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1、消化性溃疡消化性溃疡教学目标教学目标识记识记n n胃、十二指肠溃疡病因及发病机制胃、十二指肠溃疡病因及发病机制n n胃、十二指肠溃疡外科治疗适应症胃、十二指肠溃疡外科治疗适应症n n能正确识别如下概念：毕氏能正确识别如下概念：毕氏式、毕氏式、毕氏 式式教学目标教学目标理解理解n n胃、十二指肠溃疡临床症状（疼痛特胃、十二指肠溃疡临床症状（疼痛特 点）点）n n胃、十二指肠溃疡并发症的典型症状胃、十二指肠溃疡并发症的典型症状 及护理要点；及护理要点；n n胃管护理要点；胃管护理要点；教学目标教学目标运用运用n n能应用护理程序对胃、十二指肠疾能应用护理程序对胃、十二指肠疾病围手术病人进行整体护理
2、，并进病围手术病人进行整体护理，并进行相关的健康教育行相关的健康教育解剖生理解剖生理( (Digestive System)Digestive System)胃：在腹腔胃：在腹腔左上方左上方二门二门 上连食管贲门上连食管贲门下接十二指肠幽门下接十二指肠幽门二壁二壁 前壁前壁 后壁后壁二缘二缘 上缘偏右凹而短胃小弯上缘偏右凹而短胃小弯 下缘位左凸而长胃大弯下缘位左凸而长胃大弯三部分：三部分： 胃底胃底 胃体胃体 胃窦胃窦 胃壁四层：粘膜层、粘膜下层、肌层、浆胃壁四层：粘膜层、粘膜下层、肌层、浆 膜层膜层胃的解剖胃的解剖贲门贲门 幽门幽门 前壁前壁 后壁后壁 胃小弯胃小弯 胃大弯胃大弯 胃底胃底
3、胃体胃体 胃窦胃窦 粘膜层、粘膜下粘膜层、粘膜下 层、肌层、浆层、肌层、浆 膜层膜层胃的解剖胃的解剖n n胃的血供：来自腹主动脉胃的血供：来自腹主动脉 静脉血汇静脉血汇 集至门静脉集至门静脉n n胃淋巴液：胃淋巴液：腹腔淋巴结腹腔淋巴结乳糜池乳糜池胸导胸导 管管左颈左颈V V n n胃神经：胃神经： 属植物神经系统属植物神经系统交感神经交感神经抑制胃的分泌及运动功能抑制胃的分泌及运动功能付交感神经付交感神经促进胃的分泌及运动促进胃的分泌及运动 功能功能胃的生理胃的生理n n胃的运动胃的运动 近端近端“ “慢缩慢缩” ”学学 远端远端“ “蠕动蠕动” ” n n胃的排空受三者协调管理：胃的排空受
4、三者协调管理： 近端胃慢缩程度近端胃慢缩程度 远端胃蠕动强度远端胃蠕动强度 幽门的活动幽门的活动n n胃液分泌：自然分泌（消化间期分泌）胃液分泌：自然分泌（消化间期分泌）剌激性分泌（消化期分泌）剌激性分泌（消化期分泌）n n受两种方式控制：神经控制；液体控制受两种方式控制：神经控制；液体控制 胃的生理胃的生理n n胃液由壁细胞成份和非壁细胞成分组成胃液由壁细胞成份和非壁细胞成分组成 壁细胞分泌盐酸壁细胞分泌盐酸 非壁细胞成份相当于细胞外液，非壁细胞成份相当于细胞外液，NaNa+ 占主要成份，呈碱性占主要成份，呈碱性n n胃液的酸度主要决定于上述二成份的配胃液的酸度主要决定于上述二成份的配 合比
5、例，并和分泌速度、胃粘膜血流速合比例，并和分泌速度、胃粘膜血流速 度有关。度有关。十二指肠十二指肠n n连续于幽门，连续于幽门， 下接空肠，下接空肠， 长约长约25CM25CM， 呈型包绕胰头。呈型包绕胰头。n n分四部：冠部（球部）降部、横部（水分四部：冠部（球部）降部、横部（水平部）升部平部）升部n n是胆汁、胰液和自胃内排出是胆汁、胰液和自胃内排出食物的汇集处，粘膜的腺体食物的汇集处，粘膜的腺体分泌碱性液体。分泌碱性液体。消化性溃疡定义 n n主要指发生在胃和十二指肠球部的主要指发生在胃和十二指肠球部的 溃疡。溃疡。n n这些溃疡的形成与胃酸这些溃疡的形成与胃酸/ /胃蛋白酶胃蛋白酶 的
