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1、1社区常见的用药误区与社区常见的用药误区与 特殊人群用药原则特殊人群用药原则陈文亮 博士广州医学院 药理教研室2 药物的药物的基本基本作用作用兴奋、抑制兴奋、抑制 药物作用的选择性药物作用的选择性药物对不同脏器有其选择药物对不同脏器有其选择性性(selectivity)(selectivity)，就是只，就是只 对某些器官或组织或病原体发生明显作用，而对对某些器官或组织或病原体发生明显作用，而对 其他器官或组织没有作用或没有明显作用。其他器官或组织没有作用或没有明显作用。影响因素：体内分布；组织细胞结构；生化功能影响因素：体内分布；组织细胞结构；生化功能 差异；差异；3药物作用的两重性（双刃剑
2、）药物作用的两重性（双刃剑）l l 治疗作用治疗作用对症治疗、对因治疗对症治疗、对因治疗l l 不良反应不良反应4随着疾病复杂性需求增加和医药科技的发展，新药品日新月异。据世界卫生组织统计，当今全球上市药品约2万种，但“针对所有影响公众健康重大疾病的基本药品”仅316种，绝大部分药品成份相似，重复用药比比皆是。何况还有10%的假药、50%无效的药品。5世界卫生组织统计资料显示，各国住院病人药物不良反应发生率为1020%，5%因用药不当死亡，在全世界死亡人口中有13死于用药不当。在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，排名第四！6在我国不合理用药占用药总数的1126%。我国每年有50
3、00多万人次住院，其中因药物不良反应住院的有250多万，因此死亡者近20万！还有因滥用抗生素引起的中毒性耳聋上百万，药物成瘾、致畸、致盲、肝肾损害、致细胞突变等药源性疾病的发病率已达30%！7药物不良反应是用药安全的大敌不良反应定义（WHO） 药品在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能的正常用法、用量下，出现的有害的和意料以外的反应（除外无意或故意超剂量用药引起的反应和用药不当引起的反应）。8主要不良反应l l 副作用副作用：药物在治疗剂量时，出现的与治疗目的无关的不：药物在治疗剂量时，出现的与治疗目的无关的不适反应适反应 。例如阿托品作为术前用药（麻醉前），目的是抑制腺体分泌，但术后的肠胀气、
4、尿潴留则成为副作用。l l 毒性反应毒性反应：指用药剂量过大或用药时间过长（蓄积过多时：指用药剂量过大或用药时间过长（蓄积过多时）使机体发生的危害性反应。）使机体发生的危害性反应。例如氨基糖苷类抗生素对第8对颅神经的损害所致的听力减退或永久性耳聋。l l 致畸、致癌、致突变致畸、致癌、致突变9主要不良反应l l 后遗效应：后遗效应：指停药后血药浓度已降至阈浓度以下时残存的指停药后血药浓度已降至阈浓度以下时残存的药理效应药理效应。l l 停药反应：停药反应：长期用药后突然停药，原有疾病加剧，又称回长期用药后突然停药，原有疾病加剧，又称回跃反应。跃反应。l l 变态反应：变态反应：机体接受此药物刺
5、激后致敏，再次应用该药时机体接受此药物刺激后致敏，再次应用该药时发生异常的免疫反应。也称过敏反应发生异常的免疫反应。也称过敏反应. .l l 特异质反应：特异质反应：少数特异体质病人对某些药物反应特别敏感少数特异体质病人对某些药物反应特别敏感，反应性质也可能与常人不同，但与药物固有药理作用基，反应性质也可能与常人不同，但与药物固有药理作用基本一致，反应程度与剂量成比例。例如：先天性本一致，反应程度与剂量成比例。例如：先天性RBCRBC缺乏缺乏葡萄糖葡萄糖- -6 6- -磷酸脱氢酶者，服用磺胺可出现溶血磷酸脱氢酶者，服用磺胺可出现溶血。10药品不良反应分类 A型与剂量相关的不良反应，剂量越大
