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1、一例心衰患者的麻醉处理病例介绍v患者 男性，58岁，身高 172cm，体重 75kgv主诉：双侧腹股沟不可复性肿物10年，右侧不能回纳伴腹痛7小时于2013-04-06 22:23入院v既往史：既往9年前因腹外伤行“肠修补术”，“冠心病”病史4年，规律口服药物治疗，否认“高血压病”、“糖尿病”等病史入院查体vT:36.3,P:87次/分，Bp:121/86mmHgv肺：双肺呼吸音清，双肺底可闻及湿性啰音v心脏：叩心界向两侧扩大，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及/6级收缩期吹风样杂音v腹：腹部正中可见长约11cm纵行手术瘢痕，下腹压痛，以左下腹为重v四肢：双下肢未见明显水肿辅助检查v 心电图：窦性心律
2、，左室肥大伴复极异常v 超声心动图：EF41%，全心增大合并二尖瓣中量返流，左室壁弥漫性运动减低，左心收缩功能轻度、舒张功能中度减低，心包积液（少量），肺动脉压重度增高合并三尖瓣中量返流，主动脉瓣稍增厚合并微量返流，RA57 RV32 LA53 LVEDd71v X线：风湿性心脏病二尖瓣可能性大，肺淤血，慢性心衰不除外v 腹部超声：腹腔积液（少量）辅助检查v血常规：WBC 9.30109/L RBC 4.97109/L HGB 143.1109/L Hct0.432 PLT138 109/L v电解质：Na+ 131mmol/L K +3.9mmol/Lv出凝血时间： PT 16.1 APTT
3、 42.8 INR 1.6 v心衰标志物 BNP：848pg/mLv心梗三项：未见异常初步诊断v1.右侧腹股沟嵌顿疝，左侧腹股沟斜疝v2.冠心病 缺血性心肌病 全心衰 心功能级v3.肠破裂修补术后会诊意见病情变化v入院后给予抗感染、抗酸、补液等治疗，于2013-04-07 02:25经手法复位后肿物可还纳腹腔。考虑急诊手术风险极大，向家属交代病情后，先行保守治疗v患者因喘憋加重不能平卧于2013-04-08 14:30转心内科纠正心功能v入心内科后给予抗感染、利尿、营养心肌、改善心肌重塑等治疗后症状好转病情变化v患者于2013-04-23晨起大便后自觉左侧腹股沟有内容物脱出，无剧烈疼痛，未予重
4、视，于18:00诉左侧腹股沟区疼痛，体温达39.3 v查腹股沟区超声示：左侧腹股沟不均质回声包块（考虑疝，疝内容物为肠管？），右侧腹股沟区囊实性包块伴机化v外科会诊：左侧腹股沟嵌顿疝，且嵌顿时间超过8小时，存在绞窄疝的可能，建议行急诊手术治疗术前辅助检查v血常规：WBC14.29109/L RBC4.81109/L HGB144.7109/L Hct0.422 PLT138109/L v尿常规：GLU- PRO+ KET-v出凝血时间： PT 12.1 APTT 31.5 INR 1.21v电解质：Na+ 139mmol/L K +4.3mmol/Lv肝肾功能：BUN10.8 GLU6.94v
5、CT:两侧少量胸腔积液，胸膜增厚心影增大，心包少量积液患者入室情况v神志清楚，精神差，可平卧v查体： HR:98次/分，Bp:109/68mmHgv肺：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音v心：叩心界向两侧扩大，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及/6级收缩期吹风样杂音v下肢：双下肢无明显水肿讨论v对于此患者v如何评估该患者心脏功能？v如何制定麻醉计划？（麻醉方式及药物的选择等）心力衰竭v心力衰竭是指心脏功能因急性或慢性病变而引起心排出量降低，导致组织灌注不足，不能满足全身氧代谢需求的临床综合征v原因:心梗 心肌炎后负荷高血压 二尖瓣与主动脉瓣狭窄 前负荷二尖与主动脉瓣关闭不全 输液心包填塞肺部疾病心力衰竭临
6、床表现劳力性呼吸困难(体力活动受限)夜间发作性呼吸困难、端坐呼吸等颈静脉充盈，发绀，静脉压增高肝脏肿大、腹水、双下肢水肿X光片显示右心扩大客观证据：EF5% 心脏意外危险发 生率 70岁5体检第3心音，颈静脉怒张等心衰表现11主动脉瓣狭窄3ECG非窦性节律，房性节律7持续室早 5次/min7其它一般情况差3腹腔、胸腔和主动脉手术3急诊手术4术前评估-心脏危险指数v心功能分级与心脏危险因素记分对围术期心脏并发症及心脏原因死亡的关系 心功能分级Goldmans 计分 心因死亡 (%) 危及生命的 并发症*(%) 05 0.2 0.7 612 2.0 5.0 1325 2.0 11.0 26 56.
