《冠心病心肌梗塞康复及二级预防》由会员分享，可在线阅读，更多相关《冠心病心肌梗塞康复及二级预防（118页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、冠心病心肌梗死康复及二级预防冠心病心肌梗死康复及二级预防阜外心血管病医院 冠心病研究室 秦学文急性心肌梗死治疗主要进展急性心肌梗死治疗主要进展l心脏监护l溶栓治疗l急症介入治疗心肌梗死远期死亡的主要原因心肌梗死远期死亡的主要原因l心肌再梗死l泵衰竭l心脏猝死冠心病心肌梗死康复冠心病心肌梗死康复WHOWHO心脏康复定义心脏康复定义要求保证使心脏病人获得最 佳的体力、精神及社会状况的活 动总合，从而使病人通过自己的 努力能在社会上重新恢复尽可能 正常位置，并能自主生活。心脏康复既是一个新概念心脏康复既是一个新概念 ，也是一个新事物，它，也是一个新事物，它2020世纪世纪 3030年代诞生于西方国家
2、，至今年代诞生于西方国家，至今 已六十余年历史。已六十余年历史。8080年代确立年代确立 了心脏康复的功绩。了心脏康复的功绩。OO，ConnorConnor报告（报告（Circulation 1989Circulation 1989，8080：234234 ）4554例心肌梗死患者的康复效果，随访3年康复组 对照组 心血管死亡率 20% 27% 致死性心梗 康复组比对照组降低25%OldridgeOldridge等研究（等研究（JAMA 1988JAMA 1988，260260：945945）心肌梗死病人4347例康复治疗开始：最早第8周，最晚第36周运动训练持续时间：6-48个月康复效果：康
3、复组总死亡率和心血管死亡率平 均低于对照组康复效果：与参加康复治疗时间长短有关心脏康复的功绩在于开展对心脏康复的功绩在于开展对 心血管疾病，尤其对冠心病的初心血管疾病，尤其对冠心病的初 级预防和二级预防，降低心血管级预防和二级预防，降低心血管 病发病率和病死率。心脏康复是病发病率和病死率。心脏康复是 一个多学科、多门类、多形式的一个多学科、多门类、多形式的 综合性医学保健模式。综合性医学保健模式。多学科：多学科：心血管内科心血管内科 外科外科 理疗科理疗科 多门类：多门类：营养医学营养医学 运动医学运动医学 药物学药物学 心理学心理学 伦理学伦理学多形式：多形式：保健组织多样性保健组织多样性医
4、疗单位组织康复程序医疗单位组织康复程序社区性组织康复程序社区性组织康复程序 家庭形式康复程序家庭形式康复程序现代心脏康复包括现代心脏康复包括医学康复 教育康复 职业康复 社会心理康复医学康复是应用临床医学方法为康复服务的一部分，其目的是在改善功能或为以后的功能康复创造条件。冠心病心肌梗死康复目的冠心病心肌梗死康复目的l使病人在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面都达到理想状态l减慢或逆转动脉粥样硬化过程l减少再次心梗或心血管病死亡的危险卧床对早期心梗病人的有利影响卧床对早期心梗病人的有利影响l基础代谢减低l减轻心脏压力，减轻心脏负荷l降低交感神经活动l减少和防止心绞痛及心功能不全的发生l减少和避
5、免心脏破裂长期卧床对心梗病人的不利影响长期卧床对心梗病人的不利影响l运动系统：体力活动能力下降，肌力下降，关节挛缩l呼吸系统：肺通气减少，肺不张，肺炎l消化系统：食欲减低，便秘l血液系统：双下肢深静脉血栓形成，肺栓塞l心理压力加大，抑郁症发生体力运动对冠心病心肌梗死的有利影响体力运动对冠心病心肌梗死的有利影响l促进脂肪和碳水化合物的代谢l减轻体重和调整血脂l维持和增强活动能力l改善血管内皮功能l冠状动脉侧枝循环形成？l提高自信心，减轻心理压力冠心病心肌梗死危险分级冠心病心肌梗死危险分级低度危险患者低度危险患者lLVEF50%l无安静或运动诱发心肌缺血表现l无安静或运动诱发心律失常l无并发症l心
