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1、骨肿瘤及肿瘤样病变的 X线诊断和鉴别诊断攻略漳州市医院 詹阿来一、骨肿瘤分类 WHO（2002年）1.软骨性肿瘤9 .血管源性肿瘤 2.骨源性肿瘤10.平滑肌肿瘤 3.纤维源性肿瘤11.脂肪源性肿瘤 4.纤维组织细胞性肿瘤12.神经源性肿瘤5.Ewing肉瘤/PNET13.其它肿瘤 6.造血组织肿瘤14.肿瘤样病变 7.巨细胞瘤15.关节病变 8.脊索瘤1.骨软骨瘤 2.软骨瘤：内生性软骨瘤骨膜软骨瘤多发性软骨瘤 3.软骨母细胞瘤（良性成软骨细胞瘤） 4.软骨粘液样纤维瘤 5.软骨肉瘤：中央性（原发性和继发性）软骨肉瘤外周性软骨肉瘤去分化软骨肉瘤间叶性软骨肉瘤透明细胞软骨肉瘤软骨性肿瘤成骨性肿
2、瘤 6.骨样骨瘤 7.骨母细胞瘤（良性成骨细胞瘤） 8.骨肉瘤： 普通型骨肉瘤血管扩张型骨肉瘤小细胞型骨肉瘤低恶性中央型骨肉瘤继发性骨肉瘤皮质旁骨肉瘤骨膜骨肉瘤高恶性浅表型骨肉瘤删除骨瘤，增加继发性骨肉瘤纤维源性肿瘤 09.促纤维增生性纤维肿瘤10.纤维肉瘤纤维组织细胞源性肿瘤 11.良性纤维组织细胞瘤12.恶性纤维组织细胞瘤尤文肉瘤/原始神经上皮瘤 13.尤文肉瘤（Ewing氏瘤）/PNET 造血细胞源性肿瘤 14.浆细胞骨髓瘤15.恶性淋巴瘤巨细胞肿瘤 16.巨细胞瘤17.恶性巨细胞瘤脊索源性肿瘤 18.脊索瘤血管源性肿瘤 19.血管瘤20.血管肉瘤（血管内皮瘤归入低度恶性血管肉瘤，删除血
3、管外皮瘤）平滑肌源性肿瘤 21.平滑肌瘤22.平滑肌肉瘤脂肪源性肿瘤 23.脂肪瘤 24.脂肪肉瘤神经源性肿瘤 25.神经鞘瘤其他肿瘤 26.造釉细胞瘤27.转移性恶性肿瘤肿瘤样病变28.动脉瘤性骨囊肿(ABC) 29.单纯性骨囊肿(SBC) 30.纤维结构不良（骨纤维异常增殖症 ） 31.骨纤维发育异常(FD) 32.朗格罕细胞组织细胞增生症(EG) 33.Erdheim-Chester病 34.胸壁错构瘤关节病变 35.滑膜软骨瘤病 （新增）站得高看得远二、从年龄入手n绝大多数骨肿瘤好发于某个特定年龄段 ，病人的年龄是最重要的临床线索！n基本上可分为3个年龄段20岁以下；20-40岁；40
4、岁以上；20岁以下n良性：纤维性骨皮质缺损，非骨化性纤维瘤，骨样骨瘤，单纯性骨囊肿，动脉瘤样骨囊肿，软骨母细胞瘤，骨母细胞瘤，内生软骨瘤，软骨粘液样纤维瘤，骨纤维发育异常，骨纤维异常增殖症，朗格罕细胞组织细胞增生症。n恶性：尤文肉瘤，骨肉瘤，白血病，神经母细胞瘤骨转移，以及少见的横纹肌样肉瘤、视网 膜母细胞瘤、何杰金淋巴瘤的骨转移n5岁以下骨恶性肿瘤多为神经母细胞瘤骨转移20-40岁n良性： 骨巨细胞瘤，内生软骨瘤软骨母细胞瘤，骨样骨瘤软骨粘液样纤维瘤骨纤维异常增殖症n恶性： 骨肉瘤（骨膜型），骨纤维肉瘤造釉细胞瘤40岁以上n良性：畸形性骨炎，骨纤维异常增殖症n恶性：软骨肉瘤，恶性纤维组织细胞
5、瘤，继发性骨肉瘤，非何杰金淋巴瘤，转移性肿瘤，骨髓瘤，脊索瘤蓝色：良性 红色：恶性另一种方法 以30岁为界三、定准病灶位置n1.病灶在哪一个或几个骨骼？管状骨：股骨、胫腓骨、肱骨、尺桡骨、掌指（跖趾）骨、锁骨扁状骨：颅骨，骨盆、肩胛骨、肋骨、胸骨 不规则骨：椎骨、颌骨、腕骨、髌骨、跟骨、跗骨常见骨肿瘤全身分布情况n动脉瘤样骨囊肿 胫骨、 股骨、 腓骨、 脊柱、肱骨n造釉细胞瘤 胫骨、 下颌骨 n软骨母细胞瘤 股骨、 肱骨、胫骨、 跟骨、 髌骨 n软骨粘液样纤维瘤 胫骨、 股骨、跗骨、 趾骨、腓骨n软骨肉瘤 股骨、肋骨、髂骨、肱骨、胫骨 n脊索瘤 骶尾椎、蝶枕骨、颈椎、腰椎、胸椎 n嗜酸性肉芽肿
