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1、护理质量管理评价标准培训护理部咨询问题1、毒麻药品加锁管理？2、多种高危药品放一个抽屉，分篮放置？3、病人药品（针计、口服药）分床放置？5、得分百分率=?合格率6、各项标准合格率？7、检查方式、频率？4、酒精加锁？一 精学“标准”理解内涵二 “评价标准”与临床应用三 数据统计分析 2013年由国家护理标准专业委员会提议的压疮护理和疼痛评估两项标准获 批预计2015年发布；2014年护理标准专业委员提议的临床护理记录书写规范获批进入起草阶段；2015年护理标准申报工作已结束，收到申请立项标准80多项。（二）主要目标。完善卫生标准体系。加快制定与卫生法律法规 相配套的、与民生项目密切相关的卫生标准
2、。5年内（2014-2018 ），计划发布300项卫生标准。信息标准 医疗机构管理标准 医疗服务标准 临床检验标准 血液标准 医院感染控制标准 护理标准 传染病标准 寄生虫病标准地方病标准 病媒生物控制标准 职业卫生标准 环境卫生标准 放射卫生标准 营养标准 学校卫生标准 消毒卫生标准 其他领域标准（三）重点标准项目一、四川省医院护理质量管理评价标准精学标准理解内涵为全面提高全 省临床护理工作质 量，使之逐步朝向 科学化、制度化、 标准化和精细化方 向发展是全省 护理人员的行为准 则、护理管理者的 工作指南序 意义 目的前言 背景与依据评价标准 说明序的撰写为省卫生计生委 副主任张祖芸委为了规
3、范 依照参考制定内容涵盖制定依据 适用规范 适用说明精学标准理解内涵标准的评价模式 要素质量结构结果过程环节质量终末质量四川省医院护理管理质量评价标准（试行）2014年版 依照美国学者Donabedfan提出的“三质量”管理理论；卫 生部颁发二、三及综合医院评审标准制定“省标”“过程”主要是各各种 规章制度的培训、掌 握和现场执行情况“结构”主要是评价医院 的各项制度、流程的制定和完善 “结果”实施效果， 多用数据收集实现 精学标准理解内涵四川省医院护理质量管理评价标准（试行）一、各项标准二、国家及卫生 行政部门下发的三、常用护 理评估量表通 用 标 准管 理 规 范学 科 建 设 指 南行
4、业 标 准跌 倒 评 估 量 表压 疮 评 估 表 8 个 量 表专 科 标 准精学标准理解内涵评价标准组成通用标准24项A类B类临床通用结合医院护 理业务增减注：A类属于必 选项目必查项目12项12项专科标准21项各专科精学标准理解内涵标准中 要求有“自查、总结、讲评、改进与记录”29项。其中 专科占21处（实际常用19项）：因多数医院无器 官移植、层流室护理质量管理精学标准理解内涵评价标准中要求有统计指标通用标准统计指标28项跌倒高危患者入 院风险评估率压疮危患者入院 风险评估率住院患者身体约 束率抢救药品完好率 抢救器材完好率使用计量器具检 测合格率特级护理合格率基础护理合格率一级护理合
5、格率健康教育覆盖率护理文书书写合格率年护理人员离职率护理人员满意率患者对护理服务满意率急救知识与技能考核合格率三基考核合格率继续教育达标率不良事件报告制度及流程知晓率输血相关制度知晓率SHOT方案知晓率计量器具检测合格率手卫生培训率手卫生依从性手卫生正确率注：基础护理合格率、一级护理合格率、健康教育覆盖率在一级护理质量评价 标准、二三级护理质量评价标准、特级护理质量评价标准中均设置。精学标准理解内涵特 殊 科 室 统 计 指 标手术室 （5项）卫计委 2015年版 医院感染 管理质量 控制指标对术前访视率有统计分析和改进 对手术安全核查执行率有统计分析与改进 对手术部位正确标记执行率有统计分析
6、与改进 对手术过程中异物遗留发生率有统计分析 对手术中压疮发生率有统计分析卫计委2015年版下发了医院感染管理质量控 制指标13项 I类切口手术部位感染率是指发生在I类切口手 术部位感染病例数占同期接受I类切口手术患 者总数的比例精学标准理解内涵特 殊 科 室 统 计 指 标ICU （7项）对呼吸机相关肺炎（VAP）发病率有统计分析与改进 对中心静脉置管相关血流感染发病率有统计分析与改 进 对留置导尿管相关泌尿系统感染发病率有统计分析与 改进 对重症患者压疮发病率有统计分析与改进 对各种管路滑脱与再插率有统计分析与改进 对重症患者人工气道脱出例数有统计分析与改进 对重症患者实施保护性约束率有统
7、计分析与改进对接受急诊诊疗总例数与死亡例数进行统计分析与改 进 对进入急诊抢救室总人数与死亡例数进行统计分析与 改进 对急诊分诊与急诊就诊患者例数进行统计分析与改进 对急诊高危患者在“绿色通道”停留时间进行统计分 析与改进 对急诊高危患者收住院比例进行统计分析 对分诊准确率进行统计分析与改进急诊科 （6项）二、评价标准的临床应用与实践精学标准理解内涵各级质量 管理组织选择频率合理分工点面铺开根据评价标准内容完善监管组织结构先试点 总结 铺开根据医院 情况选择 检查频率 制定各种 表格按通用标准 专科标准 A类标准等二、评价标准的临床应用与实践精学标准理解内涵通用标准的28项统计指标编写护理工作
