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1、腰椎间盘突出症诊断与治疗概 况解剖结构病因病机临床分型临床表现诊断及鉴别诊断治 疗预防与调摄概 况 1、概念又称腰椎间盘纤维环 破裂髓核突出症。是在椎 间盘发生退行变之后，在 外力的作用下，纤维环破 裂髓核突出刺激或压迫邻 近的神经根、脊髓或血管 等组织而出现一系列腰痛并常伴坐骨神经痛 等临床症状的一种病变。概 况2、发病率诊中大约10%-15%的患者被诊断为腰突症，因腰 腿痛收治住院患者中诊断该病的病例大约占25%- 40%，而且，随着人们生活节奏的加快，腰突症 的发病率正在逐年增高。多发于青壮年体力劳动 者，农村基层地区发病率 较高， 发病年龄 2040岁 ，男性多于女 性，约68 ：1。
2、在我国腰腿痛门概 况3、腰椎间盘突出症的中医认识椎间盘突出症 属于中医“腰痛症” 、“痹症”、“痿证” 的范畴。素问逆 调论曰：“营气 虚则不仁，卫气虚 则不用，营卫俱虚 ，则不仁而不用。 ”肝肾不足，气血 两虚，邪气深伏， 治当搜风祛湿，以 止痹痛；益肝肾， 补气血，扶正祛邪。概 况巢元方诸病源候论对此病的论述比较全面，曰 ：“凡腰痛病有五：一曰少阴，少阴肾也，十月万 物阳气伤，是以腰痛。二曰风痹，风寒著腰，是以 痛。三曰肾虚，役用伤肾，是以痛。四曰臂腰，坠 堕伤腰，是以痛。五曰寝卧湿地，是以痛。”“劳损 于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰 痛也。阳者不能俯，阴者不能仰，阴阳俱受邪
3、气者 ，故令腰痛不能俯仰。”这些论述较全面地概括了 腰腿痛的病因病机，具体论述了肾脏功能和外邪侵 入，劳损外伤在腰腿痛发病中的关系，以及腰椎间 盘突出症的发病原因是肝肾不足，风寒湿邪侵入， 反复过劳或跌仆损伤。概 况解剖结构病因病机临床分型临床表现诊断及鉴别诊断治 疗预防与调摄解剖结构腰椎解剖结构解剖结构 1、腰椎的结构（1）椎体肥厚 ;棘突呈方板状 ，水平向后伸 。从上而下为卵圆形-三角形-三叶形 L1L3L5（2）腰段椎管的形状解剖结构解剖结构（3）腰椎 上下关节突 关节面呈矢 状位（内、 外关系）。解剖结构髓核纤维环2、腰椎间盘的结构解剖结构髓核软骨终板纤维环棘突解剖结构 3、韧带 a.
4、前纵韧带：限制脊柱过 伸 b.后纵韧带：限制脊柱过 屈 c.黄韧带黄韧带：协助围成椎管 ，限过屈 d.棘间韧带 e.棘上韧带 f.横突间韧带解剖结构 4、腰部肌肉解剖结构 5、椎间盘与神经根解剖结构概 况解剖结构病因病机临床分型临床表现诊断及鉴别诊断治 疗预防与调摄病因病机 1、病因（1）内因：椎间盘本身退变（髓核脱 水、韧带松弛） （2）外因：损伤（急性损伤、劳损、 腰骶部持续震动），风寒侵袭。 （3）其他因素：遗传因素，吸烟、饮 酒、妊娠等。病因病机机械性刺激 化学性无菌性炎症（压迫、牵张） 自家免疫反应 ( 髓核突出）神经根内损伤 （缺血、水肿、纤维化及脱髓鞘）神经功能改变 神经功能减低
5、 神经根痛敏疼痛(肌肉无力、感觉障碍） （异位冲动）2、病机负重时 间盘受力不均 纤维环破裂扭、挫、闪盘内压力过大髓核突出刺激、压迫脊神经或脊髓神经痛症状病因病机急性损伤 ：久坐、缺少运动加重间盘及周 围韧带退变间盘突出充血水肿神经根受刺激或压迫 神经痛症状病因病机慢性劳损：病因病机病因病机病因病机概 况解剖结构病因病机临床分型临床表现诊断及鉴别诊断治 疗预防与调摄临床分型一、根据髓核突出方向分型1、向椎体内突 出；多发于青 年期。临床分型2、向前突出；不 引起症状 3、向前下方突出临床分型4、向后方突出；多见 5、向后侧方突出；与神经根关 系密切，可引起放射痛。临床分型二、根据向后突出的部位
