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1、上海市公共卫生临床中心 陸 偉掌握：伤寒的感染过程和传播过程；流行特点；肠道病变特点；临床表现；诊断及确诊依据；血象、培养肥达试验在伤寒诊断中的意义；病原治疗熟悉：伤寒的预防*,男，24岁，某工地民工，8月5日夜间突起头痛、畏寒 、发热，T38左右，曾自服退热片，但体温一直未退， 并且逐渐上升至39-40 左右乏力明显且进行性加剧、腹胀、纳差、有时有干咳8月12日就诊时，T39.5 ，P70次/分，BP120/80mmGH , 前胸部可见散在十数个玫瑰色皮疹，腹软，可及脾肿大粪尿常规（-）胸片：心肺未见明显异常EKG：正常*血常规白细胞 3.52*109/L,中性粒细胞 46.6%, 嗜酸性粒
2、 细胞0.0% ，单核细胞4.0%，淋巴细胞50.4%，中性粒细 胞绝对数1.67*109/L ，淋巴细胞绝对数1.77*109/L，嗜 酸性粒细胞绝对数0.0*109/L，RBC 3.70*1012/L，Hb 120g/L，PLT 106*109/L。肝功能： ALT78U/L，AST54U/L，SB/SB 5.0/12.4 umol/L，葡萄糖3.86mmol/L；凝血指标：PT 11.2 PTA100%B超：肝右叶130cm，左叶33cm，脾长度108cm，厚35cm ，胰未见占位病变；胆囊未见特殊。门静脉未见扩张。肠 系膜淋巴结肿大*Q1：该患者的诊断 流感？ 结核？ 淋巴瘤？ 伤寒？
3、 Q2：支持诊断的依据 临床表现特点 流行病学资料 一般实验室检查 进一步检查伤寒（ Typhoid fever ）是由伤寒沙门菌（Salmonella typhi）引起的一种急性肠道传染病主要经粪口传播：水体污染、食品污染分别为导致流行、 暴发的主要传播方式临床以持续发热（sustained fever） 、表情淡漠（ apthy）、 相对缓脉（ relative infrequent pulse）、食欲减退（ loss of appetite ）、玫瑰疹（ rose-colored spots ）、脾肝肿大（ splenohepatomegalia）及白细胞减少（ hypolekocyto
4、sis ）为特 征病死率：抗菌药问世之前和之后分别约为12%和4%*6“Woman Cook a Walking Typhoid Fever Factory,“ said the headline in a New York City newspaper in 1907. The woman was Mary Mallon, an Irish immigrant who as “Typhoid Mary“ would become a notorious symbol of a public health menace. *7沙门菌宿主动物广泛：包括各种家畜、家禽和牲畜， 以及许多野生动物，人
5、可因食用带菌动物的肉、乳、 蛋及被细菌污染的食品、水而感染能导致人类疾病的沙门菌：A群中的甲型副伤寒沙门 菌，B 群中的乙型副伤寒沙门菌，C群中的丙型副伤 寒沙门菌，D群中的伤寒沙门菌等*8伤寒杆菌即伤寒沙门菌，归属于肠杆 菌科沙门菌属中的D群短杆状，长13.5 m，宽0.50.8 m革兰染色阴性无芽胞，无荚膜多数有菌毛 有鞭毛，能运动兼性厌氧，在普通琼脂平板上形成中 等大小、半透明的S型菌落，在肠道 杆菌选择性培养基上形成无色菌落， 在含胆汁的培养基中生长最佳*9*10周身鞭毛（），负染，*22500均含有三种抗原菌体O抗原（Ohen Hauch German = Somatic antig
