响 因素压疮 危险因素 评估量表压疮的局部评估1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量 6. 感染？ 7.疼痛？压疮伤口的描述 一般性描述与记录伤口的部位、形状、颜色 、范围及深度，如骶尾部 、不规则形、黑黄红混合 型伤口、范围 15cm15cm4cm压疮伤口的描述钟表式描述及记录压疮伤口的描述 伤口渗出液的描述性状（血性、浆液性、脓性），颜色（黑色、红 色、黄色、绿色等），气味（腥臭、恶
7、臭、腐臭 ），量（少、中、大量）：24小时伤口渗出液量 小于5ml为少量，510ml为中量，大于10ml为大 量。压疮的影响因素评估内在因素外在因素诱发因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、 体重、血管病变、脱水等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等压疮的危险因素评估1.压力 Braden & Bergstrom (1987)认为：压疮形成的关 键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对 压力的耐受力。 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压 力在骨突出的周围。 压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫 造成的组织危害
8、高压短时间的压迫。 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01- 4.4KPa），最长承受时间为2h。 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现 变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加 对压力的敏感性。压疮的危险因素2.剪切力 引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面 ，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会 产生，比压力更易致压疮。 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大 区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此 它比垂直方向的压力更具危害。 与体位关系密切，发生在深部组织中。 有实验证明，剪切力只要持续存在30min，即
9、可 造成深部组织的不可逆损害。 如果将受压部位的血管比喻为水管的 话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将 水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。 压疮的危险因素3.摩擦力 摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加 皮肤的敏感性。 可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组 织代谢并增加氧的需要量10%。 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出 汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦 力。 床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、 拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。压疮的三力作用垂直 压力剪切力摩擦力垂直 压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损 害损伤深层的皮 肤损伤表皮压疮的危险因素4.潮湿 相关报
10、道示湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比 干燥皮肤高5倍。 潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功 能表皮损伤，细菌增殖 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量 渗液等。 正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。压疮危险因素评估量表（RAS）的应用 Braden Scale评分表 Norton Scale评分表 Waterlow Scale评分表Braden评分表（1988年）Braden Scale评分简表项项目1分2分3分4分感觉觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营
11、营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切 力有问题有潜在问题无明显问题分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分 ；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。压疮的危险因素评估 如果事先做一个压疮发生危险因素评估，凡认为 存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生压 疮；采取措施的只有38.2%会发生压疮。 专家认为：已发生的压疮中95%是可以预防的，而 5%则属于不可避免的。 研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS） 是简便的最具预测能力的方法。Braden Scale评分法 美国临床研究显示，使用此法对高危病人采取措 施后，压疮的发生率下降了50%-
12、60%。 国内专家在内外科、老人院、ICU中对Braden Scale进行了广泛的信度与效度检验，认为其是信 度和效度较好的压疮RAS。 将护理工作重点从事后处理转移到事前预防 ,提高 了预防压疮的有效性 。美国皮肤护理规程 评估压疮危险因素 评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化 每2h翻身1次 保持床头低于30度角 降低身体与床和椅之间接触表面的压力 将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑 动 保持皮肤清洁、光滑、干爽 避免骨突出处受压u 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。u 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施。预防压力的误区应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头 抬高的时间？！危重病人是不可行的！预防剪切力的困惑热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 独自搬动危重患者 频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区f使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量 增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。f 涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能 ，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于 正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。预防潮湿的误区现代护理的发展方向防治结合 “预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。
