壶腹周围癌的CT、MRI诊断

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1、MDCT联合nCTCP与MRI联合MRCP在诊断 壶腹周围癌中的比较 Diagnosis of periampullary carcinomas: comparison of MDCT with nCTCP to MRI with MRCP张追阳，2011-4-24，无锡无锡市第二人民医院影像科壶腹部解剖前面观 后面观MPDMPBPDCBDDuP壶腹部解剖 a.胰胆管于十二指 肠壁内汇合构成 壶腹共同开口于 大乳头（60%） b.胰胆管于于大乳 头处汇合，无壶 腹结构（38%） c.胰胆管独立开口 （2%） d.偶尔胰胆管提前 汇合，有较长汇 合管开口于大乳 头Kim, et al. Radi

2、oGraphics,2002, 22:1335-1352十二指肠乳头解剖 大乳头呈息肉样突 起物，长510 mm，宽5 mm， 隐藏在横行（T） 、环行（*）十二 指肠皱襞内（ ） 75%位于十二指肠 降部；25%位于十 二指肠水平部壶腹周围癌 起源：距十二指肠大乳头2 cm区域内的癌。 划分：胰头癌/钩突癌（PHC）壶腹周围癌 远端胆管癌（DBDC ）（PAC） 非胰头癌 壶腹癌（AC）（NPHC） 十二指肠癌（DC）壶腹周围癌 特点和意义：临床表现和解剖部位相似，但治疗方法和 预后不同。据文献报道，术后5年生存期以胰 头癌最低，远端胆管癌居中，壶腹癌、十二指 肠癌最高。因此，即便有淋巴结转

3、移的壶腹癌 、十二指肠癌临床也主张积极手术治疗壶腹周围解剖结构细小、复杂，影像学时 发现肿瘤时常较小，故识别来源仍有困难，但 很重要壶腹周围癌胰十二指肠切除术后5年生存率文献报道PHC: 18%Crist, et al. Ann Surg, 1987, 206:358-365DBDC: 28%Tompkins, et al. Ann Surg, 1991, 194:447-457AC: 38%Crist, et al. Ann Surg, 1987, 206:358-365DC: 67%Delcore, et al. Am J Surg, 1993, 166:626-631壶腹周围癌生 存 百

4、 分 比年限年限Yeo, et al. Ann Surg, 1997,226:248-260壶腹周围癌大体形态学分型 胰头胰头/ /钩突癌分型钩突癌分型 远端胆管癌分型远端胆管癌分型 壶腹癌分型壶腹癌分型 十二指肠癌分型十二指肠癌分型 胰头/钩突癌 分型 远端胆管癌 分型 壶腹癌分型 十二指肠癌 分型Kim, et al. RadioGraphics,2002, 22:1335-1352主胰管干主胰管干 型，肿块型，肿块 同时侵及同时侵及 PDPD、 CBDCBD分支型，分支型， 肿块侵及肿块侵及 CBDCBD为主为主主胰管型主胰管型 ，肿块侵，肿块侵 及及PDPD为为 主主管壁增厚 梗阻型息

5、肉样型 胰头/钩突 癌分型 远端胆管癌 分型 壶腹癌分型 十二指肠癌 分型Kim, et al. RadioGraphics,2002, 22:1335-1352结节肿块型管周增厚型管周增厚伴 乳头膨出型 胰头/钩突癌 分型 远端胆管癌 分型 壶腹癌分型 十二指肠癌 分型Kim, et al. RadioGraphics,2002, 22:1335-1352息肉样型蕈伞型管状缩窄型 胰头/钩突癌 分型 远端胆管癌 分型 壶腹癌分型 十二指肠癌 分型Kim, et al. RadioGraphics,2002, 22:1335-1352影像学检查方法 超声、EUS MDCT、nCTCP（nega