6、消化作用有关，故称之为消化性的消化作用有关，故称之为消化性 溃疡。溃疡。 消化性溃疡胃溃疡十二指肠溃疡贲门溃疡 胃底溃疡 胃体溃 疡 胃角溃疡 胃窦溃疡 幽门管溃疡球部溃疡 球后溃疡一、消化性溃疡按部位分类胃溃疡 十二指肠溃疡按溃疡部位分类1胃底溃疡溃疡溃疡球部溃疡球后溃疡溃疡幽门管溃疡 按溃疡部位分类2病因及发病机制基本原理：损伤粘膜的侵袭力与粘膜基本原理：损伤粘膜的侵袭力与粘膜 自身的防卫力之间失去平衡而产生自身的防卫力之间失去平衡而产生 溃疡。溃疡。损伤粘膜的侵袭力增加损伤粘膜的侵袭力增加和和/ /或或粘膜防卫因子减弱粘膜防卫因子减弱发病机制发病机制n n防御因子防御因子保护粘膜完整，避
7、免发生保护粘膜完整，避免发生 溃疡的因素。如胃粘膜、胃粘膜的抵抗溃疡的因素。如胃粘膜、胃粘膜的抵抗 力、力、 胃血流供应。胃血流供应。n n攻击因子攻击因子促成粘膜自家促成粘膜自家消化，发生溃疡的因素。如消化，发生溃疡的因素。如胃酸、药物、剌激性食物。胃酸、药物、剌激性食物。二、病因及发病机制（一）幽门螺杆菌感染（一）幽门螺杆菌感染 （HpHp） 1. 1. 证据：证据：（1 1）消化性溃疡患者中的）消化性溃疡患者中的HpHp感染率感染率 高：高：DU DU：95-100%95-100%GU GU：85-90%85-90%二、病因及发病机制（2 2）根除）根除HpHp能促进能促进PUPU的愈合
8、的愈合（3 3）根除）根除HpHp后能显著降低后能显著降低PUPU的复发的复发 率：复发率可降至率：复发率可降至5%5%以下以下（4 4）根除）根除HpHp可显著降低可显著降低PUPU的并发症的并发症HpHp感染证据感染证据Hp的致病因素和致病机理 鞭毛的动力作用 粘附因子的定植作用 脂多糖的内毒素活性作用 尿素酶的毒性作用 旦白水解酶的作用 磷脂酶A的作用 二、病因及发病机制（1 1）革兰氏染色阳性）革兰氏染色阳性 ，微需氧菌。，微需氧菌。 （2 2）光镜：呈）光镜：呈S S形，形， 螺旋状。螺旋状。 （3 3）含丰富的尿素酶）含丰富的尿素酶 快速尿素酶试快速尿素酶试 验。验。HpHp特点特
9、点二、病因及发病机制（4 4）电镜：菌体表）电镜：菌体表 面光滑，有面光滑，有4-64-6条条 带鞘鞭毛。带鞘鞭毛。 （5 5）毒素：尿素酶）毒素：尿素酶 、空泡毒素蛋白、空泡毒素蛋白 、细胞毒素相关、细胞毒素相关 蛋白等。蛋白等。HpHp特点特点二、病因及发病机制（二）损伤粘膜的（二）损伤粘膜的侵袭力增加侵袭力增加侵袭力主要是胃酸侵袭力主要是胃酸/ /胃蛋白酶的消化作用胃蛋白酶的消化作用，特别是胃酸。，特别是胃酸。胃酸增多主要引起十二指肠溃疡。胃酸增多主要引起十二指肠溃疡。二、病因及发病机制n n胃酸增多胃酸增多n n化学因素化学因素 药物（药物（NSAIDsNSAIDs、激素）、酒精、烟、
10、胆汁、激素）、酒精、烟、胆汁n n机械性损伤：机械性损伤： 医源性：胃管、三腔二囊管、胃镜检查医源性：胃管、三腔二囊管、胃镜检查 异物：胃石、金属物异物：胃石、金属物二、病因及发病机制（三）粘膜（三）粘膜防卫因子减弱防卫因子减弱 粘膜防卫因子主要包括粘膜屏障、粘液粘膜防卫因子主要包括粘膜屏障、粘液- - HCOHCO3 3- -屏障、粘膜血流量和细胞更新速度屏障、粘膜血流量和细胞更新速度 等。等。粘膜防卫因子减弱是导致胃溃疡的主因。粘膜防卫因子减弱是导致胃溃疡的主因。应激心理 因素精神紧张 焦虑 情绪波动n n重大创伤重大创伤 n n重大疾病重大疾病（二） 应激及心理因素（三） 不良饮食习惯n
