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1、儿童1型糖尿病的胰岛素泵治疗 从指南到实践1目录21 儿童胰岛素泵治疗的现状与困惑2 儿童胰岛素泵治疗的指南与证据3 病例分享：儿童胰岛素泵的使用胰岛素泵已在儿童T1DM中使用30年30年前：最早在儿童中使用胰岛素泵的报告n6个17-53个月的糖尿病儿童，血糖控制不佳，存在频繁严重的低 血糖，胰岛素泵治疗使Bougnres PF et al. J Pediatr. 1984 Aug;105(2):212-7.3HbA1c下降21%， 血糖降至正常范围低血糖频率减少， 严重程度减轻多学会联合声明指出 CSII是最符合生理模式的胰岛素治疗Phillip M, et al. Diabetes Car
2、e. 2007;30:1653-1662.“CSII is the most physiological method of insulin delivery currently available”多个学会针对儿科胰岛素泵治疗联合发布的共识声明中指出： CSII治疗是最符合生理模式的治疗4西方国家：儿童T1DM患者胰岛素泵的使用 逐年增加5来自德国汉诺威儿童医院的数据显示，过去20年，儿童1型糖尿病的治疗方 案发生了很大变化，使用胰岛素泵的患者比例越来越多Thomas Danne et al. Arch Dis Child. 2007 Nov;92(11):1015-9.6长期在您这里看病的
3、1型患者中有百分之几在使用胰岛素泵 治疗?大家的观点和问题您通常给什么样的患者建议泵疗法？您认为最小要几岁才可以带泵？有没有带了泵的患者来找您，跟您说用了泵血糖还没有管理 好？梳理问题，共同探讨7目录81 儿童胰岛素泵治疗的现状与困惑2 儿童胰岛素泵治疗的指南与证据3 病例分享：儿童胰岛素泵的使用儿童胰岛素泵治疗的指南与证据9CSIIWhatWhyWhoWhenHowWhat从设计原理看CSII10基础率分段输注，拟合生理需求 微量持续输注，皮下蓄积少，吸收 差异小 可在运动、生病时暂停或临时增/减 可估计体内活性胰岛素剂量大剂量 随时、按需、合理输注餐前大剂量、校正 大剂量 大剂量向导功能可
4、根据餐前血糖、进餐碳 水和体内活性胰岛素量给出大剂量建议 方双波功能可针对不同饮食的升糖时长、 速度不同来协助管理餐后血糖What-CSII与MDI的差异11通过胰岛素拟合人的需求人需要被动的配合已经蓄积在皮下的 胰岛素，而相应的加餐和运动每天多次注射胰岛素3次提供餐时和基础胰岛素补充 模拟胰岛素生理性分泌模式持续皮下胰岛素输注（CSII)John C,et al. N Engl J Med.2012;366:1616-2412 Acta Pdiatrica 2009 98, pp. 523526儿童患者24小时的基础胰岛素需求不同，而且随年龄增长而变化Why-从患者需求看CSII的必要性CS
5、II为应对儿童青少年治疗难题创造可能13儿童和青少 年的父母承受巨大压 力影响社会和 职业生活非常年幼的 儿童胰岛素敏感 胰岛素用量 小 生活方式不 规律血糖控制困 难青春期激素变化 心理社会因 素血糖控制困 难NICE. Continuous subcutaneous insulin infusion for the treatment of diabetes mellitus. 2011 Phillip M, et al. Diabetes Care. 2007;30:1653-1662.Why-从患者需求看CSII的必要性Why 最新CSII共识解读2010年Cochrane Datab
6、ase of Systematic Reviews（循证医学领域的权威杂志，2010年影响因子6.186） 入选CSII与MDI疗法比较的23项随机研究研究时间最短6天，最长4年，共976名1型糖尿病患者，结果显示：Misso ML, Egberts KJ, Page M, OConnor D, Shaw J.Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus.Cochrane Database of Syst Rev. 2
7、010;1:CD005103.2010年AACE CSII Consensus highlight的综述A1CCSII更有利于 HbA1c控制 (加 权平均差 0.3% 95%可 信区间0.1至 0.4%)。生活质量CSII使用者生 活质量有显著 改善，体重两种方案对体 重影响无差别低血糖CSII使用者严 重低血糖发生 减少，非严重 低血糖的发生 频率无差别Who-哪些患者应该选择泵疗法？Phillip M, et al. Diabetes Care. 2007;30:1653-1662.15l以下情况需考虑胰岛素泵 治疗n反复严重低血糖n血糖波动大，无论HbA1c 水平如何n血糖控制不理想（
8、如： HbA1c超过年龄对应的目 标值）n存在微血管并发症和/或大 血管并发症的危险因素n血糖控制良好但胰岛素治 疗方案影响了生活方式l下述情况也可从胰岛素泵 治疗中获益：n幼儿，特别是婴儿和新生儿n饮食不规律的青少年n有明显黎明现象的儿童和青 少年n晕针的儿童n1.NICE. Continuous subcutaneous insulin infusion for the treatment of diabetes mellitus. 2008 2.Eugster EA, et al.Pediatrics 2006;118;e1244-e1249 3.Phillip M,et al. Dia
9、betes Care. 2007 Jun;30(6):1653-62.美国AAP立场声明nCSII对于6岁的儿童是安全有效的n对任何年龄的儿科患者都是可行选择2nCSII疗法适用于所有年龄段的儿童和青少年，并且无 最低年龄限制n能改善血糖控制和生活质量，且风险比MDI更小3 多学会联合声明n推荐CSII作为12岁以上T1DM的治疗选择n12岁以下MDI治疗不佳时推荐采用CSII治疗1英国NICE指南When-从各国指南看胰岛素泵起始治疗时间When-CSII帮助各个年龄段患儿更好控制A1CPetryaykina, E. et al.: Improvement in HbA1c levels i
10、n children and adolescents in the Moscow region with type 1 diabetes after CSII therapy, Abstract 162, 1st ATTD Meeting, Prague 2008 and 34th Annual Meeting ISPAD 2008 Durban, WED 37, Pediatric Diabetes 2008, 9 (Suppl. 10), 34 n85例MDI治疗血糖控制不佳的儿童1型糖尿病患者改为CSII治疗，糖尿病病程 为: 4.5 1.24 年，平均CSII 治疗时间: 1.3 0.