6、 股骨、头颅、髂骨、肋骨、椎体 n内生软骨瘤 指趾骨, 股骨、肱骨、掌骨、肋骨 n尤文肉瘤 股骨、 髂骨、腓骨、肋骨、胫骨 n骨纤 股骨、胫骨、肋骨、头颅、肱骨 n巨细胞瘤 股骨、胫骨、腓骨、肱骨、桡骨n血管瘤 脊柱、肋骨、 颅面骨、股骨、胫骨n淋巴瘤 股骨、胫骨、 肱骨、髂骨、椎骨 n转移瘤 椎骨、肋骨、骨盆、股骨、肱骨 n非骨化性纤维瘤 胫骨、 股骨、 腓骨、肱骨n骨样骨瘤 股骨、胫骨、脊柱、跗骨、指骨 n骨母细胞瘤 脊柱、跟骨、股骨、胫骨、肱骨 n骨软骨瘤 股骨、 肱骨、 胫骨、腓骨、骨盆 n骨髓炎 股骨、胫骨、 肱骨、腓骨、桡骨n骨肉瘤 股骨、胫骨、 肱骨、腓骨、髂骨 n骨囊肿 肱骨近
7、端, 股骨近端, 跟骨、髂骨各种骨肿瘤最常见的5个部位n2.病灶在骨骼的哪个位置？纵向：骨干、干骺端或骨骺（骨端）横向：中心性或偏心性，皮质或皮质旁骨干 干骺端 骨骺（骨端）骨肿瘤和肿瘤样病变的常见发病部位造釉细胞瘤骨纤维发育异常骨样骨瘤，应力骨折慢性骨髓炎纤维性骨皮质缺损非骨化性纤维瘤骨软骨瘤骨肉瘤关节骨软骨瘤 （半肢骨骺发育异常 ）骨纤维异常增殖症骨纤维肉瘤尤文肉瘤， 朗格罕细胞组织细胞增生症软骨粘液样纤维瘤， 动脉瘤样骨囊肿内生软骨瘤，软骨肉瘤 单纯骨囊肿、骨纤 化脓性骨髓炎软骨母细胞瘤（儿童） 骨巨细胞瘤（成人） 骨髓炎（真菌、结核） 动脉瘤样骨囊肿骨 干 干 骺 端 骨 骺骨 干 干
8、 骺 端 骨 骺30岁以下骨肿瘤好发部位骨干： 尤文肉瘤, 单纯骨囊肿、骨纤 、嗜酸性肉芽肿内生软骨瘤 、骨母细胞瘤骨骺： 软骨母细胞瘤、骨脓肿干骺端：骨肉瘤、骨软骨瘤、单纯骨囊肿软骨粘液样纤维瘤、内生软骨瘤骨样骨瘤、非骨化性纤维瘤动脉瘤样骨囊肿30岁以上骨肿瘤好发部位骨干： 转移瘤、骨髓瘤、淋巴瘤骨骺： 巨细胞瘤、骨脓肿、退变性软骨下骨囊肿干骺端：转移瘤、骨髓瘤、内生软骨瘤软骨肉瘤，甲旁亢棕色瘤皮质、皮质旁：骨样骨瘤 骨软骨瘤非骨化性纤维瘤偏心性：骨肉瘤、巨细胞瘤动脉瘤样骨囊肿软骨母细胞瘤、骨母细胞瘤软骨粘液样纤维瘤中心性：单纯性骨囊肿、内生软骨瘤骨纤、嗜酸性肉芽肿横向年龄病灶部位鉴别诊断范
9、围n青少年骨骺病灶？n软骨母细胞瘤n青壮年骨骺病灶？n骨巨细胞瘤17岁软骨母细胞瘤1 SBC 2 NOF 3 SBC 4 OO 5 GEODE 6 ABC四、看清影像特征n（一）病灶边缘n（二）病灶密度n（三）骨膜反应n（四）周围软组织n（五）单发或多发n骨质破坏的三种类型1.地图样骨质破坏:2.虫蚀状骨质破坏：边缘不清侵袭性3.渗透性骨质破坏：边缘不清侵袭性A:边缘清楚、锐利、硬化非侵袭性B:边缘清楚、无硬化非/侵袭性C:边缘不清、无硬化侵袭性（一）病灶边缘1.地图样骨质破坏A:边缘清楚锐利、有硬化良性病变跟骨脂肪瘤1.地图样骨质破坏B:边缘清楚锐利、无硬化非/弱侵袭性骨髓瘤1.地图样骨质破
10、坏C:局限性病灶，边缘模糊侵袭性病变骨巨细胞瘤2.虫蚀状骨质破坏：边缘不清侵袭性骨髓腔斑片状溶骨性破坏，并有多层骨膜反应骨肉瘤3.渗透性骨质破坏：边缘不清侵袭性弥漫性小斑点状骨质破坏，病灶无明确边界尤文肉瘤表现为虫蚀状或渗透性骨质破坏的肿瘤、瘤样病变年龄良性：朗格罕细胞组织细胞增生症化脓性骨髓炎 恶性：神经母细胞瘤（等）骨转移白血病尤文肉瘤、PNET骨肉瘤淋巴瘤骨髓瘤515岁 任何年龄5岁以下 10岁以下 520岁 1025岁 20岁 40岁表 现 为 虫 蚀 状 或 渗 透 性 骨 质 破 坏 的 肿 瘤病灶边缘清楚的骨肿瘤、瘤样病变nFibrous dysplasia 任何年龄，无骨膜反应
