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1、1十二十二 水肿水肿概念人体组织间隙中出现液体积聚使组织肿胀的 现象 影响血管与组织间液体交换平衡的因素1。毛细血管内静水压增高2。血浆胶体渗透压降低3。组织胶体渗透压增加4。组织间隙机械压力（组织压）降低诊断学2水肿（水肿（edemaedema）P23P23l水肿概念 指组织间隙液体量增多，引起皮组 织肿胀的一种现象。可是症状亦可是体征。 l水肿机理l1。钠与水潴留 血管内静水压增高 醛固酮增 多症 l2。毛细血管滤过压升高 右心衰l3。毛细血管渗透性增加 急性肾炎l4。血浆胶体渗透压降低 血清白蛋白减少（肾 病综合症） l 5。淋巴回流受阻 丝虫病l 3l 水肿引起的病因l一、全身性l肾源
2、性：急性肾炎、肾病综合征l心源性：某些原因导致右心衰l肝源性：多见于肝脏损害性疾病的肝硬化l营养不良性：血浆蛋白低l其它。l重点注意心源性和肾源性水肿表现特点的区别（见图表） 。l二、局部性4心源性水肿与肾源性水肿的鉴别心源性水肿与肾源性水肿的鉴别鉴别点 肾源性 心源性 始发部位 眼睑、面部至全身 足部至全身发展快慢 快 较慢水肿性质 软面移动性大 较坚实，移动性小伴随病症 高血压、蛋白尿 心脏增大、杂音、血尿、管型等 肝肿大、静脉怒张诊断学5消化系统常见症状消化系统常见症状黄 疸6黄黄 疸疸一、概念：黄疸既是症状又是体征，是由于胆色素代谢障碍致血液中胆红素浓度增高，导致巩膜、粘膜、皮肤及体液
3、黄染的现象。(jaundice)如只有血清胆红素浓度增高超过正常，而临床上没有出现肉眼可见的黄疸者称为隐性黄疸。(latent jaundice)7二、胆红素的正常代谢：来源：主要来源衰老的和被破坏的RBC所释放的Hb，占 80%85%次要来源骨髓中未成熟RBC的Hb，(旁路胆红素) 占10 % 15%肝脏中的游离血红素及含亚铁血红素的蛋白质如：肌红蛋白、细胞色素酶、过氧化氢酶、过氧化物酶。见下示意图8单核-巨噬细胞系统吞食破坏分解 珠蛋白Hb组织蛋白酶作用 血红素微粒体血红素加氧酶 胆绿素还原酶 胆红素胆绿素(间接、游离、非结合胆红素，不溶于水。)正常：340510umol/L，平均425u
4、mol/L9运输：游离胆红素在血循环中附着于白蛋白上，形成胆红素-白蛋白复合物，运载到肝脏。摄取：被肝窦内的肝细胞微突所摄取，并将白蛋白与胆红素分离，由胞浆载体蛋白Y、Z携带至光面内质网的微粒体。结合：胆红素+葡萄糖醛酸基葡萄糖醛酸转移酶胆红素葡萄糖醛酸酯(直接、结合胆红素，溶于水)胆红素(单酯) 胆红素(双酯)10排泄：经高尔基器运输至毛细胆管微突、细胆管、胆管而排入肠道。结合型胆红素进入肠道后，由细菌的脱氢作用还原为尿胆原。正常：血中胆红素浓度相对恒定总胆红素1.717.1 umol/L结合型 0 6.8 umol/L非结合型 1.7 10.26 umol/L11*胆红素的肠肝循环尿胆原氧
5、化(大部分) 重吸收(小部分)尿胆素 经门脉回肝粪中排出 大部分转变 小部分经体循环至肾 粪胆素 结合胆红素 尿胆原、尿胆素又随胆汁排入肠内12示意图胆 红 素 正 常 代 谢13三、分类按病因分类：溶血性黄疸 肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸先天性非溶血性黄疸按胆红素性质分类：非结合胆红素增高为主性黄疸结合胆红素增高为主性黄疸按解剖部位分类：肝前性黄疸肝性黄疸肝后性黄疸14四、病因、发生机制、临床表现及实验室检查： 溶血性黄疸： 病因：先天性：海洋性贫血、遗传性球形RBC增多症后天获得性：自身免疫性贫血、新生儿溶血、不合血型输血、蚕豆病、阵睡其他： 中毒、感染。 机制：大量RBC破坏，生成大量非结
6、合性胆红素，超过肝脏代偿能力，非结合胆红素在血中潴留 ；溶血造成贫血及红细胞破坏产物的毒性作用， 削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能。15示意图溶 血 性 黄 疸 发 生 机 制16临床表现：黄疸： 一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色。急性溶血： 急性溶血时症状常严重，表现为寒战、高热、头痛、呕吐、腰痛、血红蛋白尿，严重时可以发生急性肾功能不全慢性溶血： 多为先天性，贫血、脾肿大。17实验室检查：血清总胆红素 以非结合胆红素为主结合型胆红素基本正常，也可代偿性肠内尿胆原 粪胆素 粪色加深血中尿胆原 尿中尿胆原 尿胆红素()性血红蛋白尿，尿隐血试验(+)性贫血、网织红细胞 骨髓红系增生旺盛18肝细胞性黄疸：
7、病因：病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎 、肝硬化、肝癌、钩端螺旋体病等。机制：由于受损肝细胞对胆红素的摄取、结合 、排泄能力减弱，致血中非结合胆红素增加；而未受损的肝细胞仍能将非结合胆 红素转化为结合胆红素，此时形成的结合胆红素一部分仍经毛细胆管从胆道排出，一部分经受损的肝细胞反流入血，也可因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻而反流入血，致血中结合胆红素增加而出现黄疸。19示意图肝 细 胞 性 黄 疸 发 生 机 制20临床表现：黄疸呈浅黄至深金黄色，疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向。 实验室检查：血清总胆红素 结合与非结合胆红素均尿中结合胆红素定性试验(
