帕金森病非运动症2010

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1、帕金森病非运动症状的特征与治疗华中科技大学协和医院 神经科孙圣刚PD非运动症状的认识过程l1817年 James Parkinson对PD的最早描述“the senses and intellect being uninjured”l2006年3月，欧洲神经病学联盟(EFNS)和国际运动障碍学会 发布“晚期PD治疗指南”，关注非运动症状 l2006年4月：美国神经病学学会(ANN)发布“PD合并抑郁、 精神障碍和痴呆的诊断及治疗指南”l2006年6月：英国国家临床技术研究院将PD非运动症状列为 亟需解决的临床问题之一l2009年9月：中国帕金森病治疗指南（修订版）l2010年7月：美国神经病学

2、会“PD非运动症状的治疗指南”PD非运动症状基本情况l 发生率高60%的PD患者具有一项以上的非运动症状25%的患者具有四项以上的非运动症状21%的PD患者以非运动症状起病l 识别率低62%的非运动症状没有报告l 影响生活质量非运动症状对生活质量的影响可能超过运动症状l 治疗困难目前应用的抗PD药物仅对部分非运动症状有效，并能诱发或加重某 些非运动症状有关非运动症状治疗的RCT证据相对较少国际运动障碍学会推荐的非运动症状评价量表 总体评价：非运动症状问卷 (NMSQ) 抑郁： Beck抑郁问卷 (BDI)老年抑郁量表 (GDS)汉密尔顿抑郁量表 (HAMD)综合性医院焦虑抑郁量表 (HADS)

3、Montgomery-Asberg抑郁量表 (MADRS)抑郁自评量表 (SDS) 情感淡漠：情感淡漠量表 (AS) 自主神经功能障碍帕金森病自主神经功能障碍量表(SCOPA-AUT) 精神症状简明精神病量表 (BPRS) 神经精神症状问卷 (NPI)阳性与阴性症状量表 (PANSS)阳性症状量表 (SAPS)阴性症状量表 (SANS)PD非运动症状的临床评价非运动症状问卷 (NMSQ) 第一部分：心血管症状 第二部分：睡眠/疲劳 第三部分：情绪/认知 第四部分：知觉障碍/幻觉 第五部分：注意力/记忆力 第六部分：消化系统症状 第七部分：排尿障碍 第八部分：性功能障碍 第九部分：复合症状PD非

4、运动症状的临床评价非运动症状的病理生理机制非运动症状的病理生理机制lHeiko Braak（2003年）PD发病模式 运动前期1：(延髓:IX,X运动神经背核,前嗅核,嗅球und/oder 中央 网状带/intermediate reticular zone)嗅觉障碍； 运动前期2：(延髓和桥脑被盖:尾状核、中缝核/caudal raphe nuclei, 巨细胞核/gigantocellular nucleus, 基底前脑/basal prosencephalon和中间皮质/ mesocortex, 蓝斑蓝斑下区复合体 /coeruleus-subcoeruleus complex) 睡眠，

5、头痛，运动减少，情感 ； 运动前期3：(+中脑:黑质致密部) 色觉，体温调节，认知，抑郁 ，背疼； 期4：四主症； 期5：(新皮层) 运动波动，频发疲劳； 期6：(新皮层) 错乱，视幻觉，痴呆，精神症状NEUROLOGY 2007;68:948952PD主要非运动症状分类1感觉障碍：嗅觉障碍、疼痛2睡眠障碍：入睡困难、维持困难、不宁腿综合征3神经精神障碍l抑郁、焦虑和淡漠l认知功能障碍：MCI、痴呆l幻觉及其他精神症状4自主神经功能障碍l交感神经受损的症状：直立性低血压、少汗l副交感神经受损症状：便秘、尿潴留、阳痿一、感觉障碍1.嗅觉障碍l80%-90%的PD患者存在嗅觉障碍l嗅觉障碍可能发生

6、在运动症状出现之前，具有 早期诊断价值l2006年美国ANN “新发PD诊断和预后指南”：嗅觉功能检测可能有助于鉴别PD和帕金森综 合征，明显的嗅觉功能障碍提示为PD，而非帕 金森综合征一、感觉障碍2.疼痛l发生率：60%-70%l临床特点：多位于颈部、脊柱旁、腓肠肌、关节痛、 全身痛l继发性疼痛：骨关节病变l与症状波动相关的疼痛：剂末现象、异动症、痛性肌 张力障碍lPD患者疼痛的处理：适当加大DA类药物镇痛剂应用二、睡眠障碍1.入睡困难2.睡眠维持困难（睡眠片断化） 3.日间过度嗜睡4.不宁腿综合征（Restless Legs Syndrome，RLS）5.快速眼球运动睡眠行为障碍（REM

