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1、 急性心肌梗死AMI喀什二院心内科 陆荣荣2015年7月24日概述由于冠状动脉急性闭塞，使部分 心肌因持久而严重的缺血引起坏死 。临床上表现为剧烈而持久的胸骨 后疼痛与发热，ECG反映心肌急性 缺血损伤坏死的演变过程，以 及血清心肌坏死标记物增高；可发 生心律失常心衰或休克。属于冠 心病的严重类型。【病因和发病机理】 adventitialipid corelipid corethrombusUNSTABLE CORONARY ARTERY DISEASEThrombus forms and extends into the lumen and the plaque 19发病机理凌晨交感神经兴
2、奋饱餐、血脂增高、血黏度增加重体力活动或过度情绪激动应急状态：休克、外科手术等冠状动脉粥样硬化易损斑块破裂 血栓形成 斑块破裂 常见诱因 病理冠状动脉有广泛病变，至少1 支，多数2支，也可以3支以上， 完全闭塞的管腔内半数以上有血 栓形成。常见受累血管为前降支 、右冠、回旋支、左主干。病理冠脉闭塞心肌溶解坏死肉芽形成纤维疤痕形成30分钟6-8周nST抬高性心梗（STEMI）n非ST抬高性心梗（NSTEMI）病理生理 心室收缩与舒张功能异常 泵衰竭（Killip分级） 心室重构（remodeling） 梗死区变薄非梗死区变厚左室收缩末 期容积【临床表现】 一、先兆 心肌梗死约半数病人在发病 前数
3、天可有先兆，多表现为心绞痛 症状较前加重，发作次数频发，硝 酸甘油不能缓解。 临床表现二、症状 1. 疼痛 心前区胸骨后剧烈而持久 的疼痛，长达数小时或数天，硝酸 甘油不能缓解，伴有烦躁不安或恐 惧，面色苍白，大汗。少数无疼痛 或表现为不典型疼痛。症状 2.全身症状 发热，白细胞增高和 红细胞沉降率增快等，发热一般 在38度左右。 3.胃肠道症状 1/3患者伴有恶心 ，呕 吐和上腹痛，腹胀，呃逆 。n问题心肌梗死最显著的症状是什么？剧烈胸痛症状4.心律失常 多发生于起病后12周 内，尤其24小时内。以室性心律失 常为最多，尤其是室性早搏；各种 程度的房室传导阻滞和束支传导阻 滞。症状5. 低血
4、压和休克 疼痛中血压下降常见，可 持续数周，且不能恢复至以往水平。如疼痛 缓解而收缩压低于80mmHg，患者烦躁不安 面色苍白皮肤湿冷脉搏细弱大汗淋 漓尿量减少（20ml/min）神志迟钝甚 至昏厥者为休克表现。主要为心源性，为心 肌广泛（40%以上）坏死，心排出量急剧下降 所至。症状6.心力衰竭 主要是急性左心衰竭，病人出现呼吸 困难咳嗽紫绀烦躁等，严重者发 生急性肺水肿或进而发生右心衰竭的表 现，出现颈静脉怒张肝肿痛和水肿等 。右心室心肌梗塞者，一开始即可出现 右心衰竭的表现。体征 心脏浊音界扩大；第一心音减弱 ，可出现第三或第四心音奔马律。 可有心包摩擦音或心脏杂音，发生 心律失常休克或
5、心力衰竭者出 现有关的体征和血压变化。实验室和其他检查【心电图检查】有Q波心梗心电图特征性改变包括： n1、病理性Q波 n2、抬高的ST段弓背向上型 n3、T波倒置 应注意心电图的动态改变和定位问题n心肌梗死的心电图特征有_，_，_。 【放射性核素检查】 用99TC焦磷酸盐或201T1作心肌显像， 阳性率达100%判断心室功能、诊断梗死后造成室 壁运动失调和室壁瘤。【实验室检查】 1.白细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失2.血清心肌坏死标记物升高 n肌红蛋白n肌钙蛋白I或T 敏感指标nCK的同工酶CK-MB源于心脏，其诊断 敏感性和特异性均极高。 【诊断和鉴别诊断】 据临床表现特征性心电图改变实
6、验室检查诊断本病并不困难。对于无痛的病人，诊断较困难 。若病人突然出现休克、严重心律 失常、心力衰竭、上腹痛或呕吐等 表现而原因未明者，老年病人有： 较重而持续较久的胸闷或胸痛者， 无心电图特征性改变，也应考虑本 病的可能。【并发症】 1.乳头肌功能失调或断裂 2.心脏破裂 3.室壁膨胀瘤 4.栓塞 5.心肌梗死后综合症。【防治】 治疗原则：保护和维护心脏功能，挽救濒 死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌 缺血范围，及时处理各种并发症。 尽量使病人渡过急性期。院前急救n尽可能缩短病人就诊延误的时间 和院前检查、处理、转运所用的 时间n及时给予相关的急救措施ST抬高的AMI治疗一、 监护和一般治疗1.
7、休息 2.吸氧： 3.监测： 4.护理： 5.建立静脉通道 6.阿斯匹林 300mg二、 缓解疼痛 用哌替啶（度冷丁）50100mg 肌肉注射或吗啡 510mg皮下注射静脉滴注硝酸甘油、单硝酸异 山梨醇或二硝酸异山梨醇。心肌再灌注治疗n心肌梗死最主要的治疗是什么？再灌注心肌三、再灌注心肌1.药物溶栓 尽早（36小时）应用溶解冠状动 脉内血栓的药物以恢复心肌灌注，挽 救濒死心肌或缩小心肌梗塞的范围， 保护心室功能，并解除疼痛。 常用药物n尿激酶(UK)n链激酶(SK)n重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)2.紧急经皮腔内冠脉介入治疗（PCI）适用于溶栓有禁忌症或心源性休克应 用升压药不能稳定者
8、，或溶栓失败者。 其优点是出血并发症少，残余狭窄轻， 可改善冠脉血流及左室功能。近年有主 张直接用PTCA使冠脉再通，认为再通率 可达90%。 急诊PCIn3、紧急主动脉冠状动脉旁路移植术介入失败和溶栓失败，有手术指征冠脉搭桥术四、消除心律失常1、室性心律失常，宜用利多卡因；2、室颤应立即进行电除颤；3、高度和完全性房室传导阻滞宜用临 时 性人工心脏起搏器治疗；4、缓慢的心律失常5、心脏停搏应立即施行心肺复苏术。五、防治休克对休克患者应行血流动力学监测 ，补充血容量，应用血管活性药， 纠正酸中毒和电解质失衡，效果不 佳时用辅助循环和外科手术。六、心力衰竭的治疗主要是治疗急性左心衰，应用吗 啡或
9、哌替啶和利尿剂为主，亦可用 血管扩张剂，在24小时内慎用洋地 黄类药物。右心室梗死的病人利尿剂应慎用 。七、其他治疗n1. 受体阻滞剂n2.血管紧张素转换酶抑制剂n3.极化液疗法n4.抗凝治疗：肝素或低分子肝素抗血小板治疗：阿斯匹林、氯吡格 雷 八、恢复期的处理在患者出院前进行运动负荷心电 图、放射性核素、超声心动图等检 查对其进行评估。有条件者进行康 复治疗。九、机械并发症的治疗出现腱索或乳头肌断裂、游离壁 穿孔应尽快手术预防积极预防和治疗动脉粥样硬 化和冠心病长期治疗nA. Aspirin Anti-anginalsnB. Beta-blocker Blood pressure controlC. Cholesterol lowingcigarettes quitingD. Diet control diabetes treatmentE. Education exercise谢谢大家！