11、25 年，CSII治疗降低了各年龄 段T1DM的HbA1c17儿童患者长期应用CSII，A1C持续改善18 Scrimgeour L, et al Diabetes Technol Ther. 2006; 8: 6775.19学龄前儿童用泵 是否安全？刚确诊的1型患 者应该用泵吗？20When-CSII应用于学龄前T1DM的有效性和安全性 研究Levy-Shraga Y et al. Published online: 2013 Exp Clin Endocrinol Diabetes.结论：我们的研究显示-在学 龄前儿童中使用CSII比使用 MDI能获得更好的血糖控 制。这种获益在启用CSI
12、I后 持续5年，并且没有伴有严重 低血糖和DKA的增加。基线情况治疗模式组1（n=26） CSII起始年龄6岁组3（n=53） 起始MDI治疗， 6岁后转为CSII治疗诊断年龄（岁）2.41.34.01.3病程（年）4.72.512.87.6起始CSII的病程（年）1.01.08.47.2CSII起始时的年龄（岁）3.41.412.47.1CSII治疗时间 （年）3.72.24.42.6这项研究回顾分析了1994-2010年间在以色列特拉维夫大学萨夫拉儿童医院治疗 的113例儿童1型糖尿病患者，诊断年龄均6岁，分为3组，组1：在6岁前起始 CSII治疗；组2：使用MDI治疗；组3:6岁以后起始
13、CSII治疗。组1和组3的情况如 下：Levy-Shraga Y et al. Published online: 2013 Exp Clin Endocrinol Diabetes.21结论：诊断后尽早起始CSII较延迟起始CSII 获得更好的长期血糖控制6岁前及6岁后起始CSII治疗的两组在5年内HbA1c水平变化曲线组1：CSII起始年龄6岁组3：CSII起始年龄6岁n6岁前即起始CSII治疗的儿童T1DM患者较6岁以后才起始CSII治疗的患者血糖 控制更佳，并长期稳定。n严重低血糖事件两组相似，组1vs组3是:8.3vs6.9次/100人年。nDKA的发生率相似，组1vs组3是:1.9
14、vs3.0次/100人年。Levy-Shraga Y et al. Published online: 2013 Exp Clin Endocrinol Diabetes.22When-CSII用于初诊T1DM的有效性和安全性研究23 Sulmont V ,et al. The Journal of Pediatrics. 2010, 157:1, 103-107.结论：CSII在6岁的儿童能够更好地长期代谢控制和降低风险严 重的低血糖优于MDI，特别是在诊断时开始。24When-CSII用于初诊T1DM的有效性和安全性研究（续）Sulmont V ,et al. The Journal of
15、 Pediatrics 2010 ,157:1, 103-107.多学会联合声明： 儿童诊断T1DM后即可开始CSII治疗Phillip M, et al. Diabetes Care. 2007;30:1653-1662.25“CSII can be safely initiated at diagnosis (A: 72; C: 73; B: 74) or anytime thereafter (A: 70; B: 3436).”多个学会针对儿科胰岛素泵治疗联合发布的共识声明指出： CSII治疗可以在诊断后或之后的任何时间开始26Insulin pumps have come of age
16、. With their proliferation in medical practices, some guidance is necessary for prospective and current prescribers to ensure their optimal and safe use. This document summarizes the current state-of-the-art of continuous subcutaneous insulin delivery available to patients requiring intensive insulin management to control their diabetes mellitus.How CSII 2010年AACE出台CSII共识的背景选择适合应用的患者至关重要，应基于糖尿病管理的整体原则对患者进行全面评估患者选