7、sleep behavior disorder RBD）入睡困难和睡眠维持困难l与夜间PD症状有关：加用左旋多巴控释片、DR激动剂或COMT抑制剂l与异动症有关：将睡前服用的抗PD药物减量l调整服药时间：司来吉兰早、中午服，金刚烷胺下午4点前服l加用镇静催眠药二、睡眠障碍日间过度嗜睡(EDS)l发生机制：部分是夜间失眠的补偿部分与药物有关部分与抑郁和认知功能障碍有关l严重程度评定：Epworth 睡眠量表(10分提示EDS)l治疗：停用对睡眠有影响的药物鼓励患者增加活动养成良好的睡眠卫生习惯应用莫达非尼二、睡眠障碍不宁腿综合症(RLS)l发生率：PD患者约为正常人的两倍l临床特点强烈的活动下肢

8、的冲动、下肢不适感休息或静止状态下症状加重活动后症状缓解夜间症状加重l评价标准：RLS严重程度评分(IRLS)l治疗首选多巴胺受体激动剂或左旋多巴次选加巴喷丁、鸦片类药物、氯硝西泮二、睡眠障碍REM睡眠期行为障碍(RBD)l临床表现：REM睡眠期生动的梦境，伴肢体活动l发生率：约为1/3，可先于运动症状出现l治疗停用三环类抗抑郁药和思来吉兰氯硝西泮可能是控制RBD最有效的药物(睡前0.25-1.0mg)褪黑素(睡前3-12 mg)左旋多巴和多巴胺受体激动剂可能有效二、睡眠障碍三、精神症状l精神障碍抑郁焦虑精神症状l认知功能障碍抑郁l发生率：约10-45%l依次停用抗胆碱能药物、金刚烷胺、MAO

9、-B抑制剂、DR 激动剂l最佳抗PD治疗l三环类抗抑郁药：阿米替林可能用于治疗PD相关抑郁症 状（ANN指南，C级）lSSRIs和其他新型抗抑郁药物：副作用发生率可能低于 三环类抗抑郁药l尚无足够证据支持经颅磁刺激和电抽搐疗法对PD相关抑 郁的疗效（ANN指南，U级）三、精神症状焦虑l发生率：约40%l临床表现可表现为广泛性焦虑症、社交焦虑和惊恐发作与运动症状波动关系密切，66%的症状波动患者存在焦虑， 大部分发生在“关”期l治疗“关”期焦虑症患者多巴胺能药物治疗有效抗焦虑药物，如SSRIs、苯二氮卓类丘脑底核DBS能有效控制焦虑症状三、精神症状情感淡漠l症状特点是PD特征性的表现 可以与抑郁

10、同时出现，也可单独出现l评定量表情感淡漠评定量表（apathy rating scale） 情感淡漠症状清单（apathy inventory）l治疗利地林 安非拉酮 多巴胺受体激动剂三、精神症状三、精神症状精神障碍l临床表现视幻觉： 发生率约40%，常为人物、动物等非恐 怖的影像妄想： 怀疑配偶不忠、亲属偷窃自己财物l发病机制与PD本身有关：杏仁核和海马旁回病变药物副作用继发于认知功能障碍三、精神症状精神障碍l一般治疗控制诱因感染和代谢性疾病、体液/电解质失衡、睡眠障碍减少多药合用抗抑郁剂、抗焦虑药物、镇静催眠药物减少抗PD药物停药顺序：抗胆碱能药物金刚烷胺思来吉兰 DR激动剂L-dopa三