8、制度、职责 护理管理流程与规范护理常规结构方面月报表“自查、总结、讲评、改进与记录”29项（多为三级医 院等级复审A条款）每月质控资料总结；季度、半年、年终总结分析二、评价标准的临床应用与实践精学标准理解内涵A类 必选必查项目 （12项） 1、患者身份识别与沟通：腕带使用的规范；制定“患者转科交接记录单”； 危急值登记本2、安全用药管理：高危、听似、看似等标识的使用；制定冰箱交接记录本； 修订药品交接登记本3、跌倒/坠床管理：制定信息化“患者入院评估表”；“跌倒/坠床风险 评估工具”及“动态评估、上报表”和数据的收集、统计功能；床头卡警示标识4、压疮管理：5、输血管理：SHOT6、导管护理：增
9、加“导管脱落风险”评估工具二、评价标准的临床应用与实践精学标准理解内涵A类 必选必查项目 （12项） 7、约束管理：制定“患者知情同意书”；新增约束率统计功能8、抢救车管理：定置图、抢救药品放置及标识的规范9、特级护理10、一级护理：“优质护理服务”上墙资料的修订及更新11、护理文件书写：12、人力资源管理：岗位管理及绩效考核等二、评价标准的临床应用与实践精学标准理解内涵B类 选择项目 （12项） 1、围手术期管理（病区）：“入院评估中”有“标准护理计划和个性化计划”2、围手术期管理（手术室）：3、二、三级护理：4、仪器设备管理：“5S”管理5、手卫生管理：6、护士长行政管理：修订简化护士长手
10、册；质量检查资料分析、归档二、评价标准的临床应用与实践精学标准理解内涵B类 选择项目 （12项） 7、护理人员岗位培训：岗前培训、层级培训、专科护士、机动库培训等8、护理服务：便民措施；使用新“住院患者满意度调查表”及检查方式的更新； 制作患者权利的图文介绍资料、编制护理人员服务规范小册子9、护理人员行为规范：编制护理人员服务规范小册子，行为规范纳入 “夜查房”质检10、投诉管理：制定“投诉讨论记录表”（含标准要求的统一记录、原因分析 和改进措施）11、不良事件管理：实行非惩罚制度；修订“不良事件上报表”，新增统计 功能；年终统计分析模板12、病区环境管理：“5S”管理，树立院内重点部门及普通
11、病房规范标杆思考三、数据的收集与统计分析基础护理合格率：合格人数/检查总人数100%合格：基础护理得分百分比90%基础护理得分百分比：实得总分/应得总分100%应得总分：标准总分（15分）未涉及项目（假设1分）=14分实得总分：应得总分（14分）扣分（假设2分）=12分基础护理得分百分比：实得总分/应得总分=12/14100%=86%（1人不合格）基础护理合格率：合格人数/检查总人数100%=2/3 100%=67%思考三、数据的收集与统计分析抢救车内药品完好率：药品完好数/药品总数100%例：抢救车内药品总数60支：1支过期，1支字迹模糊，药品完好数为58支抢救车内药品完好率：药品完好数/药
12、品总数100%=58/60100%=97%思考三、数据的收集与统计分析月统计药品使用条目落实率科室31.严格遵医嘱用药 98.6%科室132.给药前查对医嘱与患者用药信息 99.2%科室233.配制药品前查对药品的有效期及质量 97.3%科室134.配制药品前检查溶媒的有效期及质量 96.3%科室5 、科室 235.配制药品前检查输液用物的有效期及 质量 97.8%科室736.给药时主动邀请患者及其亲属陈述患 者姓名 97.5%科室2思考三、数据的收集与统计分析年统计条目3：配制药品前查对药品的有效期及质量 落实率统计表 时间调查人数落实人数落实率 1月635384.13% 2月595593.
13、22% 3月665075.76% 4月696188.41% 5月646093.75% 6月635587.30% 7月605998.33% 8月585594.83% 9月646093.75% 10月665887.88% 11月696289.86% 12月676089.55%思考使用难点项目多24个通用标准有734条结构、部分硬件设施短期内或根本无法达到；分值无 幅度如注射给药时严格无菌技术操作3分，操作过程多；检查过程困 难、复杂， 灵活性要求 高同一个标准即查个体又查整体，转科转诊等项目现场执行率不高， 只能查知晓；结果质量 标准涉及得分率、合格率、知晓率等统计数据多。通用项目统计指标 28项；检查结束后需要各项指标准确统计，工作量大思考省院标准使用范例思考下一步护理质控工作计划1、质控检查方式的有可能改变、创新；2、检查标准、存在问题、数据收集统计的细化；思考
