颅脑术后颅内感染

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1、颅脑术后颅内感染颅脑术后颅内感染 的诊疗策略的诊疗策略山东大学齐鲁医院神经外科山东大学齐鲁医院神经外科 一一 、术后颅内感染的分类术后颅内感染的分类 根据有无病原菌及不同可分为根据有无病原菌及不同可分为1. 1. 细菌性脑膜炎（细菌性脑膜炎（Bacterial meningitisBacterial meningitis）2 2 . . 真菌性脑膜炎真菌性脑膜炎 (Candida meningitis)(Candida meningitis)3. 3. 无菌性脑膜炎或化学性脑膜炎无菌性脑膜炎或化学性脑膜炎 （ Aseptic meningitisAseptic meningitis） 二、二、

2、术后颅内感染发生的危险术后颅内感染发生的危险 因素因素1 1. . 手术持续时间手术持续时间 (Duration (Duration of of surgery)surgery) 有关手术持续时间对术后颅内感染有无有关手术持续时间对术后颅内感染有无 影响亦存在争议，影响亦存在争议，NNISNNIS（National National Nosocomial Nosocomial Infection Infection Surveillance Surveillance SystemSystem ）的研究表明手术持续时间大于）的研究表明手术持续时间大于4 4小时者小时者 术后感染率明显增高。术后感

3、染率明显增高。n n2 2 急症手术急症手术(Emergency (Emergency surgery)surgery) NNIS NNIS 及及KorinekKorinek等的研究均表明急症手术较常等的研究均表明急症手术较常 规的术后感染率明显增高。规的术后感染率明显增高。n n3 3 术区污染术区污染(Dirty (Dirty or or contaminated contaminated surgery) surgery) n n4 4 颅脑手术史及早期的二次手术颅脑手术史及早期的二次手术 (Previous (Previous neurosurgery neurosurgery and

4、 and Early Early subsequent operation)subsequent operation)5. 5.脑脊液漏脑脊液漏 术后脑脊液漏是发生术后颅内感染术后脑脊液漏是发生术后颅内感染 的重要因素，的重要因素，Van AkenVan Aken等对一组经蝶垂等对一组经蝶垂 体瘤切除术后颅内感染的病人分析表明体瘤切除术后颅内感染的病人分析表明 ，7 7例术后颅内感染者例术后颅内感染者6 6例有术后脑脊液例有术后脑脊液 鼻漏。脑脊液漏后发生感染的时间平均鼻漏。脑脊液漏后发生感染的时间平均 1212天左右，但有术后天左右，但有术后9 9年发生的报道。年发生的报道。 6 6。刀口皮

5、下积液。刀口皮下积液三、三、术前及术中预防用药术前及术中预防用药尽管有很多对照研究表明预防应用尽管有很多对照研究表明预防应用 抗生素是有益的，但神经外科预防用药抗生素是有益的，但神经外科预防用药 问题一直存在争议，有关的报道有以下问题一直存在争议，有关的报道有以下 几个方面几个方面1. 1. 万古霉素和奈替米星联合应用可使术万古霉素和奈替米星联合应用可使术 后感染率降低到后感染率降低到0 0、5%5%。2. 2. 术前应用术前应用1212个剂量的头胞曲松可明个剂量的头胞曲松可明 显降低感染率。显降低感染率。3 3 清洁、无置入物的可用头孢呋辛或清洁、无置入物的可用头孢呋辛或 头孢唑啉单剂头孢唑

6、啉单剂1g.IV1g.IV4 4 清洁清洁- -污染（经口鼻）头孢呋辛加甲污染（经口鼻）头孢呋辛加甲 硝唑或阿莫西林硝唑或阿莫西林/ /克拉维酸或克林霉素单克拉维酸或克林霉素单 剂剂5 5 脑脊液分流手术可用万古霉素或脑脊液分流手术可用万古霉素或利奈唑胺利奈唑胺 斯沃斯沃利奈唑胺注射液利奈唑胺注射液 斯沃斯沃 恶唑烷酮类的合成抗生素恶唑烷酮类的合成抗生素n n耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染 包括包括 并发的菌血症并发的菌血症( (见见【临床研究临床研究】) ) 院内获得性肺炎院内获得性肺炎 由金黄色葡萄球菌由金黄色葡萄球菌( (甲氧甲氧 西林敏感或耐药的菌株西林敏