11、nOsteoblastoma 30岁，好发于脊柱nGiant cell tumor 紧靠关节面，骨骺闭合，无硬化边nMetastasis myeloma 40岁nABC 30岁，膨胀性nChondroblastoma 骨骺病灶，无钙化CMF 考虑NOF时要想到nHypoparathyroidism 甲旁亢其他症状nInfection 鉴别诊断时不能遗漏nNOF 30岁，皮质旁nEosinophilic Granuloma 30岁，Enchondroma 钙化nSBC 30岁，中心性Fogmachines病 灶 边 缘 清 楚 的 骨 肿 瘤 、 瘤 样 病 变（二）病灶密度n1.溶骨性、成骨性
12、或混合性n2.囊性、实性或囊实性n3.有无钙化、骨化n4.是否膨胀成骨、硬化性病变骨肉瘤骨肉瘤 骨纤 嗜酸性肉芽肿 骨样骨瘤 骨母细胞瘤内生软骨瘤 骨样骨瘤 骨岛 皮质旁骨肉瘤 愈合病灶转移瘤 骨岛感染CT或MRI进一步判断肿瘤基质钙化或骨化n软骨性基质：钙化n骨性基质：骨化、瘤骨形成软骨基质钙化：斑点状棉絮样环状、弓状内生软骨瘤，斑点状及弓状钙化软骨基质钙化内生软骨瘤 软骨肉瘤（继发于骨软骨瘤） 肋骨软骨肉瘤骨样基质的骨化斑片致密骨化 云层状骨化 象牙样骨化骨样基质的骨化骨肉瘤 骨样骨瘤是否膨胀性生长？良性 恶性动脉瘤样骨囊肿非骨化性纤维瘤软骨粘液性纤维瘤甲旁亢棕色瘤血友病性假瘤转移瘤（肾癌
13、、甲状腺癌）浆细胞瘤毛细血管扩张性骨肉瘤表现为膨胀性骨质破坏的肿瘤、瘤样病变软骨粘液样纤维瘤巨细胞瘤骨肉瘤尤文肉瘤（三）骨膜反应单层骨膜反应肥厚性骨关节病骨样骨瘤多层（葱皮样）骨膜反应股骨近端骨肉瘤Codman 三角放射状骨膜反应拱壁样骨膜反应骨膜软骨肉瘤骨肉瘤 尤文肉瘤 骨髓炎（四）周围软组织n具有软组织肿块的肿瘤：骨肉瘤尤文肉瘤淋巴瘤骨肉瘤（五）单发或多发多发骨病灶成骨性骨斑点症（多发骨岛） 成骨性转移瘤：前列腺癌、乳癌、肺癌、结肠癌、分泌粘液的腺癌溶骨性溶骨性转移瘤 骨髓瘤 非何杰金淋巴瘤 良性血管性病变：血管瘤、囊性血管瘤病 恶性血管性病变：血管内皮瘤、血管肉瘤、血管外皮瘤 甲旁亢棕色
14、瘤 多发内生软骨瘤（Ollier and Maffuci 综合征） 骨纤维异常增殖症五、小结n原发骨肿瘤占全身肿瘤0.2n病灶边缘清楚，30岁以下，提示良性病变大于40岁，鉴别诊断必须包括转移瘤、骨髓瘤n骨髓炎和嗜酸性肉芽肿影像表现常类似恶性肿瘤n有骨膜反应可排除骨纤、内生软骨瘤、非骨化性 纤维瘤、单纯性骨囊肿，除非并发骨折。动脉瘤样骨囊肿动脉瘤样骨囊肿动脉瘤样骨囊肿造釉细胞瘤造釉细胞瘤软骨母细胞瘤软骨母细胞瘤软骨母细胞瘤软骨粘液样纤维瘤年龄：2040岁 部位：胫骨干骺端、股骨、足骨 病灶：偏心性、膨胀性、溶骨性，多无钙化 MR ：T2WI可见明显高信号（粘液）鉴别诊断：ABC, NOFfibrous dysplasia chondrosarcoma软骨粘液样纤维瘤软骨粘液样纤维瘤软骨肉瘤软骨肉瘤软骨肉瘤继发于骨软骨瘤的软骨肉瘤内生软骨瘤内生软骨瘤Olliers disease Mafuccis Syndrome（内生软骨瘤病血管瘤）嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽
