腰椎间盘突出症的诊断与治疗

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1、腰椎间盘突出症的诊断与治疗腰椎间盘突出症的诊断与治疗定义定义 腰椎间盘突出症，是指因腰椎间盘 变性、破裂后髓核突出(或脱出)向 侧、后方或突至椎管内致使相邻神 经根遭受刺激或压迫而出现腰痛、 下肢放射痛等一系列临床症状的疾 病。多见男性青壮年。腰椎间盘突出期的病理形态腰椎间盘突出期的病理形态 可有5种类型： 1纤维环环状膨出 膨出在相邻椎骨后缘之间，纤维 环完整，不引起神经根受压。 2纤维环局限性膨出 纤维环局限性隆起，但纤维环 完整，可产生临床症状。 3椎间盘突出 突出的髓核为很薄的纤维环所约束，有 可能产生不同程度的症状。 4椎间盘脱出 突出的髓核穿过完全破裂的纤维环，位 于后纵韧带之下，

2、髓核可位于神经根上、下方，或椎管 前方正中处。 5游离型椎间盘 髓核穿过完全破裂的纤维环和后纵 韧带，游离于椎管内甚至位于硬膜内，刺激压迫硬膜或 神经根。临床表现临床表现 (一一) )症状症状 1疼痛 是腰椎间盘突出症的主要症状。 (1)腰背痛：椎间盘突出刺激外层纤维环及后纵韧带中的 椎窦神经纤维产生疼痛；椎间盘突出较大刺激硬膜可产 生硬膜痛。疼痛性质一般为钝痛、刺痛或放射痛；疼痛 感部位较深，定位不准确。临床可表现为急性腰痛、慢 性持续性腰痛或反复发作性痛。 (2)坐骨神经痛：以L45及L5-S1多见，所以坐骨神经 痛为常见症。这种疼痛呈放射性，多为单侧，腹压增加 (如咳嗽、打喷嚏、大小便等

3、)可使疼痛加重。 (3)下腹部或大腿前侧痛：高位腰椎间盘突出症，刺激压 迫腰丛神经根（L1、L2、L3）出现相应神经根支配的 腹股沟区或大腿内侧疼痛。低位腰椎间盘突出可出现腹 股沟内侧及会阴部牵涉痛。临床表现临床表现 (一一) )症状症状 2间歇性跛行为髓核突出后继发腰椎管狭窄所致。 3麻木 肢体麻木主要是突出的椎间盘刺激压迫了脊 神经根内的本体感觉和触觉纤维之故，其范围取决于受 累神经根。麻木与神经根受压程度无密切关系，但肌力 下降麻木较重。 4肌肉瘫痪 腰椎间盘突出压迫神经根较严重时，可 出现神经麻痹、肌肉瘫痪。 5马尾神经症状 中央型髓核突出大，压迫突出平面 以下的马尾神经，主要表现会阴

4、麻木、刺痛，排便及排 尿障碍，阳痿及双下肢坐骨神经受累症状。严重者可出 现大小便失控及双下肢不全性瘫痪。临床表现临床表现 (二二) )体征体征 1步态 急性期或神经根压迫明显症状较重者， 可出现身体前倾而臀部凸向一侧的姿态下跛行。 2腰椎生理曲度改变 脊柱侧凸，多数凸向患侧 ，也可凸向健侧，主要是突出物与神经根的相邻 关系有关。腰椎生理前凸减少、消失，甚至后凸 。 3压痛和叩痛 压痛点主要位于棘突旁侧2cm ，压痛点基本与病变椎节相一致，重压后可沿坐 骨神经向下肢放射。叩痛以棘突处最明显。临床表现临床表现 (三三) )特殊检查特殊检查 直腿抬高试验(straight leg raising t

5、est， SLRT) 检查方法： 病人仰卧，双上肢置躯干两侧 ，两下肢伸直。检查者一手将病人足跟抬起，另 一手保持膝关节伸直，缓慢抬高下肢，若在90 范围内产生下肢放射痛为阳性。一般在抬高15 65时即已产生疼痛，此时测量开始出现放射 痛时直腿抬高的角度，小于30者为强阳性，31 60者为阳性，6190者为弱阳性。但目前 临床上常用的方法是直接写明开始出现放射痛的 角度，如右侧下肢直腿抬高40发生疼痛，即写 成：直腿抬高试验右40(一)，这样更加具体明确 。临床表现临床表现 (三三) )特殊检查特殊检查 直腿抬高试验发生机制 坐骨神经由腰45、骶13神经组成，在椎管内和硬 膜内以及椎间孔袖部都