6、tive-contrast CT cholangiopancreatography） MRI 、MRCP影像学检查方法 EUS MMMM影像学检查方法 EUS 优点：准确性高；活检 不足：有一定创伤；成功率受操作者影响 ；镇静剂影像学检查方法 MDCT、MRIMDCTnCTCPMRIMRCP平扫； 双期增强； MPR、CPR螺旋、一次屏气 、自动mA调节 、亚毫米重组（ 0.5-0.8 mm）、 16/64-MDCT Siemens/ Toshibathin-slab MinIP； 3D-MinIP后处理工作 站： （GE, ADV ） 15-25 min轴位T1WI、 T2WI；冠状 T2W

7、I；增强 T1WI1.5 Tesla Siemens/GE2D thin/thick- slab MIP； 3D-MIP SSFSE； FRFSE 后处理工作站 ： （GE, ADV ）壶腹周围癌MDCT、MRI诊断 征象 比较 鉴别壶腹周围癌征象CBDKim, et al. RadioGraphics, 2002, 22:1335-1352征象胰头癌远端胆管癌 壶腹癌十二指肠癌直接征 象1.肿块； 2.管壁增厚1.管壁增厚； 2.管腔内息肉样1.肿块； 2.管周壁增厚 3.管周壁增厚 伴 乳头膨出1.小息肉样肿块 2.蕈伞样肿块； 3.偏心肠壁增厚； 4.肠管缩窄 胰胆管 扩张1.双管、胆管

8、 /胰管扩张； 2.“四管征”； 3. “胰管侧支 扩张”1.胆管为主； 2.偶见双管扩张 3.“三管征”1.双管征 2.胆管1.双管征 2.双管不扩张末端胰 胆管形 态1.鸟嘴形； 2.顿挫形； 3.鼠尾形1.鸟嘴形； 2.顿挫形； 3.结节状充缺1.顿挫形 2.新月形1.鸟嘴形； 2.鼠尾形扩张胆 管距大 乳头14-42 mm16-30 mm2-9 mm 10 mm壶腹周围癌MDCT、MRI比较ERCPmajor papilla 胰头/钩突癌MDCT、MRI比较主胰管干型，主胰管干型， 肿块同时侵及肿块同时侵及 PDPD、 CBDCBD分支型，分支型， 肿块侵及肿块侵及 CBDCBD为主为

9、主主胰管型，主胰管型， 肿块侵及肿块侵及 PDPD为主为主胰头癌（主胰管型）MDCT、MRI比较M/71yMMMMMMMMMMMM胰头癌（主胰管型）MDCT、MRI比较M/72yMM胰头癌（主胰管型）MDCT、MRI比较M/70y胰头癌（主胰管型）MDCT、MRI比较F/58y胰头癌（主胰管型）MDCT、MRI比较M/70y胰头癌（主胰管型）MDCT、MRI比较M/70y胰头癌（分支型）MDCT、MRI比较M/68y胰头癌（主胰管型）MDCT、MRI比较M/73y胰腺钩突癌MDCT、MRI比较F/75y管壁增厚梗阻型 息肉样型 远端胆管癌分型MDCT、MRI比较远端胆管癌（管壁增厚梗阻型）MD

10、CT、MRI比较F/65y远端胆管癌（管壁增厚梗阻型）MDCT、MRI比较M/44y远端胆管癌（管壁增厚梗阻型）MDCT、MRI比较M/85yGBGBGBGB远端胆管癌（息肉样型）MDCT、MRI比较F/54y结节肿块型 管周增厚型 管周增厚伴乳头膨出型 壶腹癌MDCT、MRI比较壶腹癌（肿块型）MDCT、MRI比较F/80y壶腹癌（肿块型）MDCT、MRI比较M/64y壶腹癌（肿块型）MDCT、MRI比较M/64yF/42壶腹癌（肿块型）MDCT、MRI比较壶腹癌（管周增厚型）MDCT、MRI比较M/76y壶腹癌（管周增厚伴乳头膨出型）MDCT、MRI比较M/68yF/66y息肉样型 蕈伞型