7、感或耐药的菌株) )或肺炎链球菌或肺炎链球菌( (包包 括多药耐药的菌株括多药耐药的菌株MDRSP*)MDRSP*)引起的院引起的院 内获得性肺炎内获得性肺炎 注射用替加环素注射用替加环素 泰阁泰阁n n替加环素适用于替加环素适用于1818岁岁以上患者在下列情况下由以上患者在下列情况下由 特定细菌的敏感菌株所致感染的治疗：特定细菌的敏感菌株所致感染的治疗：n n复杂性腹腔内感染：弗劳地枸橼酸杆菌、阴沟复杂性腹腔内感染：弗劳地枸橼酸杆菌、阴沟 肠杆菌、大肠埃希菌、产酸克雷伯菌、肺炎克肠杆菌、大肠埃希菌、产酸克雷伯菌、肺炎克 雷伯菌、粪肠球菌（仅限于万古霉素敏感菌株雷伯菌、粪肠球菌（仅限于万古霉素

8、敏感菌株 ）、金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感菌株和甲）、金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感菌株和甲 氧西林耐药菌株）、咽峡炎链球菌族（包括咽氧西林耐药菌株）、咽峡炎链球菌族（包括咽 峡炎链球菌、中间链球菌和星座链球菌）、脆峡炎链球菌、中间链球菌和星座链球菌）、脆 弱拟杆菌、多形拟杆菌、单形拟杆菌、普通拟弱拟杆菌、多形拟杆菌、单形拟杆菌、普通拟 杆菌、产气荚膜梭菌和微小消化链球菌等所致杆菌、产气荚膜梭菌和微小消化链球菌等所致 者。者。n n静脉滴注，推荐的给药方案为首剂静脉滴注，推荐的给药方案为首剂100mg100mg ，然后，每，然后，每1212小时小时50mg50mg。替加环素的静。替加环素的静 脉

9、滴注时间应该每脉滴注时间应该每1212小时给药小时给药1 1次，每次次，每次 约约30-60min30-60minn n别名别名 9 9叔丁基甘氨酰氨基米诺环素，丁叔丁基甘氨酰氨基米诺环素，丁 甘米诺环素甘米诺环素 四四 细菌性脑膜炎与细菌性脑膜炎与 化学性脑膜炎的区别化学性脑膜炎的区别1 1、 化学性脑膜炎化学性脑膜炎 很少是累及窦很少是累及窦 的手术。的手术。病人无化脓性引流伤口。病人无化脓性引流伤口。 无明显红斑及压痛。无明显红斑及压痛。多无昏迷。多无昏迷。无无 局部定位体征。局部定位体征。无癫痫发作。无癫痫发作。体温体温 低于低于. .度。度。很少有脑脊液耳漏及很少有脑脊液耳漏及 鼻漏

10、。（鼻漏。（9 9）脑脊液）脑脊液WBCWBC计数较低计数较低2 2 . . 细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎 （1 1）累及窦的手术多见）累及窦的手术多见 （2 2）病人可伴有化脓性引流伤口）病人可伴有化脓性引流伤口（3 3）可有明显红斑及压痛）可有明显红斑及压痛（4 4）可伴有昏迷及明显的局部定位体征）可伴有昏迷及明显的局部定位体征（5 5）体温可高达）体温可高达4040度以上度以上（6 6）发病前多有脑脊液漏史）发病前多有脑脊液漏史（7 7）脑脊液）脑脊液WBCWBC计数可高达计数可高达10001000以上以上五、五、革兰氏阴性菌脑膜炎革兰氏阴性菌脑膜炎 （ram-negative bacill

11、ary ram-negative bacillary meningitis GNBMmeningitis GNBM）1 1 常见的细菌常见的细菌： 铜绿假单胞菌、克铜绿假单胞菌、克 雷白氏菌、大肠杆菌、不动杆菌、费氏雷白氏菌、大肠杆菌、不动杆菌、费氏 柠檬酸杆菌、沙雷氏杆菌、粘塞菌属、柠檬酸杆菌、沙雷氏杆菌、粘塞菌属、 阴沟肠杆菌及奇异变形菌等。阴沟肠杆菌及奇异变形菌等。2. 2. 革兰氏阴性菌对临床使用的的多数革兰氏阴性菌对临床使用的的多数 抗菌药物耐药率在抗菌药物耐药率在50%50%以上，除了对第以上，除了对第 三代头孢菌素具有天然耐药性的不动杆三代头孢菌素具有天然耐药性的不动杆 菌属、沙