11、 n吸烟吸烟 n n酒酒 咖啡浓茶咖啡浓茶 和饮料和饮料 n n药物药物 n n刺激性食物刺激性食物 n n暴饮暴食暴饮暴食 （四） 胃十二指肠运动障碍三、病理n n大多单发大多单发n nDUDU多发生于球部，前壁常见多发生于球部，前壁常见n nGUGU多见于胃角和胃窦小弯侧多见于胃角和胃窦小弯侧n n溃疡深可累及肌层，甚至穿透浆膜溃疡深可累及肌层，甚至穿透浆膜n n溃疡边缘常有增厚溃疡边缘常有增厚n n表面覆灰白或灰黄色纤维渗出物表面覆灰白或灰黄色纤维渗出物四 临床表现慢性过程 反复发作疼痛有 节律性n n周期性周期性 发作发作1 疾病特点餐前痛夜间痛n n餐后痛餐后痛和2 典型临床表现消化
12、性溃疡腹痛腹胀饥饿样不适腹部烧灼感呃逆反酸呕血黑便肩背胀痛纳差n n恶心恶心 n n呕吐呕吐3 常见临床表现四、临床表现（一）症状（一）症状1.1.腹痛：位于中上腹，钝痛、灼痛、胀痛腹痛：位于中上腹，钝痛、灼痛、胀痛 、剧痛或饥饿样不适感。、剧痛或饥饿样不适感。n n两个特点：两个特点：（1 1）周期性：发作期和缓解期交替，间）周期性：发作期和缓解期交替，间 隔不定。隔不定。四、临床表现（2 2）节律性：）节律性：DUDU：进食：进食缓解缓解疼痛疼痛再进食再进食再缓解再缓解（痛发生于进食后（痛发生于进食后2h2h后、半夜）后、半夜） GUGU：进食：进食疼痛疼痛缓解缓解再进食再进食再疼痛再疼痛
13、（痛发生于进食后（痛发生于进食后1-1.5h1-1.5h后）后） 四、临床表现2.2.消化不良症状：消化不良症状： 反酸、嗳气、恶反酸、嗳气、恶 心、呕吐、食欲减退等。心、呕吐、食欲减退等。3.3.自主神经功能失调：失眠、多汗、自主神经功能失调：失眠、多汗、 缓脉等。缓脉等。四、临床表现（二）体征（二）体征n n活动期：剑突下固定压痛点活动期：剑突下固定压痛点n n缓解期：无殊缓解期：无殊四、临床表现（三）特殊类型的（三）特殊类型的PUPU1.1.无症状性溃疡：无痛，老年人多见。体检无症状性溃疡：无痛，老年人多见。体检 时发现，或发生并发症时才就诊。占总发时发现，或发生并发症时才就诊。占总发
14、病的病的15-35%15-35%。2.2.老年性溃疡：胃巨大溃疡多见。腹痛不典老年性溃疡：胃巨大溃疡多见。腹痛不典 型，消化不良症状明显，需与胃癌鉴别。型，消化不良症状明显，需与胃癌鉴别。四、临床表现3.3.复合性溃疡：占总发病的复合性溃疡：占总发病的5%5%。胃、十二。胃、十二 指肠溃疡同时存在。症状重，幽门梗阻指肠溃疡同时存在。症状重，幽门梗阻 发病率高。发病率高。4.4.幽门管溃疡：无节律性痛，进餐立即出幽门管溃疡：无节律性痛，进餐立即出 现。易发生并发症。现。易发生并发症。5.5.球后溃疡：夜间痛、背部放射痛明显，球后溃疡：夜间痛、背部放射痛明显， 易出血。易出血。并发症并发症1. 1
15、.出血（出血（hemorrhage )hemorrhage )：指引起明显出指引起明显出 血症状的大出血血症状的大出血休克休克2.2.急性穿孔急性穿孔(perforation)(perforation) ：多为幽门处多为幽门处 及胃、十二指肠前壁。及胃、十二指肠前壁。腹膜炎（化学腹膜炎（化学 性性6-86-8小时后为细菌性）小时后为细菌性）3.3.幽门梗阻幽门梗阻(pyloric obstruction)(pyloric obstruction)： a a 痉痉 挛性挛性b b 水肿性水肿性 c c 瘢痕性瘢痕性 脱水，水脱水，水 、电解质失调。、电解质失调。4.4.胃溃疡癌变胃溃疡癌变胃癌胃癌五、辅助检查（一）胃镜检查和黏（一）胃镜检查和黏膜活检：膜活检：凹陷病灶；表面覆灰凹陷病灶；表面覆灰白或灰黄色苔；白或灰黄色苔；溃疡边缘常有增厚。溃疡边缘常有增厚。五、辅助检查（二）（二） X X线钡餐检查：线钡餐检查：龛影龛影五、辅助检查（三）幽门螺杆菌检测（三）幽门螺杆菌检测