6、en）： 主要诱导机体产生特异性IgM抗体，无保护性，有诊 断意义鞭毛H抗原（Flagellar antigen）：主要诱导机体产生 特异性IgG抗体，无保护性，有诊断意义包膜Vi抗原（Virulent antigen）：抗原性弱，主要诱 导机体特异性伴随抗体，无保护性，有发现带菌者的 意义菌体裂解释放内毒素，在发病过程中起重要作用*11环境抗力对干燥、寒冷的抵抗力较强，能在干燥的污物和食物中存 活23周，粪便中存活12个月 耐低温，可在冰冻土壤中过冬 对热抵抗力不强，60 1小时或65 1520分钟可被杀死对一般化学消毒剂敏感*12流行特征：世界地区分布：全球性分布，以热带、亚热带地区多见；
7、发达 国家发病率已经被控制在低水平（年发病率5/10万）， 但仍是发展中国家的一个主要传染病（年发病率500/10 万）季节分布：可发生于任何季节，但以夏秋季多见人群分布：学龄期儿童和青中年为主要受累人群*13*14 Strongly endemic Endemic Sporadic cases流行特征：中国1980年代，年发病率50/10万；1990年代，年发病率5/10万1980年代后散发为主，偶有暴发，没有流行全年各月均有病例报告，但有显著的夏秋季（810月） 高峰高发年龄段为2040岁*15传染源：人类为伤寒惟一传染源患者在潜伏期已有传染性（潜伏期带菌者），但最强传染 期在发病后24周
8、，恢复期仍可排菌恢复期带菌者：进入恢复期，排菌限于3个月内者为暂时 性带菌者，排菌超过3个月者为慢性带菌者（可达终生）有慢性胆道疾病的患者，易成为持续带菌者慢性带菌者是伤寒传播和流行的主要传染源*17传播途径：基本途径：粪口传播食物污染是暴发的主要原因水体污染是流行的主要原因日常接触是散发的主要原因生物载体：苍蝇、蟑螂等Water-related Diseases*18易感人群：未曾感染或未接种疫苗的人群为易感人群感染后可获得持久免疫力，二次发病率仅约2持久免疫力与血清O、H、Vi抗体效价无关持久免疫力主要与适应性细胞免疫有关接种疫苗后70%可获得1年保护期伤寒与甲、乙、丙型副伤寒之间无交叉免
9、疫性*19发病的相关因素病原体数量病原体致病力宿主防御能力*20病原体数量当胃酸PH2时，伤寒杆菌会被迅速杀灭当摄入菌体105时，才引起发病；当摄入菌体107时， 将引起典型疾病经过胃酸减少或存在慢性胃病或幽门螺杆菌感染有利于伤寒杆 菌突破胃酸屏障*21病原体致病力伤寒杆菌突破胃酸屏障，进入远端回肠伤寒杆菌粘附于肠上皮细胞 细菌的粘附分子尚未被确定 肠上皮细胞上的受体尚未被确定 细菌与粘附的性质尚不清楚 细菌粘附的结构可能包括菌毛*22宿主防御能力：伤寒杆菌到达回肠下段发生两种结局伤寒杆菌侵入肠上皮细胞，肠上皮细胞释放IL-8和趋化因 子，募集中性粒细胞，吞噬伤寒杆菌，病变局限于肠黏膜伤寒杆菌
10、跨过肠上皮细胞，肠上皮细胞释放IL-6；伤寒杆 菌进入（侵入或被吞噬）回肠集合淋巴结内的巨噬细胞， 巨噬细胞凋亡并释放IL-1和前炎症细胞因子，募集单核细 胞和其他炎症细胞；伤寒杆菌在肠壁单核-巨噬细胞内增 殖，进一步侵犯肠系膜淋巴结，经胸导管向全身播散，形 成第一次菌血症*23第一次菌血症没有显著组织损伤，不出现症状，患者仍处 于潜伏期伤寒杆菌进入单核-巨噬细胞并增殖，再次向血流释放， 形成第二次菌血症第二次菌血症导致伤寒杆菌向多器官（肝脏、脾脏、胆囊 、骨髓、肾脏、皮肤等）播散，肠壁淋巴结出现肿胀、增 生和坏死，患者处于疾病初期和极期（相当于病程第13 周）*24伤寒杆菌在胆囊内大量繁殖，
