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1、消化性溃疡Peptic ulcer西内教研室 李晖定 义主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡溃疡糜烂 消化系统最重要常见病, 10%人一生中患过此病 可发生于任何年龄，中年最常见 DU多见于青壮年，GU多见中老年 男性女性流行病学病因及发病机制CO2 +H2O HCO3 HCO3 HCO3 HCO3H+H+H+H+胃黏膜屏障模式图pH 2 pH 3 pH 4 pH 5 pH 6 pH 7黏 液碳酸氢盐上皮细胞血流毛细血管黏膜下动脉胃 腔PGEEGF胃酸、胃蛋白酶幽门螺杆菌 Helicobacter pylori, HpHp是PU的重要病因证 据Hp在PU患者的检出率1成功根除Hp后溃疡复发率2多
2、因素 (吸烟、遗传)Hp感染胃酸分泌增加生长抑素/ 胃泌素调节失常胃慢性Hp感染十二指肠胃上皮化生Hp十二指肠定植十二指肠分泌碳酸盐减少十二指肠炎DUHp在DU发病机制中的作用假说环氧合酶(COX)同功酶花生四烯酸COX-1 组织型COX-2 诱导型NSAIDs前列腺素ENSAIDs是PU的笫二大病因(- )(- )前列腺素E正常胃肠道 生理功能炎症部位炎症反应胃酸和胃蛋白酶“无酸、无溃疡”- 胃酸在溃疡形成中的决定性作用一般在黏膜防御和修复功能破坏时产生(例外: 胃泌素瘤)消化性溃疡的病因和发病机制病变部位DU十二指肠球部GU胃角和胃窦小弯诊断与鉴别诊断症状是重要临床线索上腹痛: 慢性过程周
3、期性发作节律性疼痛(注意: 无症状性溃疡、症状不典型 )特殊类型的消化性溃疡复合溃疡：DU+GU幽门管溃疡：上腹痛节律不明显，治疗反应差球后溃疡：夜间痛和背部放射痛明显巨大溃疡：2cm老年人消化性溃疡：临床表现不典型无症状性溃疡：老年人多见，可以出血、穿孔 为首发症状确诊有赖胃镜检查（首选）可以观察、活检、Hp检测X线钡餐检查发现龛影也有确诊价值诊断准确性不如胃镜检查，活动性上消 化道出血病人禁忌溃疡胃镜图DUGUX线钡餐检查-龛影(溃疡直接征象) 侵入性(胃黏膜活检标本) 组织学Hp培养快速尿素酶试验 非侵入性13C或14C尿素呼气试验粪便Hp抗原检测血清学检查Hp检测(常规)13C Ure
4、a Breath Test(UBT)鉴别诊断有上腹痛症状疾病鉴别肝胆胰疾病、功能性消化不良胃镜检查见到胃、十二指肠溃疡时:胃良、恶性溃疡的鉴别胃泌素瘤(Zolinger-Ellison syndrome)活检是确诊的依据胃溃疡胃癌胃良、恶性溃疡的鉴别并发症出血 最常见并发证,上消化道大出血最常见病因临床表现, 诊断和治疗原则穿孔 (详见外科学)幽门梗阻癌变 (GU, 1%)幽门梗阻 (DU、幽门管溃疡)暂时梗阻(功能性) vs 慢性梗阻(瘢痕 性)呕吐物为发酵宿食清晨空腹: 振水音、空腹胃液量200ml胃镜或X线钡餐证实水电解质平衡紊乱、营养不良治 疗消除病因 (根除Hp、停用NSAIDs)缓
5、解症状、促进溃疡愈合(抗溃疡药物)防止复发、防治并发症治疗目的一般治疗 戒烟等治疗消化性溃疡的药物及其应用主要起缓解症状及促进溃疡愈合作用常与根除Hp治疗配合使用有些病例需长期使用以预防溃疡复发药物种类 常用药物 推荐治疗剂量 抑制胃酸药物 碱性抗酸剂 氢氧化铝、铝碳酸镁等(antacid) 及其复方制剂 H2受体拮抗剂 西咪替丁 800mg qN或400mg bid(H2RA) 雷尼替丁 300mg qN或150mg bid法莫替丁 40mg qN或20mg bid尼扎替丁 300mg qN或150mg bid 质子泵抑制剂 奥美拉唑 20mg qd(PPI) 兰索拉唑 30mg qd潘托拉