6、，不良反应越严重。停药后可减轻、消失 。发生率高，死亡率低。 B型与剂量不相关型不良反应，难以预 测，发生率低，死亡率高。青霉素过敏反 应。 C型一般是在长期使用某些药物后出现 ，潜伏期长，没有明确的时间关系，难预 测。例如致畸、致癌。11 为什么经过严格审批的药品，在质量检查合格、用法、用量正常的情况下，还会发生不良反应？12主要原因用药者存在个体差异。不同的种族、民族、性别、年龄的人在遗传、新陈代谢、体内酶系统的活性方面有不同的特点。即使在同一个人，在肝、肾功能不同的功能及病理状态对药物的反应都存在差异。一种药物往往有一种以上的药理作用，不是治疗目的作用就可能成为毒副作用。13主要原因药物
7、相互作用可使机体对药物的反应发生变化（用二种以上药时）。有的不良反应在审批阶段难以发现。审批的依据是动物实验及临床试验结果，二者均有局限性。发生率低、潜伏期长的不良反应在审批时不可能发现，而是在应用中逐渐显现。14如何判断药品不良反应根据用药后反应出现的时间顺序判断在用药后数秒钟数分钟内发生过敏反应。皮疹、灼热、胸闷、心慌、面色苍白、喉头紧塞、血压下降等。在用药仅数分钟数小时内发生。固定性药物疹。多在皮肤粘膜交界处，痒、起疱、紫红。在用药后半小时2小时内发生。恶心、呕吐、腹泻等。在用药后12星期发生。多形性红斑、剥脱性皮炎。15停药后较长时间发生。链霉素等所致的耳聋常在停药6个月后发生，氯霉素
8、等引起的再生障碍性贫血常在停药1年以上发生，而非拉西汀所致的肾、膀胱癌常在停药后数十年发生。16如何判断药品不良反应以具体症状的出现判断受条件限制。已了解药物不良反应，或有说明书对照，有专业书籍参阅。以再激发现象判断再次服一种药物出现过去出现过的反应。17发生药物不良反应后应采取的措施即刻停药，向医药专职人员咨询，到医院就医，使用药物等及时排除已使用的药物并保护有关脏器。向省市药品监督管理部门或药品不良反应监测中心报告。个人作一记录，避免再次发生。18药物不良反应的预防 合理用药是预防药物不良反应、用药安全有效的关键。19联合用药与药物相互作用联合用药普遍性：疾病复杂性需要，医药科技进步。药物
9、相互作用环节：药动学：吸收、分布、代谢、排泄药效学：协同、拮抗20适当的联合用药女58岁，患原发性高血压，应用拉西地平治疗后，血压虽有降低，但出现水肿。加用氢氯噻嗪后，血压进一步降至正常，且水肿消失。21药物相互作用药物相互作用-分布 药物在蛋白结合部位发生竞争，血浆蛋白 结合率高分布容积又小的药物游离型浓度 会明显增加，有可能造成不良后果。 如口服抗凝药华法林血浆蛋白结合率在97 以上、分布容积小，如有12被置 换出来，血浆中游离型浓度可增加12倍，可引致严重的出血。22药物相互作用药物相互作用-抑制代谢 女性患者76岁，右股骨颈骨折住院。因曾患慢性阻塞性肺部疾病而服用氨茶碱缓释剂（0.6g
10、/日），术后出现感染而并用喹诺酮类药物（环丙沙星,1.0g/日），合并用药4天后引起呼吸停止而死亡。死因是氨茶碱中毒。23药物相互作用药物相互作用-诱导代谢 某妇女多年来一直采用口服药的方法避孕，从未某妇女多年来一直采用口服药的方法避孕，从未发生意外。一年前，因炒股难以入睡，便服用安发生意外。一年前，因炒股难以入睡，便服用安 定片助眠。两个月后，她发现自己怀孕。定片助眠。两个月后，她发现自己怀孕。原因？原因？安定是肝微粒体酶的诱导剂，长时间服用安定是肝微粒体酶的诱导剂，长时间服用，肝脏对避孕药的代谢加快，避孕药的避孕效果，肝脏对避孕药的代谢加快，避孕药的避孕效果大大降低，虽坚持服用避孕药，但仍
11、可能怀孕。大大降低，虽坚持服用避孕药，但仍可能怀孕。 常见的酶诱导剂常见的酶诱导剂有苯巴比妥、安定、苯妥英钠、有苯巴比妥、安定、苯妥英钠、 保泰松、安体舒通、灰黄霉素、利福平等保泰松、安体舒通、灰黄霉素、利福平等24药物相互作用药物相互作用-排泄环节 丙磺舒与青霉素二者均为酸性药，青霉素有90通过肾小管分泌，丙磺舒竞争酸性转运系统，阻碍青霉素经肾小管的排泌，使其发挥长久的效果。 速尿和利尿酸妨碍尿酸的排泄，引起痛风；阿司匹林妨碍甲氨蝶呤的排泄，加大后者的毒性。25药物相互作用药物相互作用-协同作用 三环类抗抑郁药抑制胺泵，单胺氧化酶抑制剂与三环类抗抑郁药物合用，特别是在先用MAO抑制剂的情况，
