病毒性肝炎新教材

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1、病毒性肝炎病毒性肝炎概述n病毒性肝炎是由各种肝炎病毒引起的以肝损害 为主的全身性传染病。n临床上主要表现为乏力、食欲减退、厌油腻、 恶心、腹胀、肝大及肝功能异常，部分病例出 现黄疸，无症状感染者常见。n乙、丙型和丁型肝炎易变成慢性，少数可发展 为肝硬化，甚至发生肝细胞癌，重型肝炎病死 亡率高。【病原学】正式命名的5种肝炎 甲型肝炎病毒 hepatitis A virus 甲型肝炎 乙型肝炎病毒 hepatitis B virus 乙型肝炎 丙型肝炎病毒 hepatitis C virus 丙型肝炎 丁型肝炎病毒 hepatitis D virus 丁型肝炎 戊型肝炎病毒 hepatitis E

2、 virus 戊型肝炎己肝病毒(HFV)：尚未定论 庚肝病毒(HGV/GBV-C)，TTV病毒和SEN病毒：不属于 肝炎病毒一、病原体uHAV是一种直径27-32nm的20面立体 对称 球型颗粒，无包膜，有蛋白衣壳u内含单股线形正链RNA，全基因约含7478 个核苷酸。u电镜下可见病毒有实心和空心颗粒两种 形态，实心者为完整病毒，具有传染性；空心者则无传染性，具有抗原性。 (可将HAV分为7个基因型，人类HAV有4 个基因型(、和型)，灵长类 HAV有4个基因型(、和型) 。(HAV只有1个血清型。只有1个抗原抗体 系统，(IgM抗体多于起病12周内存在，IgG型 抗体可长期存在。病原体抵抗力

3、抵抗力 83:3239. 2. Chu CM, et al. Semin Liver Dis. 2006;26:14215225年内，5%10% 的慢性乙肝病毒感 染者1肝硬化 失代偿每年有1%5% 的慢性乙肝病毒 感染者190%的受感染的儿童 发展为慢性肝病16m)慢性迁延 性肝炎慢性活动 性肝炎HBsAg 阴转肝硬化肝 癌60等。 可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常， 但尚无明显的肝功能失代偿表现。可有门脉高压症，如脾功 能亢进及轻度食管一胃底静脉曲张破裂出血，无腹水和肝性 脑病等。n失代偿期肝硬化：一般属ChildPugh B、C级，如血清白 蛋白35gL，AG171

4、.0 molL，或尿胆红素阳性，并排除其 他原因引起的黄疸，可诊断为急性黄疸 型肝炎。 慢性肝炎：诊断标准同前临床表现所述 。 重型肝炎n急性重型肝炎的诊断n以急性肝炎起病,出现极度乏力,明显消化症状;n2周内迅速出现度以上(按度划分)肝性脑病；n肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深至血清胆红 素171.0 molL，或者尚未出现黄疸但有上述 表现者；n凝血酶原活动度低于 40并排除其他原因。亚急性重型肝炎的诊断n以急性黄疸型肝炎起病n15天至24周出观极度乏力，消化道症状明显n黄疸迅速加深，每天上升17.1 mo/L，直 至血清总胆红素171.1m01/L，n凝血酶原活动度低于40并排除其他原因

5、者 。慢性重型肝炎的诊断n临床表现及生化检查似亚急性重型肝炎，并证 明有慢性肝炎的以下发病基础三项中的一项即 可以诊断为慢性重型肝炎：有慢性肝炎、肝硬化病史或慢性乙、丙型肝 炎病毒携带史半年以上；虽无上述病史，但具有慢性肝病体征如肝掌 、蜘蛛痣、脾大及生化检测改变,如丙种球蛋白 升高，白球蛋白比值下降或倒置等；肝组织病理学有慢性肝炎的病理背景n淤胆型肝炎：n起病类似于急性黄疸型肝炎，但消化道症状较轻n皮肤瘙痒、粪便灰白，常有明显肝大，肝功能实验室 检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为书。n凝血酶原活动度60或应用维生素K肌内注射一周 后可升至60以上，血清胆汁酸浓度、-谷氨酸转肽 酶、碱性磷