6、唑 40mg qd雷贝拉唑 10mg qd(国外推荐剂量20mg qd)埃索美拉唑 20mg qd 保护胃粘膜药物 硫糖铝 硫糖铝 1g qid 前列腺素类药物 米索前列醇 200g qid（腹泻、子宫收缩） 含铋化合物 胶体次枸橼酸铋 120mg qid（神经毒性）治疗消化性溃疡药物根除Hp治疗凡Hp阳性的消化性溃疡, 无论是初发 或复发、无论是活动或静止、无论有无并发症, 均应予根除Hp治疗质子泵抑制剂雷尼替丁枸橼酸铋（RBC） 两种抗生素胶体次枸橼酸铋阿莫西林, 克拉霉素, 四环素, 甲硝唑, 呋喃唑酮+(一)治疗方案的选择(根除率高):三联根除Hp三联疗法方案举例奥美拉唑 20mg b
7、.i.d+克拉霉素 500mg b.i.d+阿莫西林 1000mg b.i.d7天下列患者需要完成常规疗程：有并发症的溃疡溃疡大、复发频者根除Hp治疗结束后症状未有效缓解者(二)根除Hp治疗结束后的抗溃疡治疗DUPPI 常规剂量 qd 2-4w或 H2RA 常规剂量 qd 4-6wGUPPI 常规剂量 qd 2-4w或 H2RA 常规剂量 qd 4-6w(二)根除Hp治疗结束后的抗溃疡治疗(三)根除Hp治疗后复查停抗Hp药4周以上复查首选13C或14C尿素呼气试验有并发症的消化性溃疡、GU无论有无并发 症需要胃镜复查了解溃疡是否溃合NSAID溃疡的防治治疗停用NSAID，予常规H2RA或PPI
8、治疗不能停用NSAID者，予PPI治疗, 且于溃疡愈 合后还要长程维持治疗（PPI或米索前列醇）Hp阳性者，同时根除Hp(NSAID和Hp是引起溃疡的两个独立因素)下列患者应常规预防:溃疡病史高龄或有严重伴随病同用糖皮质激素或抗凝剂(包括低剂量 Asprin)预防方法: PPI或米索前列醇常量NSAID溃疡初始及复发预防溃疡复发的预防下列患者宜考虑长程维持治疗:Hp未根除Hp已根除,又溃疡复发，Hp仍阴性，无NSAID服 用史（非Hp 、非NSAID溃疡）高龄，严重伴随病者预防方法: H2RA或PPI常规剂量的半量维持成功根除Hp及彻底停用NSAID可预防大部分溃疡复发六、外科手术指征少数有并
9、发症者:大出血内科治疗无效急性穿孔瘢痕性幽门梗阻胃溃疡疑有癌变(正规内科治疗无效的顽固性溃疡)PU的主要病因? 发病机制的关键?如何作出PU的诊断? 慢性过程、周期性发作的节律性上腹痛 胃镜(或X线钡餐)确诊 同时检测Hp 什么情况下PU出现不典型的临床表现?特殊类型的溃疡复合溃疡、球后溃疡、巨大溃疡、老年人消化性溃疡、无症状性溃疡有并发症的溃疡PU的常见并发症?出血 穿孔 幽门梗阻癌变 (GU, 1%)一个有合并出血病史的年青DU患者, Hp阳性, 如何治疗?根除Hp(如PPI+Amo+Cla, 1w)继续抗溃疡药物治疗(如奥美拉唑20mg qd, 2w)胃镜复查溃疡愈合停药4w, 13C尿素呼气试验阴性一个需长期服用NSAID的GU患者,Hp阳性, 如何治疗?根除Hp(如PPI+Amo+Cla, 1w)继续PPI治疗(如奥美拉唑20mg qd, 4w)胃镜复查溃疡愈合继续PPI长程维持治疗以预防溃疡复发(如奥美拉唑20mg qd)本节课重点掌握内容掌握临床表现、实验室及其他检查掌握诊断及鉴别诊断掌握并发症及治疗熟悉概述、病因、发病机制及病理