6、电图运动试验6METs（发病后三周）中度危险患者中度危险患者lLVEF 31-49%l心电图运动试验强度5-6METsl不能适应运动处方的运动强度l运动诱发心肌缺血高度危险患者高度危险患者lLVEF30%l安静或运动诱发复杂心律失常l运动时SBP下降2KPal心原性猝死复苏者l心梗并发CHF、心原性休克或严重心律失常l重度冠心病或运动诱发严重心肌缺血心肌梗死康复评估方法和应用心肌梗死康复评估方法和应用l心电图、心电监测l动态心电图l运动心电图试验l超声心动图l核素心肌显像心肌梗死后心电图运动试验目的心肌梗死后心电图运动试验目的l危险分级以确定监护强度l确定运动诱发心肌缺血l选择和评估治疗方法l
7、评价心室功能、心律失常l评价功能储备：确定安全的运动极限；制定运动处方；确定活动力的丧失危险分层或康复治疗效果评估时，可以危险分层或康复治疗效果评估时，可以 采用以下两种方式来确定运动负荷采用以下两种方式来确定运动负荷l采用病人症状或体征来控制试验终点l40岁以下采用85%的APMHR和7MET作为标准l40岁以上采用85%的APMHR和5MET作为标准APMHR是指按照年龄预期的最高心率心肌梗死康复分期（三个阶段）心肌梗死康复分期（三个阶段）l期 住院康复期l期 中间期（出院至出院后3月）l期 维持期（出院后3月至终生）期康复目标期康复目标减轻绝对卧床休息对机体和心理的不利影响，防止静脉血栓
8、、肺血栓，减轻压抑和焦虑，促进体力恢复。期康复治疗内容期康复治疗内容l卫生知识教育，心理治疗，床上 、床边和床下活动，个人生活自 理，步行训练等l训练监护：心电监测、血压监测l活动强度：不应出现任何症状， 心率增加10-20次/分期康复目标期康复目标l逐渐恢复一般日常活动（轻家务劳动、日常娱乐活动）l运动能力达4-6METs期康复治疗内容期康复治疗内容室外散步、医疗体操（太极拳）、气功、家务活动、园艺活动。活动强度为40-50%最大心率。期康复运动监测期康复运动监测l一般不需监测lHolter监测l门诊随访期康复目标期康复目标l巩固第期康复治疗成果l控制危险因素l改善、提高体力活动能力和心血管
9、功能l恢复发病前生活和工作状态期康复治疗基本原则期康复治疗基本原则l个体化：应根据各人的年龄、性别、心理状况 、疾病、患病前状况、爱好制定l循序渐进：这是根据生理学规律提出的 学习适应过程 运动效应l持之以恒l兴趣性原则l全面性原则运动处方的制定运动处方的制定运动方式运动方式包括有氧训练、力量训练、作包括有氧训练、力量训练、作业训练、医疗体操、气功等。可以采业训练、医疗体操、气功等。可以采取间断性运动和连续性运动。取间断性运动和连续性运动。运动强度运动强度达到靶强度，即：必须达到一定训练阈值水平，才能产生充分的心血管训练效应，这种阈值称靶强度。靶强度主要根据心电运动试验中出现缺血症状、心电图异
10、常、血压异常或达到最大运动时心率代谢当量来计算。运动强度预计方式运动强度预计方式l年龄预计方式：靶心率（次分）=170-年龄l心率储备方式：靶心率=心率储备（50-85%）+静息心率心率储备为最大心率与静息心率差值，即：年龄预计最大心率静息心率l代谢当量方式：运动试验最大METs的40-85%作为训练强度运动时间及频率运动时间及频率指每次运动训练时间和每周训练的次数 时间：10-60分钟 频率：3次/周FIT美国运动医学院制定的美国运动医学院制定的MIMI康复活动康复活动河北省人民医院河北省人民医院19841984年年MI3MI3周康复医疗程序（周康复医疗程序（1 1）河北省人民医院河北省人民
11、医院19841984年年MI3MI3周康复医疗程序（周康复医疗程序（2 2 ）心肌梗死康复注意事项心肌梗死康复注意事项l康复训练应以下午为宜l不应在寒冷或高温季节进行l康复活动后不宜在过冷或过热的环境中 沐浴l避免饱餐、咖啡和浓茶后康复活动l克服心理障碍，树立正确人生观心肌梗死二级预防心肌梗死二级预防临床上已诊断冠心病的患者发生临床上已诊断冠心病的患者发生心肌梗死的危险性是无冠心病患者的心肌梗死的危险性是无冠心病患者的5- 5-7 7倍，因此二级预防的目标主要集中在倍，因此二级预防的目标主要集中在预防高危病人的心脏事件复发和心脏死预防高危病人的心脏事件复发和心脏死亡。亡。冠心病心肌梗死二级预防