6、酸酶、胆固醇可明显升高n黄疸持续3周以上，并除外其他原因引起的肝内、外梗 阻性黄疸者，可诊断为急性肝炎胆汁淤积型。在慢性 肝病基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆 性肝炎。n肝炎肝硬化携带者n慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBV-DNA阳性， HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以 上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检 查一般无明显异常n非活动性慢性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、 HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性。HBV-DNA检测 不到(PCR法)或低于最低检测限，1年内连续随 访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查 显示：Knodell肝炎

7、活动指数(HAI)正常值上限2倍；n失代偿性肝硬化；n有自身免疫性疾病；n有重要器官病变(严重心、肾疾患，糖尿痫甲状腺 功能亢进或低下以及神经精神异常等)。IFN的不良反应类流感综合征，通常在注射后24小时发生，可给予解热 镇痛药等对症处理. 一过性骨髓抑制表现为粒细胞及血小板计数减少，一般 停药后可自行恢复。当白细胞计数51molL。n利巴韦林治疗的绝对禁忌证包括：妊娠、严重 心脏病、肾功能不全、血红蛋白病。n相对对禁忌证证包括：未控制的高血压压、未控制的 冠心病、血红红蛋白100gL。n治疗方案：IFN3-5MU次或PEG-IFN2a 180g或PEG-IFN2b 1.5ugkg，每周1次

8、 ，皮下注射，联合利巴韦林8001000mgd ，治疗2448周。n治疗前有条件者应进行HCV RNA基因分型(I型 和非I型)和血中HCV RNA定量，以决定抗病毒 治疗的疗程和利巴韦林的剂量。 抗病毒治疗应答的影响因素n下列因素有利于取得持久的病毒学应答，即治疗结束后 随访6个月或12个月以上，疗效维持不变，无复发：nHCV基因2、3型；n病毒水平2106copiesml；n年龄40岁；n女性；n感染HCV时间短；n肝纤维化程度轻；n对治疗的依从性好；n无明显肥胖者；n无合并HBV及HIV感染者重型肝炎n原则是以支持和对症疗法为基础的综合 性治疗，促进肝细胞再生，预防和治疗 各种并发症。n

9、有条件时可采用人工肝支持系统，争取 行肝移植治疗。1一般和支持疗法n患者应卧床休息，实施重症监护，密切观察病情，防止医院感染 。n饮食方面要避免油腻，宜清淡易消化。n总热量成人至少每天l2001600kal，应给予以碳水化合物为主的 营养支持治疗，以减少脂肪和蛋白质的分解。补液量约1500 2000mld，n注意维持水、电解质及酸碱平衡。n供给足量的白蛋白，尽可能减少饮食中的蛋白质，尽量减少饮食 中蛋白质的含量，使每日每公斤体重不超过05g，以控制肠内氨 的来源，维持正氮平衡、血容量和胶体渗透压，预防脑水肿和腹 水的发生。n补充足量维生素B、c及K。输注新鲜血浆、白蛋白或免疫球蛋白以 加强支持

10、治疗。n禁用对肝、肾有损害的药物。重型肝炎的抗病毒治疗n重型肝炎患者HBV复制活跃(HBVDNA104 拷贝m1)，应尽早抗病毒治疗；n抗病毒治疗药物选择以核苷类药物为主 ，一般不主张使用干扰素；抗病毒治疗 对患者近期病情改善不明显，但对长期 治疗及预后有重要意义。2促进肝细胞再生n(1)胰高血糖素一胰岛素(GI)疗法：胰高血糖素1mg 和胰岛素10u加入10葡萄糖500ml(胰岛素：葡萄糖为 1：5)，缓慢静脉滴注，每目1次，疗程4天。其疗效 尚有争议。滴注期间应观察有无呕吐、心悸、低皿糖 等不良反应，并及时处理。n(2)肝细胞生长因子(HGF)：临床上应用的HGF主要来自 动物(猪、牛等)

11、的乳肝或胎肝，为小分子多肽类物质 。静脉滴注120200mgd，疗程一个月或更长，可能 有一定疗效。 n(3)前列腺素El：可保护肝细胞，减少肝细胞坏死、改 善肝脏的血液循环，促进肝细胞再生。目前采用其脂 质微球载体制剂，临床应用后部分患者肝功能有明显 改善，阻止重型肝炎病情的发展。静脉滴注1020ug d。对症治疗 n肝性脑病：n低蛋白饮食；n保持大便通畅，口服乳果糖、诺氟沙星等抑制肠道细菌n在合理应用抗生素的基础上，及时应用微生态制剂n静脉用门冬氨酸鸟氨酸、乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、精氨酸 、门冬氨酸钾镁有一定的降血氨作用；n输注含有支链氨基酸为主的制剂，调整氨基酸谱n脑水肿可用20甘露醇和呋