12、雷菌属、噬麦芽窄食单孢菌属菌属、沙雷菌属、噬麦芽窄食单孢菌属 外，以前认为对其它革兰阴性菌具有很外，以前认为对其它革兰阴性菌具有很 强抗菌活性的第三代广谱头孢菌素的耐强抗菌活性的第三代广谱头孢菌素的耐 药率也在药率也在27.21%-62.37%27.21%-62.37%不等，缩短抗生不等，缩短抗生 素使用期限，使用窄谱抗生素，重视消素使用期限，使用窄谱抗生素，重视消 毒技术及洗手，有助于预防这些耐药菌毒技术及洗手，有助于预防这些耐药菌 株的出现或获得。株的出现或获得。 院内感染革兰阴性菌大多数为产酶菌，对院内感染革兰阴性菌大多数为产酶菌，对 酶抑制剂舒巴坦敏感。舒巴坦为一不可酶抑制剂舒巴坦敏感

13、。舒巴坦为一不可 逆的逆的-内酰胺酶抑制剂，抑菌谱较克拉内酰胺酶抑制剂，抑菌谱较克拉 维酸广，不仅对质粒介导的维酸广，不仅对质粒介导的-内酰胺酶内酰胺酶 有强的作用，且对染色体产生的诱导也有强的作用，且对染色体产生的诱导也 产生一定作用。此外，同属细菌间耐药产生一定作用。此外，同属细菌间耐药 率也有较大的差异，其耐药机理各不相率也有较大的差异，其耐药机理各不相 同，因此正确鉴定细菌尤其重要。同，因此正确鉴定细菌尤其重要。3. 3. 肠杆菌多和其他感染伴发（肠杆菌多和其他感染伴发（50%50%），）， 对多种抗生素有耐药性，对亚安培南敏对多种抗生素有耐药性，对亚安培南敏 感。感。4 4不动杆菌对

14、阿米卡星及亚安培南敏不动杆菌对阿米卡星及亚安培南敏 感。感。5. 5. 铜绿假单胞菌对亚安培南、环丙沙铜绿假单胞菌对亚安培南、环丙沙 星敏感性较高，分别为星敏感性较高，分别为79.60%79.60%、74.79%74.79% 。对头孢他啶的耐药性有逐渐增高的趋。对头孢他啶的耐药性有逐渐增高的趋 势，头孢他啶对铜绿假单胞菌抗菌活性势，头孢他啶对铜绿假单胞菌抗菌活性 不再独占优势。不再独占优势。 六、革兰氏阳性菌脑膜炎六、革兰氏阳性菌脑膜炎 （ram-positive bacillary ram-positive bacillary meningitis GPBMmeningitis GPBM）革

15、兰氏阳性菌引起的术后脑膜炎在革兰氏阳性菌引起的术后脑膜炎在 术后颅内感染中占有重要的比例，尤其术后颅内感染中占有重要的比例，尤其 是脑室腹腔分流术及脑室体外引流等置是脑室腹腔分流术及脑室体外引流等置 管手术的颅内感染，多数为革兰氏阳性管手术的颅内感染，多数为革兰氏阳性 菌感染，且有逐年增高的趋势菌感染，且有逐年增高的趋势 常见的细菌有金黄色葡萄球菌、表皮葡常见的细菌有金黄色葡萄球菌、表皮葡 萄球菌、肠球菌及其它凝固酶阴性葡萄萄球菌、肠球菌及其它凝固酶阴性葡萄 球菌，葡萄球菌可分为不产酶葡萄球菌球菌，葡萄球菌可分为不产酶葡萄球菌 、产酶葡萄球菌及耐甲氧西啉的葡萄球、产酶葡萄球菌及耐甲氧西啉的葡萄球 菌（菌（MRSAMRSA或或MRSEMRSE）, ,术后颅内感染多数术后颅内感染多数 为为MSRAMSRA、MRSEMRSE或或MRCNSMRCNS，对万古霉，对万古霉 素敏感。肠球菌对大多数抗菌药物高度素敏感。肠球菌对大多数抗菌药物高度 耐药，少数菌株对万古霉素产生耐药，耐药，少数菌株对万古霉素产生耐药， 提示院内感染的抗菌药物治疗越来越困提示院内感染的抗菌药物治疗越来越困 难。难。七、七、真菌性脑膜炎真菌性脑膜炎 （Candida meningitisCandida