12、目的冠心病心肌梗死二级预防目的l改善生活质量l延长生存时间二级预防内容二级预防内容l卫生知识宣传教育l冠心病危险因素干预l药物处理l血运重建冠心病危险因素冠心病危险因素可干预因素：血脂异常、肥胖、高血压、吸烟、糖尿病、酗酒。不可调整的易患因素：家族史、年龄、性别其他易患因素：其他易患因素：纤维蛋白原、凝血因子、纤维蛋白溶解活性、纤维蛋白激活剂抑制剂、高半胱氨酸、乙醇、应激、A型性格许多临床试验表明，积极许多临床试验表明，积极的危险因素干预可以改善冠心的危险因素干预可以改善冠心病心肌梗死预后。病心肌梗死预后。危险因素干预危险因素干预SCRIPSCRIP临床试验临床试验 美国斯坦佛大学发表（美国斯
13、坦佛大学发表（Circulation 1994Circulation 1994，8989：975975）目的：明确冠心病心梗病人危险因素干预治疗效果二级预防二级预防- -吸烟干预吸烟干预吸烟支数与冠心病死亡的的相对 危险呈剂量反应关系 MI存活者中继续吸烟者发生再 梗和死亡的危险是戒烟者的二倍 CABG者继续吸烟者预期病死率 是手术后戒烟者的2-6倍吸烟是发生吸烟是发生ApAp和和MIMI的确定因素，可以增加的确定因素，可以增加 再次心梗或死亡的危险。研究表明再次心梗或死亡的危险。研究表明戒烟对戒烟对CABGCABG病人长期研究结果病人长期研究结果对对10411041例例CABGCABG患者进
14、行随访，手术时患者进行随访，手术时间为间为1971-19801971-1980年，其中年，其中985985例（例（95%95%）平均）平均随访时间随访时间2020年（年（13-2613-26年）。年）。结论结论1 1、术前是否吸烟不增加术后死亡危险。、术前是否吸烟不增加术后死亡危险。2 2、CABGCABG术后戒烟是一个重要预测低危险术后戒烟是一个重要预测低危险死亡和再次心脏干预治疗的重要因素。死亡和再次心脏干预治疗的重要因素。3 3、术后持续吸烟者有一个相对高的死亡、术后持续吸烟者有一个相对高的死亡危险性（危险性（RR1.68RR1.68）。）。吸烟增加冠心病危险性的可能机制吸烟增加冠心病危
15、险性的可能机制lHDL-C降低（吸烟者可降低12%）l血小板聚集，血栓形成l血管内皮功能紊乱l冠状动脉痉挛l冠状动脉和侧枝循环量储备减少l血浆纤维蛋白原浓度增高l60%成年人不从事体力活动l体力活动减少与年龄呈相关l体力活动减少与经济收入和教育程度呈逆相关二级预防二级预防体育活动体育活动有一项研究表明，有一项研究表明，31063106例健康人和例健康人和649649例有心血管症状的人进行活动平板试例有心血管症状的人进行活动平板试 验，结果显示：验，结果显示：25%25%体力最强的人平均心率体力最强的人平均心率112112次分次分25%25%体力最差的人平均心率体力最差的人平均心率156156次
16、分次分体力最差的人中心血管死亡率比最强体力最差的人中心血管死亡率比最强 的人高的人高8.58.5倍倍增加体力活动减少冠心病事件的机制增加体力活动减少冠心病事件的机制l增高HDL-Cl减轻胰岛素抵抗l减轻体重l降低血压二级预防二级预防糖尿病干预糖尿病干预l75%死于冠状动脉粥样硬化l25%死于脑血管与外周血管疾病l50%的新诊断糖尿病患者有冠心病l冠心病占所有糖尿病并发症住院率的75%以上糖尿病患者冠心病危险增加的机制糖尿病患者冠心病危险增加的机制l血脂代谢异常l血压高l肥胖l胰岛素抵抗糖尿病血脂异常的治疗糖尿病血脂异常的治疗l控制血糖l饮食治疗l减轻体重l控制冠心病的其他危险因素l服用调脂药物二级预防二级预防高血压干预高血压干预l高血压与冠心病的发病率直接相关l临床试验：一