11、排入肠道，部分排出体外， 部分再次进入肠壁淋巴结；胆囊来源的伤寒杆菌再次进入 已经致敏的肠壁淋巴结，诱导更严重的炎症反应，导致溃 疡形成。患者处于缓解期（相当于病程第34周）伤寒杆菌释放内毒素，导致单核-巨噬细胞释放IL-1和 TNF-等细胞因子，是导致伤寒患者发热及毒血症状如表 情淡漠、相对缓脉、白细胞减少等的主要原因糖皮质激素合成和释放增加可能是导致伤寒患者嗜酸性粒 细胞减少的一个重要原因*25*伤寒杆菌 105 28%发病 109 95%发病胃小肠上部小肠壁繁殖 潜伏期肠系膜淋巴结繁殖经胸导管入血初期菌血症全身网状内皮系统繁殖（肝、脾、骨髓、淋巴结）二次菌血症 发病已致敏的肠道淋巴组织炎
12、症反应皮肤毛细血管菌栓皮疹神经系统伤寒面容，发热心肌 耳鸣重听，缓脉肾肝、胆（病菌胆汁内繁殖）坏死 第二周 溃疡 第三周 愈合 第四、五周基本病变：全身单核-吞噬细胞系统的增生性反应主要部位：回肠下段集合淋巴结的变性、坏死，以及肠壁 溃疡形成特征病变：伤寒细胞和伤寒小结(病理诊断价值)p伤寒细胞（Typhoid cell）：吞噬伤寒杆菌、红细胞及淋 巴细胞及细胞碎片的巨噬细胞p伤寒小结（Typhoid nodule）：聚集成团的伤寒细胞，形 成小结节*27*28伤寒细胞*29伤寒小结潜伏期723d，一般为1014d。典型伤寒的临床经过可分为四期：初期、极期、缓解期及 恢复期临床五大主症持续高热
13、(sustained fever）神经中毒症状 表情淡漠（ apthy）相对缓脉（ relative infrequent pulse）玫瑰疹（Rose spots）脾、肝肿大（ splenohepatomegalia）*30起病缓慢发热为主要症状发热为最早出现的症状发热前可有畏寒，少有寒战体温呈阶梯形上升可伴头痛、乏力、疲倦、咳嗽、食欲减退、恶心、呕吐、 腹胀、腹痛、腹泻或便秘等症状*31典型伤寒的病程32伤寒的特征性表现持续发热 ，多呈稽留热型，一般持续1014d神经系统症状：表情淡漠，反应迟钝，耳鸣、重听或听力 下降，严重者可出现谵语、颈项僵直甚至昏迷（虚性脑膜 炎）；与病情严重程度成正
14、比 循环系统症状：相对缓脉或有重脉；如并发心肌炎，则相 对缓脉不显消化系统症状：食欲减退，半数患者有腹部隐痛和右下腹 深压痛，可有便秘或腹泻；半数患者有脾脏肿大，约1/3 患者有肝脏肿大皮疹：玫瑰疹，压之退色，多在12个以下，一般出现在病 程713d，多见于胸腹或肩背部，四肢罕见*33Rose spots Rose spots体温波动，逐步下降由稽留热型转为弛张热型食欲渐好，腹胀逐渐消失肿大的脾脏开始回缩有可能出现肠出血或肠穿孔*36体温恢复正常食欲好转可有再燃和复发通常在1个月左右完全康复*37*A1：该患者的诊断 流感 败血症 结核 伤寒 A2：支持诊断的依据 临床表现特点 流行病学资料
15、一般实验室检查 进一步检查：肥达试验细菌培养38项目结果参考值肥达试验试验 H1:3201:160肥达试验试验 O1:2401:80肥达试验试验 A1:401:80肥达试验试验 B1:401:80肥达试验试验 C1:801:80血培养：伤寒杆菌尿培养：（-）粪培养：大肠埃希菌*393939*40，男，20岁，快递员，9月8日晚饭后突发腹痛，伴恶心 、呕吐胃内容物，继而四肢湿冷、呼吸急促就诊时T38.5 ，P88次/分，BP 90/60mmGH ，R30次/分体检：神清，精神萎软，四肢湿冷，全腹紧张、右下腹压 痛（+）、反跳痛（+），听诊肠鸣音一分钟未闻及就诊查血常规白细胞 12.3*109/L,中性粒细胞 90.8%, 嗜 酸性粒细胞0.0% ，单核细胞0.2%，淋巴细胞9.0%，中性 粒细胞绝对数11.17*109/L ，RBC 3.70*1012/L，Hb 120g/L，PLT 156*109/L。 *41尿常规：白细胞（+）、红细胞（+）
