康复科脑梗塞病人的护理查房

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1、脑梗塞病人的护理查房脑梗塞病人的护理查房康复科程 序u疾病介绍 u汇报病例 u护理诊断 u护理目标 u护理措施 u健康教育 u出院指导 u相关知识脑梗塞的概述脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损 伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血 栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组 织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种 脑血管病。脑梗塞的分类脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类。 (一)非栓塞性脑梗塞的病因有： 1动脉硬化症 在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓 。 2动脉炎 脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓 。 3高血压 可引起动脉壁的透明变性，动脉

2、内膜破裂，使血小板易于附着和 集聚而形成血栓。 4血液病 红细胞增多症等易发生血栓。 5机械压迫 脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的 改变。 (二)栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子 将某一支脑血管堵塞。主要为心源性与非心源性两类： 1心源性 急性或亚急性心内膜炎，一般发生在心脏病的基础上。病变的内 膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心 肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这 些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。 2非心源性 气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓

3、塞都 是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。临床表现 1、起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小 时或12天内达到高峰。 2、头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一 侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞 咽困难，言语不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快 昏迷不醒。 脑梗塞的发病先兆1、头晕、头痛突然加重或由间断性头痛变为持续性剧烈头痛。一般认 为头痛、头晕多为缺血性脑梗塞的先兆，而剧烈头痛伴恶心、呕吐则 多为出血性脑梗塞的先兆。 2、短暂性视力障碍：表现为视物模糊，或视野缺损，看东西不完整， 这种现象多在一小时内自行恢复，是较早的脑梗

4、塞预报信号。 3、语言与精神改变：指发音困难、失语，写字困难；个性突然改变， 沉默寡言、表情淡漠或急躁多语、烦躁不安，或出现短暂的判断或智 力障碍，嗜睡。 4、其他先兆表现：如恶心呕吐或呃逆，或血压波动并伴有头晕眼花或 耳鸣，不明原因的反复鼻拙血，常为高血庇脑拙血的近期先兆。 5、困倦与嗜睡：表现为哈欠连连，特别是呼吸中枢缺氧的反应。随着 脑动脉硬化加重，动脉管腔愈来愈窄，脑缺血严重恶化80%左右的人 在缺血性脑梗塞发作5至10天前，频频打哈欠，所以，千万不要忽略了 这一重要的报警信号。 脑梗塞的发病先兆6、躯体感觉与运动异常：如发作性单侧肢体麻木或无力、手握物体 失落，原因不明的晕倒或跌倒，

5、单侧面瘫，持续时间花24小时以内。 追访观察，此类现象发生后35年，约有半数以上的人发生缺血性脑 梗塞。 7、剃须刀落地现象：是指在刮脸过程中，当头转向一侧时，突然感 到持剃须刀的手臂无力，剃须刀落地，可同时伴有说话不清，但在 12分钟左右完全恢复正常。这是由于颈部转动时，加重了已经硬化 的颈动脉狭窄程度，导致颅脑供血不足、发生一过性脑缺血。提示缺 血性脑梗塞随时可能发生。 8、一过性黑檬：指正常人突然出现眼前发黑，看不见物体，数秒或 数分钟即恢复常态，既没有恶心、头晕，也无任何意识障碍。这是因 视网膜短暂性缺血所致，提示颅内血液动力学改变或微小血栓暂时性 堵塞视网膜动脉，为脑血管病的最早报警

6、信号。辅助检查 脑CT：脑CT检查显示脑梗塞病灶的大小和部位准确率 66.5%89.2%，显示初期脑出血的准确率100%。因此，早 期CT检查有助于鉴别诊断，排除脑出血等病变。这是十分 重要的，发病早期脑出血与脑血栓形成的治疗有截然不同 的地方。当脑梗塞发病在24小时内，或梗塞灶小于8毫米 ，或病变在脑干和小脑处，脑CT检查往往不能提供正确诊 断。必要时应在短期内复查，以免延误治疗。 治 疗1、溶栓治疗：即发病后36小时以内进行。可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓，动脉 溶栓未广泛应用于临床。常用药物有尿激酶、纤溶酶原激活剂（tPA）。溶栓治疗的主 要危险性和副作用是颅内出血，心源性栓塞脑出血的