6、有一定活动度。直腿抬高30以 前处于静止状态，仅坐骨神经束部向远端移动，直腿抬 高至30时坐骨神经开始紧张，逐渐抬高至75时则 牵拉神经根移动28mm。据Breig观察，在尸体上显 露腰椎管、硬膜囊和腰骶神经根，在屈髋伸膝时，腰骶 神经根和骶神经从紧张。并有下降前移。当直腿抬高由 3075时，神经根前移的范围为：腰4为1.5mm，腰5 为3.0mm,骶1为4.0mm。因此，正常人在仰卧位下肢完 全伸直，被动抬高70120(通常为90)时，腘窝仅有 不适感而无疼痛。在腰椎间盘突出症中，突出的髓核压 迫神经根，使其处于固定或半固定状态，此时再将下肢 伸直抬高，因神经根难以向远端移动而受牵拉。加之神

7、 经根已有炎症改变敏感性增强，因此产生疼痛(如下 图)直腿抬高加强试验直腿抬高加强试验 (一)方法 直腿抬高试验阳性时将抬高伸直的患肢下落 约5，疼痛消失后，将足快速背伸，若出现下肢 放射痛为阳性。直腿抬高加强试验直腿抬高加强试验 意义 本试验可区别直腿抬高试验阳性的原因，究竟是因为 椎管内因素(坐骨神经)还是椎管外因素所敛。因为直腿 抬高时，不仅使坐骨神经紧张，甚至位移28mm；而 且也使椎管外因素中，臀大肌、阔筋膜张肌、髂胫束和 腘绳肌紧张、拉长，有时还会拉动腰骶关节，甚至骶髂 关节也受一定影响。因此，上述诸因素有病变时，直腿 抬高试验都可产生阳性，尤其是直腿抬高小于3040 时，故应注意

8、鉴别。在直腿抬高加强试验中，足背伸时 只是增加了坐骨神经和腓肠肌的张力，故椎管内病变可 产生下肢根性痛。但是背伸时对上述椎管外诸因索毫无 影响。故直腿抬高加强试验一定是阴性(如图)。屈颈试验屈颈试验 (Lindner(Lindner征、征、HepuHepu征、征、Sot0HallSot0Hall征征) ) 病人仰卧，四肢自然放平，主动或被动前屈颈部，使下 颌触及胸骨上凹，若出现下肢放射痛，为阳性。 机制：颈部屈曲，脊髓 在椎管内上移102 0cm，同时牵拉神经 根，硬脊膜上移，若腰 骶神经被突出的髓核卡 压并有炎性改变，就会 产生疼痛(如右图)。 颈静脉压迫试验颈静脉压迫试验(Naffzige

9、r(Naffziger征征) ) 方法病人仰卧，四肢自然放平，检查者用手指压 迫颈内静脉l2min，发生根性放射痛者为阳性 。也可用血压计袖带缠绕颈部后，加压至5.3 8.0kPa(4060mmHg)，立刻出现下肢根性放射 痛为阳性。 值得注意的是:本试验有其有害的一面，老年人 或有动脉硬化、高血压病者最好不作此项检查， 有可能诱发脑出血。另外，用手指压迫颈内静脉 ，若恰巧压在颈动脉窦上则可发生血压下降、心 率变慢，甚至猝死。 仰卧挺腹试验仰卧挺腹试验 附：咳嗽试验附：咳嗽试验 方法病人仰卧位，双上肢置于躯干两侧，嘱病人以枕部 和两足跟为支点，用力挺起腹部，使腰背部、臀部离开 床面，若发生下肢

10、放射痛为阳性。若疼痛不明显，可嘱 病人在挺腹时深吸气，用力咳嗽或检查者用手挤压腹部 ，出现疼痛者亦为阳性。 机制：仰卧挺腹时腹内压力增加，导致脑脊液压力和 椎管内压力增高，压迫或刺激病变神经根，故产生疼痛 。此试验为国内史可任等所首创。 脊柱后伸挤压试验脊柱后伸挤压试验 方法 病人站立位，检查者一手拇指压在患处，通常位于 腰45或腰5骶1椎旁一横指处，另一手通过病人患侧 腋下托住前胸上部，使病人脊柱被动地向患侧后方背伸 ，若出现腰背痛和下肢放射痛则为阳性。此时病人屈髋 、屈膝、弯腰下蹲时则症状缓解，提示为可复性腰椎间 盘突出。否则，为不可复性腰椎间盘突出。 机制：此试验为动力性椎管容积减少的体