8、+)性尿胆原可因肝功能障碍而，但在疾病高峰期因肝内胆汁淤积尿胆原与粪胆素反而。肝功能损害21胆汁淤积性黄疸： 病因： 肝内胆汁淤积结石 癌栓华支睾吸虫病肝内肝内阻塞性毛细胆管型病肝药物性胆淤(甲睾)原发性胆汁性肝硬化妊娠期复发性黄疸胆汁淤积 肝外炎症、结石、蛔虫、肿瘤等22机制：由于胆道阻塞，致近端胆管压力增高，近端胆管扩张，后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的结合型胆红素反流入血。此外，肝内胆汁淤积也可因药物致胆汁分泌功能障碍，毛细胆管通透性增加胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成见下图23示意图 胆 汁 淤 积 性 黄 疸 发 生 机 制24临床表现：黄疸呈暗黄、黄绿或者绿褐色
9、。皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。原发疾病的其他表现。实验室检查：血清总胆红素 以结合胆红素为主 尿胆红素试验(+)性尿胆原及粪胆素减少或者缺如；血清碱性磷酸酶及胆固醇影像学检查阳性发现。25先天性非溶血性黄疸：系指肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄有先天性酶缺陷所致的黄疸。大多数发生于儿童及青少年，有家族史，除极少数外，多数健康状况良好。 Gilbert Syndrome肝细胞摄取障碍及葡萄糖醛酸转移酶不足非结合胆红素 Dubin-Johnson Syndrome肝细胞对结合胆红素排泄障碍 结合胆红素26Rotor Syndrome肝细胞对胆红素摄取及排泄均障碍结合胆红素
10、和非结合胆红素均 Crigler-Najiar Syndrome肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶 非结合胆红素明显分为完全缺乏型和部分缺乏型，完全缺乏型可并发核黄疸(nuclear jaundice)，预后差；部分缺乏型预后较好。27附：附： 三种黄疸实验室检查的区别三种黄疸实验室检查的区别血清胆红素(umol/L) 尿液检查结合型 非结合型 结合型 总胆红素 尿胆原 胆红素正常人 06.8 1.7 10.2 20%正常 ()溶血性 轻度 明显 20%明显 ()肝细胞 性中度 中度 35%中度 ()胆汁淤 积性明显 轻度 60% 强 ()28五、伴随症状：发热：见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病败
11、血症、大叶性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有发热而后出现黄疸。上腹剧痛：见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫症；右上腹剧痛、寒战高热，黄疸为夏科三联征(Charcot)提示急性化脓性胆管炎。持续性右上腹钝痛或胀痛者可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。29肝肿大：若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑者，见于病毒性肝炎、急性胆道 感染或胆道阻塞。明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌 。肿大不明显而质地较硬边缘不整，表面有小结节感者见于肝硬化。胆囊肿大：提示胆总管有梗阻、常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等。30脾肿大：可见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、门脉性或胆
12、汁性肝硬化、各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。 腹水：见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等 消化道出血：见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌、胆结石、胆管癌、Vater壶腹癌等。31六、辅助检查：十二指肠引流B超X线ERCPPTC放射性核素检查CTMRI腹腔镜肝穿刺32血尿血尿 l血尿包含有肉眼血尿和镜下血尿（指离心 沉淀后的尿液在镜检下每高倍视野下红细 胞3个以上）。是泌尿系疾病常见症。l 尿三杯试验与病变部位的鉴别l第一杯出现血尿尿道l第三杯出现血尿膀胱颈部、前列腺等l三杯全程血尿输尿管或肾脏33上次课：黄疸、血尿、膀胱刺激征重点回忆上次课：黄疸、血尿、膀胱刺激征重点回忆l1。结合溶血性、肝细胞性及胆汁瘀积性黄疸的发 生机理解释三种黄疸表现特点l2。血尿出现三杯试验（分段尿）检查阳性与病变 部位关系l3。膀胱刺激征并发血尿与疾病关系34结结 束束