7、机会更高。 2、抗凝治疗：常用的药物有肝素、低分子肝素，必须作凝血检测。主要的副作用是出血 ，其中低分子肝素较普通肝素更安全。 3、抗血小板药物：（1）阿司匹林：是经济、实惠、安全及最常规的抗血小板预防用药 ，最低有效剂量为50mg或75mg天。急性期可增加剂量至300mg天。用药过程不需要 血液学方面的检测。肠溶阿司匹林可明显降低副作用。 （2）氯吡格雷：75mg天 4、降纤治疗：作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成，常用药物有降纤酶、尿激酶。 急性期发病6小时内使用。用药过程中应检测纤维蛋白原等。 5、血液稀释疗法：目的是降低血液粘稠度、改善微循环和补充血容量不足，常用药物有 低分子右旋糖

8、苷和706代血浆等。 6、脑细胞保护剂：（1）钙离子拮抗剂：阻止细胞内钙超载、防止血管痉挛、增加血流 量。常用药物有尼莫地平、吡拉西坦、奥拉西坦、小牛血注射液。（2）胞二磷胆碱：具 有稳定细胞膜、促醒的作用。（3）其它：维生素E、维生素C和甘露醇也具有抗氧化和自 由基清除的作用。 7、中医中药：中药有复方丹参、川穹嗪等，活血化瘀治疗。 8、康复治疗：是治疗脑血管病最主要的方法，一般在发病后37天便天始进行系统、 规范及个体化的康复治疗。 护理评估病史患者罗忠芬，女性，53岁，小学文化，家庭主妇。主诉：左侧肢 体无力5天，以“脑梗塞”收住我科。 现病史：患者家属代诉：患者于5天前无明显诱因出现左

9、下肢无力，站立 时向左侧倾倒，坐下休息后未恢复，但未引起重视。于第二天在地里 除草时仍感左侧肢体无力，但尚能独立行走，左手活动不受限，能独 立完成家务劳动。因上述症状较轻，仍未予以重视，未到医院就诊。 于2011年8月8日患者感左侧肢体无力加重，行走时左下肢拖拽，需人 扶持，左上肢仅能抬起及肩，左手完全不能持物，洗漱需人帮助。故 来我院就诊，行头颅CT报告提示：多发腔隙性脑梗塞；故以“多发腔 隙性脑梗塞”收住我科。 既往史：发现血压高3年，具体数值不详，未服药治疗 。无药物过敏史护理评估体查患者体温36.2、脉搏：74次/分、呼吸20次/分、血压:120/70mmHg 神志清，精神可，双侧瞳孔

10、等大等圆，直径约3毫米，对光反射灵敏 ，言语清，回答切题，查体合作，远近记忆力、计算力、理解力、判 断力可，对空间定位准确，对人物、时间定向准确，左上肢肌力3级 ，左手精细动作丧失，左下肢肌力4级。右侧肢体肌力5级。给予安全 评估：防压疮评估：22分，防跌倒评分：25分。平衡功能评定：12分 ，生活自理能力评分：70分，手功能评定：辅助手C。 护理评估辅助检查 头颅CT：多发腔隙性脑梗塞 右侧丘脑区、双侧基底节区、可见班片状低密度影， 密度均匀，脑中线结构居中。护理诊断1、生活自理能力缺陷：与左侧肢体无力有关 2、肢体活动障碍：与左侧肢体无力有关 3、焦虑/恐惧：与担心疾病预后有关 4、有肢体

11、废用综合征的危险 ：与左侧肢体无力有关 5、知识的缺乏：缺乏相关疾病知识护理目标 1、病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。 2、病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等 3、病人基本恢复到原来的日常生活自理水平。 护理措施1、协助病人完成自理护理： 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。呼 叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复。 鼓励病人独立完成生活 自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心。 指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。 建议病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。 协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头。 洗澡时需有家属或陪