11、征，病人腰 部后伸时，椎间盘突出加重，加上黄韧带肥厚、松弛或 成皱褶，椎管容积相对减小，压迫神经根，产生症状或 使症状加重。屈髋下蹲位椎管容积相对变大，椎间盘内 压降低，突出部位的纤维环、髓核回缩，减轻了对神经 根的挤压，故症状缓解。 股神经牵拉试验股神经牵拉试验 (一)方法 病人俯卧，两下肢伸直。检查者一手按压骨盆，另一 手将一侧下肢抬起，使膝关节屈曲，髋关节过伸，若产 生腹股沟或大腿前方和小腿前内侧放射痛为阳性。 (二)发生机制 股神经主要由腰34神经根组成。由腹股沟下行至大 腿的前内方。肌支至股四头肌、缝匠肌等；皮支支配大 腿前方、前内方和小腿前内侧等。病人俯卧位，屈膝， 髋关节过伸股神

12、经紧张若股神经受压或受刺激并已 有炎症改变就会产生大腿前方和小腿前内方的放射痛 。 (三)临床意义 以往认为此试验在腰12、腰23、腰34椎间盘突出 症时阳性。腰45和腰5骶1椎间盘突出症为阴性。近 来有人报道股神经牵拉试验不仅可用于诊断高位腰椎 间盘突出症，还可用于诊断腰45椎间盘突出症。临床表现临床表现 (三三) )影像学检查影像学检查 1X线片 前正位片显示，腰椎侧 弯，弯度最大点常与突 出间隙相一致。临床表现临床表现 (三三) )影像学检查影像学检查 X线片 侧位片可见腰椎生理前突减少，前窄后 宽或前后径均变窄，椎体后缘唇样增生、椎间 隙狭窄等。临床表现临床表现 (三三) )影像学检查

13、影像学检查 CT检查临床表现临床表现 (三三) )影像学检查影像学检查 CT检查临床表现临床表现 (三三) )影像学检查影像学检查 CT检查 主要征象为 ：椎间盘后缘局限 性突出；突出物CT 值高于硬膜囊；硬 膜囊及神经根鞘、袖 出现压迹、变形及移 位；可合并黄韧带 肥厚，小关节增生肥 大，椎管及侧隐窝狭 窄，骨赘形成等。临床表现临床表现 (三三) )影像学检查影像学检查 MRI检查 此检查可同时获得三维影像的新技术 ，不仅可用于诊断（阳性率可达98以上)，更 为重要的是用于定位及分辨“退变”、“突出”、“脱 出”、“游离”等。 椎管造影 阳性准确率达90以上，可明确神经 受压部位、程度与范围

14、。硬膜囊受压征象表现为 弧形压迹，造影剂中断或密度减低；神经根受压 征象表现为神经根袖缩短或消失，神经根袖变扁 或变粗，神经根袖抬高压迹等。 诊断标准诊断标准 (1)腰痛、下肢痛：呈典型的腰骶神经根分 布区域的疼痛，常表现下肢痛重于腰痛。 (2)按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减 弱、感觉异常和反射改变四种神经障碍体 征中的两种征象。 (3)神经根张力试验：一般阳性，如直腿高 抬试验阳性、股神经牵拉试验阳性。 (4)影像学检查：X线片、CT、MRI或特殊 造影等异常征象与临床表现一致。腰椎间盘突出症的定位诊断一腰椎间盘突出症的定位诊断一 L5-S1椎间盘突出：骶髂关节上方、髋关节、 大腿与小腿

15、后外侧及足背疼痛；小腿后外侧包 括外侧足趾麻木；足与趾跖屈力减弱；小腿 三头肌无力或萎缩；跟腱反射减弱或消失； L5-S1棘突旁有明显压痛叩痛。 L45椎间盘突出：骶髂关节、髋关节及小腿 后侧痛，并放射至小腿前外侧、足背及足趾； 小腿外侧或足背包括足趾有麻木感；足趾背伸 力减弱；跟腱反射可无改变或减弱；L4棘突 旁有压痛点。腰椎间盘突出症的定位诊断二腰椎间盘突出症的定位诊断二 L34椎间盘突出：疼痛在骶髂关节、髋关节大腿后 外侧，并向大腿前方及小腿前内侧放射；小腿前内 侧麻木；膝反射减弱或消失；L3棘突旁有压痛； 膝关节伸展力减弱；髋关节过伸试验或股神经牵 拉试验阳性。 L2-3，椎间盘突出：臀部和大腿外侧出现感觉麻木 或过敏；股四头肌肌力减弱；膝反射减弱。 L12椎间盘突出：L2神经根受压，大腿外侧或前 外侧疼痛；大腿前内侧近端疼痛，感觉减退；神 经根受累区域麻木；屈髋肌力减弱，内收肌反射减 弱。 腰椎间盘突出症