12、塞米快速滴注，并注意水电解 质平衡。n应积极消除其诱因。n上消化道出血：对症治疗n继发感染：重型肝炎患者极易合并感染，必须 加强护理，严格消毒隔离。感染多发生于胆道 、腹腔、呼吸道及泌尿道等。一旦出现，应及 早应用抗菌药物，根据细菌培养结果及临床经 验选择抗生素。n肝肾综合征：目前对肝肾综合征尚无有效治疗 办法，可应用前列腺素E或多巴胺静滴并配合 使用利尿剂，使24小时尿量不低于1000ml，大 多不适宜透析治疗。早期隔日腹腔穿刺放液， 腹腔内注射利尿剂和血管活性药物，并积极补 充人血白蛋白，有一定效果。人工肝支持系统非生物型人工肝 支持系统 n主要作用是清除患者血中毒性物质及补充生物 活性物

13、质，治疗后可使血胆红素明显下降， PTA升高，但部分病例几天后又回复到原水平 。n非生物型人工肝支持系统对早期重型肝炎有较 好疗效，对于晚期重型肝炎亦有助于争取时问 让肝细胞冉生或为肝移植作准备。n生物型人工肝研究进展缓慢。肝移植 n适应证：n(1)各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工 肝治疗疗效欠佳。n(2)各种类型的终末期肝硬化。n禁忌证：n(1)绝对禁忌证：难以控制的全身性感染；肝外有 难以根治的恶性肿瘤；难以戒除的酗酒或吸毒； 合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变；难 以控制的精神疾病。n(2)相对禁忌证：年龄大于65岁；肝脏恶性肿瘤伴 门静脉主干癌栓或转移；合并糖尿病、心

14、肌病等预 后不佳的疾病；胆道感染所致的败血症等严重感染 ；获得性人类免疫缺陷病毒感染；明显门静脉血 栓形成等解剖结构异常。治疗n(四)淤胆型肝炎n早期治疗同急性黄疸型肝炎，黄疸持续不退时 ，可加用泼尼松4060mgd口服或静脉滴注 地塞米松1020mgd，2周后如血清胆红素显 著下降，则逐步减量。n用胆酸类药物，如熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸、 去甲胆酸盐等，口服后分泌到肝内至毛细胆管 中，由于渗透压较高，可发挥利胆作用。【预防】(一)控制传染源n肝炎患者和病毒携带者是本病的传染源。n甲、戊型肝炎按肠道传染病自起病目隔离3周。n慢性患者和携带者可根据病毒复制指标评估传染性大 小。n符合抗病毒治疗条件

15、的尽可能予抗病毒治疗。n现症感染者不能从事食品加工，饮食服务，托幼保育 等工作。n对献血员进行严格筛选，不合格者不得献血。n观察接触者：接触甲型肝炎患者的儿童应检疫45日。 密切接触戊型者检疫期限目前尚无定论。(二)切断传播途径u推行健康教育制度：普及肝炎预防常识，搞好三管(管水、管饮食 、管粪便)，u乙、丙型肝炎：u加强血源管理，保证血液、血制品和生物制品的安全生产与供 应；u医治及预防用的注射器应实行“一人一针一管制”；、u多种医疗器械应实行“一人用一消毒制”；u对脓、血、分泌物及其污染物品必须泌物及其污染物品必须严 格消毒处理；u漱洗用具专用；u接触患者后用肥皂水和流动水洗手；u严格掌握血液和血制品的使用指征；u防止在血液透析、脏器移植时感染乙、丙型肝炎病毒。(三)保护易感人群n1甲型肝炎 n甲肝纯化灭活疫苗抗体阳转率为98100， 保护期可达20年以上 n减毒活疫苗 预防效果达95 %以上n接种对象 主要应为儿童和其他高危人群，如食 品和餐饮业职工、幼教老师、军队、慢性肝炎患 者n对近期有与甲型肝炎患者密切接触的易感者，可 用人丙种球蛋白进行被动免疫预防注射，时间越 早越好，免疫期23个月。 乙型肝炎n乙型肝炎疫苗n接种对象：主要是新生儿，其次为婴幼儿和高危人 群(如医务人员、经常接触血液的人员、托幼