6、不同分型1、单侧型2、双侧型3、中央型临床分型三、根据突出物与神经根的关系分型1、肩上型 突出物位于神经根外上方。2、腋下型 突出物位于神经根内下方。3、肩前型 突出物位于神经根的正前方。临床分型临床分型4、椎间盘破裂病理分型：1、膨出型纤维环未破裂，膨出为生理退变，纤 维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出 椎体终板边缘。2、突出型纤维环破裂，后纵韧带完整。髓核经 纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学 表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分 患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、 卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力 较差，复发率较高。 临床分型3
7、、脱出型纤维环、后纵韧带均破裂；纤维环、 后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内多有明显症状体 征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需 要微创介入或手术治疗。 4、游离型脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓核 与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下 节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或 椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常 需手术治疗。 临床分型5、根据突出间隙的多少分型1、单发型 仅1个腰椎间 盘突出者占85%，仅压迫 相应的一个神经根。临床分型临床分型2、多发型 2个或2个 以上腰椎间盘突出者占 15%，可压迫多个神经 根。概 况解剖结构病因病机临床分型临床表现诊断
8、及鉴别诊断治 疗预防与调摄临床表现一、症状1、腰痛 腰间盘突出症的常见 症状，也是早期症状，以持续 性钝痛为多见，也有腰痛急性 发作，呈痉挛性剧痛，难以活 动，各种活动均受影响。2、坐骨神经痛 由于50%的腰 椎间盘突出症发生在L4/L5及 L5/S1椎间隙，故多有坐骨神 经痛。疼痛多为钝痛，并逐渐 加重，呈发射痛临床表现3、腹股沟及大腿前内侧痛 高位腰椎间盘突出时，突出 的腰椎间盘可压迫2、3、4 神经根，导致支配区域疼痛 。临床表现4、间歇性破行 由于腰及 下肢的疼痛及麻木突然加 重所致。多出现在腰椎间 盘突出症继发腰椎管狭窄 ，或原发性腰椎管狭窄的 表现。行走时腰椎管内受 阻的丛静脉逐渐
9、扩张，加 重了对神经根的压迫，引 起缺氧而引起。临床表现5、马尾综合征 主要表现在中央型腰椎间盘突出症 。有巨大突出时，可压迫附近平面以下的马尾神经 ，出现严重的双侧或左右交替的坐骨神经痛、会阴 区麻木、排尿排便不利、双下肢的不全瘫痪等。 6、其他 有的患者的患肢可出现发凉、尾骨痛、小 腿水肿等。临床表现二、体征1、腰部畸形 由于髓核向 后突出，腰部 被动前屈可缓 解神经根所受 的压迫，腰椎 侧屈发生较晚 。临床表现2、活动受限 急性期因保护性腰 肌紧张，腰椎各方向活动受限。慢 性期主要以腰部前屈和向患侧侧屈 受限明显，强制弯曲时加重放射痛 。3、椎旁压叩痛并向同侧下肢放射 痛 腰椎间隙棘突旁
10、有深压痛，压 痛点对诊断定位有重要意义。临床表现4、直腿抬高试 验及加强试验阳 性 直腿抬高30 度以下为强阳性 ，4050度为中 等阳性，60度以 上为弱阳性。临床表现5、健侧直腿抬高试验阳性 若健侧 直腿抬高活动诱发患侧坐骨神经痛 ，表明有椎间盘较大的中央型突出 或为腋下型突出，肩上型突出常呈 阳性。 6、股神经牵拉试验阳性。为上腰部 椎间盘突出症的阳性体征。患者俯 卧，膝关节完全屈曲，足跟触及臀 部，后伸髋关节，则L2-L4神经根 张力增加，股神经受牵拉，患者感 觉到腹股沟及大腿前方疼痛者为阳 性。临床表现7、屈颈试验阳性 头颈部被动前屈， 使硬膜囊向头侧移 动，牵张作用使神 经根受压加
11、剧，而 引起受累的神经痛 者为阳性。临床表现8、腱反射异常 腱反射减弱说明L5 、S1神经根受压。膝反射跟腱反射临床表现9、皮肤感觉异常 突出的腰 椎间盘压迫神经根会出现相应 的神经所支配区域皮肤感觉减 退或麻木。 10、肌力减弱 L3/L4椎间盘 突出，股神经受累时，股四头 肌肌力减弱，肌肉萎缩； L4/L5椎间盘突出，坐骨神经 受累时，腓肠肌肌力减弱，趾 伸肌肌力减弱；L5/S1椎间盘突 出，骶神经受累时，足跖屈力减弱，病程久者常有足背 伸肌群萎缩。临床表现第5腰椎、第1骶 椎间隙 （骶1神经根） 第4、5腰椎间隙 （腰5神经根）第3、4腰椎间隙 （腰4神经根）感觉小腿后侧改变小腿外侧改变