7、0 22.0 心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南麻 醉 方 式Regional anesthesiaVS General anesthesia麻醉选择的原则v止痛完善v不明显影响心血管系统的代偿能力v对心肌收缩力无明显的抑制v保持循环稳定v不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量麻醉选择并不影响最终的结局。但是合理的麻醉选择使麻醉管理简单和方便The skill 53:906-918. 吸入麻醉药与心肌保护心脏手术meta-analysis 2Landoni G,et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21:502-11.2007 ACC/AHA指南v
8、使用吸入麻醉剂vClass a（建议-can be beneficial）Level Bv对存在心肌缺血风险病人在接受非心脏手术时，如果血流动力学稳定，使用吸入麻醉剂维持全身麻醉可能有益。2007 ACC/AHA指南围手术期低体温v 300例患者行基本外科手术v 随机, 双盲,随机分为常规护理或额外保持体温组Frank SM et al, JAMA 1997;227(14)术 后 监 测ST段监测v 术后心肌缺血不能被识别v 多数AMI是NSTEMIv发生在术后24hrv50%病人主诉胸痛ST段监测术 后 监 测心肌酶监测cTnI 或者 cTnT术 后 监 测治疗贫血v术前贫血和并发症(心血管
9、并发症,感染,死亡率)有直接关系, 尤其是已知冠心病患者v血红蛋白降低, 死亡率增加, 尤其是合并心血管疾病者v对于冠心病病人，红细胞压积（Hct）应该维持在30%以上术前血红蛋白与死亡率Carson, et al. Lancet. 1996;348:1055-60未治疗的贫血麻醉前准备v1、术前积极强心、扩管、利尿治疗，以及可能改善病人心功能，降低肺血管系统充血，降低肺动脉压v2、 注意电解质，特别是血钾、镁浓度；血清钾4mmolLv3、术前用药应在手术室必要的监测下给予v4麻醉前准备好可能用到的设备和药物麻醉计划v麻醉方式：气管内插管全麻v诱导方式：静脉诱导，选择芬太尼、依托咪酯、顺式阿曲
10、库铵v麻醉维持：瑞芬太尼，七氟烷v监测指标：ECG、SpO2、有创BP、CVP、CO、CI、SV、SVV、尿量、血气分析等麻醉过程血气分析CO监测v手术时间2小时20分钟v术中尿量200mlv输液：万汶500ml，平衡液500ml术后情况 2013-04-24v入ICU后 HR:96次/分，Bp:116/61mmHgv复查心脏超声示：EF38%，全心增大，合并二、三尖瓣中量返流；左室壁弥漫性运动减低左心收缩、舒张功能中度减低，心包积液（少量）肺动脉压中度增高，肺动脉瓣少量返流符合扩张型心肌病样表现，考虑冠心病，心衰主动脉瓣增厚合并微量返流术后情况v2013-04-25v复查血气PH:7.4 P
11、O2119.4 PCO2 31.3 BE-4.7于16:10拔出气管导管v2013-04-26 v13:20患者出现胸闷、胸疼、大汗，给予吗啡、速尿硝酸甘油对症处理后症状逐渐缓解v复查肌红蛋白65.2ng/mL，心肌钙蛋白12.82ng/mL术后情况v2013-04-27v复查心脏超声示：EF27%，全心增大，左心功能重度减低，肺动脉压中度增高伴三尖瓣重度返流，心动过速，主动脉瓣退行性变-缺血性心肌病？扩张型心肌病？HR124 RA54 RV27 LA53 LVEDd69v考虑患者心功能极差，于2013-04-28 16:30转入心内科继续纠正心功能心脏病病人手术危险性取决于n心脏病本身性质、程度和心功能状态n非心脏病变对循环的影响n择期或急诊手术n手术创伤大小和对循环功能干扰的程度n麻醉与手术者的技术水平n术中和术后的监测条件