12、护人员在 场，给予适当的帮助。 2、康复护理 ： 在病情稳定后及早进行康复锻炼，说明功能锻炼的重要 性。例如：1被动功能锻炼 2保持患肢功能位置 3主动功 能练习 3、心理护理：病人因突发肢体功能障碍，生活不能自理，常产生自卑消 极的心理，甚至是性格改变，这会使血压升高加重病情。 护士多与病 人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；与精神和心理 的支持。 4、向病人及家属讲解有关疾病知识： 嘱病人按时服用降血压药，监测血压，控制原发病。 向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除其紧张情 绪，使其树立战胜疾病的信心。 健康宣教1、遵医嘱按时、正确服药，不可私自停药或增减药量。

13、尤其是有高血 压的患者要坚持服药，控制血压，避免血压波动。2、生活起居要有规律，克服不良嗜好，保证睡眠。在日常生活中，要 注意不用力排便，避免便秘。不熬夜、不要用力过猛，例如：大幅 度体位变化的动作、起床、起坐或低头系鞋带、弯腰找东西等，动 作一定要轻慢。3、对肢体偏瘫患者，要告知家属：避免患者过分依赖，应增强其自 我照顾的能力和信心。避免使用热水袋，以防烫伤。因偏瘫肢体 感觉较迟钝，使用热水袋容易烫伤，烫伤了也感觉不动。应穿防 滑鞋，注意防跌倒、摔倒、滑到。如厕时避免用力过猛，要耐心 排便，缓慢蹲下、缓慢起身，防体位性低血压。4、合理饮食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、鱼、豆类。控制体重。5、

14、鼓励患者作力所能及的家务劳动，适当参加体育锻炼。6、保持情绪稳定，避免大喜大悲。7、告知偏瘫患者保持床上、椅上的正确体位摆放及正常运动模式的重 要性。应坚持肢体功能训练。出院指导 指导患者出院后注意休息，指导病人低盐、低 脂、丰富维生素饮食。 饮食要有规律，切忌暴饮 暴食或过分饥饿。增加营养，增强体质。 出院后继续坚持肢体功能锻炼。 坚持按时服药，定时监测血压，巩固疗效。 注意保持皮肤清洁，注意安全，防止跌倒。 定期复诊。护理评价患者经治疗及护理，已解决的护理问题有： 1、生活自理能力较前有所提高，可自行穿衣、入厕 、吃饭、洗漱，生活自理能评分：90分。 2、肢体活动有所改善，左侧上肢肌力4级

15、，左下肢肌 力4级，可完成一般生活活动，如：行走、上下楼 梯等，平衡功能评分：13分。手指精细活动稍差， 只能完成一般抓握运动。如：拿毛巾、扶水杯。手 功能评分：辅助手A。 3、焦虑：病人对肢体功能恢复充满信心，积极锻炼 。相关知识 首先在此感谢大家给我科这样一个与大家相互学 习的机会。因为康复医学是一个新的学科，由人 们对它的认识与了解尚不足，甚至其它专科的医 务人员也知之不多，有些人错误地认为康复就是 疗养、理疗，甚至有些人干脆就把康复说成按摩 。所以借此机会，为大家简单介绍一下我们康复 医学科的特点和简单的一些康复技术。偏瘫的康复治疗 对脑血管疾病，尤其是偏瘫患者，在现阶段药物 治疗尚无

16、根本性进步时，只有康复治疗是最有效 的治疗康复方法。而不是耗掉患者绝大部分的治 疗费用于药物治疗上，特别是对于经费不足的患 者，合理分配治疗费用不仅对患者有益，对患者 的家庭、社会同样有意义。 传统治疗医学与康复医学的区别？传统治疗医学主要针对疾病，而康复医学主要针对功能障碍；传统治 疗医学的目的是治愈疾病或稳定病情，而康复医学的目的是功能恢复 ；传统治疗医学的诊断是疾病诊断，康复医学的诊断是功能评定；传 统治疗医学的治疗手段是以被动性的医学处理为主，（如各种途径的 药物治疗、手术等）；康复医学的治疗手段是以主动性康复训练为主 （如物理治疗、作业治疗、言语治疗、假肢矫形器、心理治疗等） 传统治疗医学的专业人员是医疗小组（医生、护士、医技人员等）， 康复医学的专业人员是康复小组（康复医师、康复护士、物理治疗师 、作业治疗师、假肢矫形器师、心理治疗师等）；传统治疗医学的