12、 大腿前部改变 运动踝趾屈力减弱 踝背伸力及拇趾 背伸力减弱伸膝力量减弱 反射踝反射减弱或消 失 膝、踝反射均存 在膝跳射减弱或消 失 根据体征推算椎间盘突出的部位概 况解剖结构病因病机临床分型临床表现诊断及鉴别诊断治 疗预防与调摄诊断及鉴别诊断一、辅助检查1、X线片表现：正位片 可显示腰椎侧弯；椎间隙 变窄或左右不等，患侧间 隙较宽。侧位片显示腰椎 生理前屈减少或消失，发 生椎间盘突出的椎间隙后 方宽于前方；后期椎体边 缘有骨赘形成，关节突关 节退变，上、下关节突交 错，下关节突变尖插入椎 间孔，使椎间孔变小。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断2、CT、MRI检 查 可清晰 显示椎间盘的 影响。C
13、T示突出的椎间盘高于硬膜囊密度，正中稍偏左，压迫硬膜囊诊断及鉴别诊断 椎间盘突出（中央型） 诊断及鉴别诊断 椎间盘膨出（较严重，向后有突出 ） 诊断及鉴别诊断椎间盘突出症在MRI上的表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断3、肌电图检查根据异常肌电图的分 布范围可断定受损的神经 根及其对肌肉的影响程度 。L4/5椎间盘突出，主要 累及腓骨长肌和胫前肌， L5/S1椎间盘突出，主要 累及腓肠肌内侧头和外侧 头；L4/5椎间盘突出累及 的肌肉比较多，股四头肌可出现异常电位。诊断及鉴别诊断二、诊断要点1、有腰部扭伤后突发的腰腿痛病程，咳嗽、 打喷嚏时加重。2、有典型的直腿抬高试验加重的体征、足
14、腿 麻木区、膝与跟腱反射减弱及伸踝、伸足拇趾 无力等体征。3、影响学检查支持诊断，实验室检查无特殊 发现，排除腰椎结核、强直性脊柱炎、脊髓与 马尾肿瘤引起的腰腿痛。诊断及鉴别诊断 三、鉴别诊断1、急性腰扭伤 有明显外伤史，病程短，局部压痛明 显，痛点进行封闭后，疼痛明显减轻或消失，无放射 性坐骨神经痛。CT检查无腰椎间盘突出。2、腰椎结核 可有腰腿疼征象，病程长，常伴有全 身症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、血沉加快，下 腹部有时可触及冷性脓肿。X线片可显示椎间隙模糊 、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。诊断及鉴别诊断3、马尾神经瘤 腰腿疼呈持续性，无间歇缓解；白 天稍活动可减轻，夜间卧床时感疼痛加
15、剧。脊柱无 侧屈，腰部功能尚好。脑脊液检查示总蛋白量增高 ，脊髓造影有站位性病变。 4、腰椎椎管狭窄 多见于中老年人，以长期慢性腰 腿疼和间歇性破行为主要表现。卧床休息时症状可 明显减轻或消失，CT、椎管造影可明确诊断。诊断及鉴别诊断5、强直性脊柱炎 病变为进行性，早期腰痛伴坐骨 神经痛，病变逐渐向上，血沉加快；晚期脊柱呈 竹节样变、关节融合。 6、梨状肌综合征 以臀腿痛为主要表现，压痛点位 于环跳穴处，腰部无明显压痛。梨状肌紧张试验阳 性，腰部功能正常，直腿抬高试验阳性。概 况解剖结构病因病机临床分型临床表现诊断及鉴别诊断治 疗预防与调摄治 疗中药内治中药外治牵引推拿治疗针灸理疗治疗其他疗法治 疗一、中药内治辩证治疗 1、气滞血瘀型腰腿痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，腰 部僵硬，活动受限。舌暗紫或有瘀斑，脉弦紧。治则：行气活血，舒筋止痛方药：血府逐瘀汤加减药组：柴胡9g 枳壳6g 桃仁6g 红花6g 当归9g 赤 芍9g 川芎9g 牛膝12g 杜仲12g 川断12g 狗脊 12g 炙甘草6g治 疗2、寒湿闭阻型腰腿痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加 重，肢体发凉，畏寒喜温，舌质淡，苔白腻治则：祛寒除湿，宣痹止痛方药：独活寄生汤加减组方：独活9g 川