12、再用丙米嗪，患者出现意识丧失、惊厥、心率加快、紫绀等反应。26药物相互作用引起的严重不良反应1高血压危象 单胺氧化酶抑制剂（苯乙肼）与促进去甲肾上腺素自神经末梢释放的药（麻黄碱、间羟胺等）、三环类抗抑郁药、呱乙啶及左旋多巴合用，会引起去甲肾上腺素的大量堆积，出现高血压危象。 272严重低血压反应 氯丙嗪不宜与氢氯噻嗪、速尿、依他尼酸等合用，这些利尿药具有降压作用，可明显增强氯丙嗪的降压作用，引起严重的低血压。普萘洛尔不宜与氯丙嗪或哌唑嗪合用，两药合用降压效果明显增强。 药物相互作用引起的严重不良反应283心律失常 （1）强心苷与排钾利尿药或糖皮质激素合用，可使强心苷的毒性增加。（低钾） （2）
13、奎尼丁不宜与氯丙嗪合用 （抗胆碱增强）。奎尼丁若与氢氯噻嗪等碱化尿液的药合 用，促进奎尼丁肾小管重吸收，引起心脏毒 性反应。 （3）维拉帕米不宜与-受体拮抗药合用。 药物相互作用引起的严重不良反应294出血 香豆素类抗凝药与某些药物如阿司匹林、广谱抗生素、保泰松、奎尼丁、甲苯磺丁脲、西咪替丁、甲硝唑等合用时，可增强抗凝血作用，引起出血。肝素与阿司匹林、双嘧达莫合用，有出血的危险；肝素与依他尼酸合用易引起肠道出血。药物相互作用引起的严重不良反应305呼吸抑制 吗啡与水合氯醛、乙醇、全身麻醉药、吩噻嗪类、巴比妥类药物合用，可引起呼吸抑制。全身麻醉药、琥珀胆碱、普鲁卡因胺与氨基苷类抗生素合用，协同引
14、起呼吸肌麻痹。林可霉素、多粘菌素与氨基苷类抗生素或肌松药合用，易引致肌无力和呼吸麻痹。环磷酰胺能抑制假性胆碱酯酶的活性，加强琥珀胆碱的骨骼肌松弛作用。药物相互作用引起的严重不良反应316低血糖反应 磺酰脲类口服降糖药不宜与长效磺胺类、保泰松、呋塞米等合用，这些药物可置换血浆蛋白结合的磺酰脲类而使之降血糖作用明显增强，引起低血糖反应。胰岛素不宜与普萘洛尔合用，两者合可加重低血糖反应，还可掩盖降血糖药引起的急性低血糖先兆症状。药物相互作用引起的严重不良反应327严重骨髓抑制 甲氨蝶呤不宜与水杨酸类、磺胺类、呋塞米合用，它们可将与血浆蛋白结合的甲氨蝶呤置换出来，血中游离型甲氨蝶呤的浓度升高，增强甲氨
15、蝶呤骨髓抑制作用。甲氨蝶呤与非甾体类抗炎药合用导致发生严重骨髓抑制的可能性大大增加，应尽量避免同时使用。别嘌醇不宜与硫唑嘌呤、巯嘌呤合用，别嘌醇抑制黄嘌呤氧化酶，使后两药代谢减慢，血浓度提高，对骨髓抑制加强。药物相互作用引起的严重不良反应338听力障碍 依他尼酸、呋塞米与氨基苷类抗生素在听神经损害方面可相加，合用后耳聋更易发生。氨基苷类抗生素不宜与抗组胺药（尤其是苯海拉明、茶苯海明）合用，抗组胺药可掩盖这类抗生素的听神经毒性症状。药物相互作用引起的严重不良反应34合理用药的原则有适当的适应症符合医学原理用药选择适当的药品适当药品剂量及给药方法、时间、疗程适当的观察。治疗目的，预料的不良反应，定
16、期检查、追踪351.1.给药的途径给药的途径 同一种药物，给药途径不同，吸收的速度同一种药物，给药途径不同，吸收的速度 及程度也不同。如先锋霉素，静注比肌注吸及程度也不同。如先锋霉素，静注比肌注吸 收速度快而完全；肌注比口服吸收快。收速度快而完全；肌注比口服吸收快。给药方法影响药物作用举例给药方法影响药物作用举例36给药方法影响药物作用举例给药方法影响药物作用举例2 2. .服药的服药的时间时间 同一种药物，在饭前、饭中、饭后服用各同一种药物，在饭前、饭中、饭后服用各 有讲究。就吸收而言，空腹吸收速度快而有讲究。就吸收而言，空腹吸收速度快而 完全。但有的药物引起胃肠刺激必须饭后完全。但有的药物引起胃肠刺激必须饭后 服用。服用。护胃药护胃药拜糖平拜糖平促消化促消化37给药方法影响药物作用举例给药方法影响药物作用举例3