11、 管状缩窄型 十二指肠癌MDCT、MRI比较十二指肠癌（息肉样型）MDCT、MRI比较M/70yM/54y十二指肠癌（蕈伞型）MDCT、MRI比较十二指肠癌（肠管缩窄型）MDCT、MRI比较F/42y壶腹周围癌鉴别girl or boy ?girl or boy ?PHC与NPHC的鉴别 以半径1 cm划圈， 过十二指肠大乳头 将胰胆管各分2段 b、d段“伴行管”； a、c段“分离管”。 PHC时“伴行管”常 未见或很短；而 NPHC常见“伴行管 ”。可能与PHC距 离大乳头相对较远 有关abcdGBDu2cmPHC与NPHC的鉴别 直接征象胰头/钩突部肿块 间接征象扩张胰胆管：双管（a 、c

12、段）扩张，b、d段 未见、很短（无伴行b 、d段），即a、c段相 交后分离或直接分离， 有时可见不扩张b、d段 （四管征） ；主胰管伴 分支扩张abcdGBDuPHC与NPHC的鉴别PHCPHCPHCPHCDBDCDBDCACACDCDCPHC与NPHC的鉴别PHCPHCPHCPHCDBDCDBDCACACDCDCMMMMNPHC的鉴别 远端胆管癌 （DBDC） ：1. 远端胆管 壁增厚多见 ， 梗阻端呈 鸟嘴形、顿 挫形、结节 状充缺；2. 胆管扩张 为主，胰管 正常；有时 见三管征或 四管征NPHC的鉴别 壶腹癌（ AC）： 1. 壶腹部结节 、肿块，梗 阻端呈顿挫 形、新月形2. 双管征

13、， 胰胆管扩张 或胆管扩张 ，胰管不扩 张NPHC的鉴别 十二指肠（DC ）：1.壶腹周围癌 中比例最低。 呈小息肉样肿 块、蕈伞样肿 块、偏心肠壁 增厚、肠管缩 窄。梗阻端形 态呈鸟嘴、鼠 尾、顿挫形2. 双管扩张或 双管不扩张PHC与NPHC的鉴别 直接征象很重要识别肿块来源、部位。HRCT、HRMR 开始探 索 间接征象鉴辅助扩张胰胆管、扩张胆管与不扩张胰管、扩张胰 管与不扩张胆管、不扩张胰胆管。胰胆管划分 有一定鉴别意义 扩张胰胆管与大乳头距离PHC、DBDC较AC、DC更长 PHC与NPHC或NPHC间有时鉴别困难，尤其 在nCTCP或MRCP上征象有交叉。PHC与NPHC的鉴别 H

14、RCT（VR）Pham, et al. AJR, 2009, 193:202-208NormalACACDCPHCPHC与NPHC的鉴别 HRMRSujita, et al. Radiology, 2004, 231: 767-777DBDCDCT2WI示肿瘤（箭头）侵犯胰腺T2WI示肿瘤（箭头）未侵犯壶腹区PHC与NPHC的鉴别 HRMRSujita, et al. Radiology, 2004, 231: 767-777ACMRCP、冠位 T2WI(SSFSE)(a,b)示CBD远 端突然中断征象，但无法区分 肿瘤来源。T1WI/T2WI- HRMR(c,d)示肿瘤(白箭头)侵 犯十二指

15、肠固有肌层(黑箭头) 和胰腺(黑箭)PHC与NPHC的鉴别 扩张CBD 末端与十 二指肠大 乳头内侧 壁距离不 同：PHC 、DBDC 较长， AC、DC 较短PHCPHCDBDCDBDCACACDCDCPHC与NPHC的鉴别 胰腺癌侵 犯十二指 肠与原发 十二指肠 癌的鉴别 ：肠管改 变相似， 均表现为 缩窄（“ 苹果芯征 ”）PHCPHCPHCPHCDCDCDCDCNPHC的鉴别 两者鉴别 有时很困 难，征象 类似： ERCP+活 检ACACACACDCDCDCDC小结 MDCT联合nCTCP或MRI 联合MRCP对 壶腹周围癌诊断具有相似效果 MRI无辐射 MR检查时间相对较长；nCTCP后处理 时间相对较长 MDCT 空间分辨率高，1次注射对比剂可 行2D-MPR/CPR及3D胰胆系成像，并可 同时显示肝胰实质等致谢程红岩教授！谢谢各位同仁！Since 1908