11、、精神症状精神障碍l药物治疗增加非典型抗精神病药物氯氮平：ANN指南B级推荐，应监测血常规和肝功能奎硫平：ANN指南C级推荐奥氮平和利培酮：不推荐典型抗精神病药物可加重PD症状，不推荐认知功能障碍l轻度认知功能障碍PD-MCI定义为PD患者至少一项认知功能评分较正常水平改变1.5个标准差，但尚不足以诊断为痴呆发生率约为21%62%的PD-MCI患者在4年内发展为PDD三、精神症状帕金森病痴呆（PD with Dementia，PDD）lPDD概念：指临床确诊的PD患者，在病程中出现痴呆lPDD流行病学：患病率20-40%，为一般人群4-6倍累积患病率48-78%男性、高龄、受教育程度低、经济条

12、件差、病程长、病 情程度重、伴抑郁/精神异常，痴呆发生率高三、精神症状帕金森病痴呆（PD with Dementia，PDD）lPDD临床特征运动症状： 以震颤为主者较少发生痴呆以强直、姿势、步态障碍者多见认知功能障碍：以皮质下痴呆为特征执行功能障碍、注意力下降视空间辨别能力减退 言语功能、定向力相对保留精神症状： 视幻觉是PDD最突出症状抑郁淡漠是PDD常见情感障碍很少出现幻听、幻嗅等三、精神症状帕金森病痴呆（PD with Dementia，PDD）lPDD诊断步骤首先是确定出现痴呆前1年已存在原发性PD为前提具体诊断条件为：1.根据UK脑库标准确诊PD2.确立PD在前，痴呆在后，时间1年

13、3.存在认知功能受损，MMSE25分4.通过对照料者访问或问卷确定日常生活能力受损5.两种以上认知受损：注意、执行、视空间、记忆力等三、精神症状帕金森病痴呆（PD with Dementia，PDD）lPDD鉴别诊断1.DLB（Dementia with Lewy Bodies，DLB）早期出现精神异常，尤其是幻觉，PD样表现，疾病进展累及记忆力言语障碍出现较晚静止性震颤发生率为20-50%早期出现步态异常对DA类药物疗效不一，抗精神药物有效三、精神症状帕金森病痴呆（PD with Dementia，PDD）lPDD鉴别诊断2.AD（Alzheimers Disease，AD）明显记忆力，精神

14、异常在疾病后期出现早期出现全面记忆力，进展为失语、言语错乱静止性震颤、强直、步态异常在疾病末期出现对DA类制剂无效三、精神症状认知功能障碍治疗策略(ANN指南，2006)l证据分析结论：对PDD患者，卡巴拉汀很可能能够改善认知功能，但改善的程度为中等，而且有可能加重震颤（两项2级证据）对PDD患者，多奈哌齐很可能能够改善认知功能，但改善的程度为中等（一项1级研究和一项2级研究）尚无足够证据支持或否定吡拉西坦的疗效(U级)l推荐：可以考虑给予多奈哌齐治疗PDD (B级)可以考虑给予卡巴拉汀治疗PDD (B级)Miyasaki JM, et al. Neurology, 2006, 66:996-

15、1002三、精神症状认知功能障碍治疗策略(EFNS指南，2006)l停用可能加重认知功能损害的药物：抗胆碱能药物（B级） 金刚烷胺（C级） 三环类抗抑郁药（C级） 托特罗定和奥昔布宁（C级） 地西泮（C级）l加用胆碱酯酶抑制剂：卡巴拉汀（A级）多奈哌齐（C级） 加兰他敏（C级）考虑到他克林的肝毒性，不推荐其用于PDD的治疗Horstink M, et al. Eur J Neurol, 2006, 13:1186-202 三、精神症状l胃肠道功能障碍l排尿障碍l直立性低血压l出汗异常l性功能障碍四、自主神经功能障碍发生机制l中枢机制迷走神经背核、疑核等自主神经核团损伤l外周机制副交感胆碱能神经功能障碍：口干、便秘、尿潴留、性功能障碍交感肾上腺素能功能障碍：直立性低血压交感胆碱能功能障碍：出汗减少四、自主神经功能障碍便秘l发生率：约70%l临床特点可能发生在运动症状之前对多巴胺能药物反应差l治疗停用抗胆碱药物非药物治疗：增加饮水、高纤维食物、增加活动使用软便剂、缓泻药、乳果糖等加用多潘立酮四、自主神经功能障碍吞咽困难和流涎l吞咽困难一般发生在疾病晚期可导致窒息和误吸处理：软食、流质饮食，必要时胃造瘘手术l流涎主要原因为吞咽减少可使用抗胆碱能药物，如甘罗溴铵四、自主神经功能障碍排尿